Postupy zdravotných poisťovní pri liekoch na výnimku preskúma Ústavný súd SR. Verejný ochranca práv JUDr. Róbert Dobrovodský, PhD., LL.M. stratil trpezlivosť po vyše dvoch rokoch upozorňovania na potrebu legislatívnej zmeny a v máji využil jeho najsilnejšiu kompetenciu. „Povedal som dosť, ústavný súd pozri sa na vybrané normy, ktoré vnášajú právnu neistotu pacientom,” uviedol.
Jeho najväčšia výčitka je, že legislatíva umožňuje zdravotným poisťovniam zaobchádať s ľuďmi nerovnako. „Lekári sa mi chodili sťažovať, že je to ako lotéria,“ podotkol na konferencii Vizionári. Pri rovnakej diagnóze to podľa neho niekomu vyjde a niekomu nie. „Takto sa v právnom štáte nedá fungovať,” vyhlásil.
Vysvetlil, že zdravotné poisťovne nepredávajú komerčný produkt. Sú to verejné zdravotné poisťovne a ľudia povinne platia zdravotné odvody, takže musia mať právnu istotu. Upozornil, že schválenie výnimkového lieku nemôže závisieť od obdobia v roku. Zároveň podotkol, že pri komerčnom poistení je ochrana klientov nastavená lepšie ako pri zdravotnom poistení.
Hovoril s premiérom
Ombudsman pozitívne zhodnotil, že aktéri zobrali problém vážne a chcú ho riešiť. O téme hovoril aj s premiérom, ktorému predstavil nemecký a český model, kde už daný problém riešili. „Viem, že je to nemožné, že slovenský pacient dostane tie isté lieky ako nemecký pacient, je to aj o sile ekonomiky, odvodoch, daniach. Ale chcem dosiahnuť právnu istotu,“ povedal JUDr. Dobrovodský na konferencii Vizionári.
Vysvetlil, že ani nemecký model neotvoril nožnice tak, že všetkým dá všetko. V Nemecku stanovili sedem prísnych kritérií, kto má nárok na výnimkový liek. „Tie pravidlá nemôžu byť na webových stránkach poisťovní, ktoré si ich denne môžu meniť,“ skritizoval.
Koľko schválili?
Schvaľovacia činnosť je jednou z významných oblastí pôsobenia zdravotných poisťovní. Poisťovne posudzujú žiadosti o lieky podliehajúce ich schváleniu aj o lieky na výnimku, tiež žiadosti o kúpeľnú starostlivosť či liečbu v zahraničí. Schvaľovanie liekov však predstavuje až 80 % posudzovanej hodnoty.
Lieky na výnimku zahŕňajú nekategorizované lieky, lieky bez úradne určenej ceny, neregistrované lieky, neregistrované indikácie pri registrovaných liekoch a lieky nespĺňajúce preskripčné alebo indikačné obmedzenia. Zákon č. 363/2011 Z. z. v súčasnosti nedefinuje pre zdravotné poisťovne žiadne zásadnejšie mantinely, v ktorých by sa mali v procese posudzovania žiadostí pohybovať.
V roku 2023 schvaľovali zdravotné poisťovne 21 103 žiadostí liekov na výnimku v hodnote takmer 166 miliónov eur, z toho 122,7 milióna eur VšZP, 34,6 milióna eur ZP Dôvera a 8,7 milióna eur ZP Union. Podiel ZP na schválených žiadostiach bez zohľadnenia chorobnosti ich kmeňa bol 74 % VšZP, 21 % ZP Dôvera a 5 % ZP Union.
Zo žiadostí schválili poisťovne približne 90 % (VšZP 91 %, ZP Dôvera 87 % a ZP Union 89 %). Vyplýva to zo správy Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Najčastejšie diagnózy
Medzi najčastejšími diagnózami spojenými so žiadosťami sú najmä
Tento článok je určený iba pre predplatiteľov.
Zostáva vám 36% na dočítanie.
Zostáva vám 36% na dočítanie.