Funguje terapeutické monitorovanie liečiv (TDM) aj v iných nemocniciach, alebo ste medzi prvými, ktorí to zaviedli?
Terapeutické monitorovanie hladín liečiv v súčasnosti zažíva renesanciu – do tohto procesu sa zapája čoraz viac nemocničných a klinických farmaceutov. Veľkou inšpiráciou pre mňa bolo pracovisko klinickej farmácie pod vedením PharmDr. Márie Göbőovej, PhD. vo Fakultnej nemocnici v Nitre, ako aj Laboratórium farmakológie a toxikológie AGELLAB pod vedením RNDr. Tomáša Guckého, PhD. v Novom Jičíne.
Služby TDM sme v Nemocnici AGEL Komárno zaviedli na jeseň 2022. V tom období bolo len málo pracovísk, ktoré sa aktívne venovali terapeutickému monitorovaniu liekov. Za uplynulé dva roky sa nám podarilo zaviesť presný postup podľa štandardov Spojenej akreditačnej komisie, získať praktické zručnosti a odborné skúsenosti, integrovať TDM ako bežnú súčasť kvalitnej zdravotnej starostlivosti. Pomocou TDM poskytujeme klinicko-farmaceutickú starostlivosť pre našich pacientov i pre pacientov z celého Slovenska.
Môžete stručne popísať, o čo vlastne ide?
Je to postup, pri ktorom sa merajú koncentrácie liekov v telesných tekutinách – najčastejšie v sére, zriedkavejšie v moči alebo v materskom mlieku. Tento prístup sa využíva najmä pri liekoch, pri ktorých je ťažké presne určiť optimálnu dávku, a ktoré majú tzv. úzku terapeutickú šírku. To znamená, že rozdiel medzi účinnou dávkou a dávkou, ktorá môže byť škodlivá alebo toxická, je veľmi malý.
Napríklad pri antibiotikách: Nízka dávka môže viesť k neúčinnosti liečby a podporuje vznik rezistencie pôvodcu infekcie voči danému lieku. Vysoká dávka môže mať toxické účinky, najmä na obličky. Vďaka TDM je možné nastaviť liečbu tak, aby bola pre správneho pacienta, v správnom čase, v správnej dávke, správnym spôsobom podania a v správnych časových intervaloch.
Aké to má ešte ďalšie výhody pre pacienta? Sú tam aj riziká?
Terapia monitorovaná hladinami liekov umožňuje personalizovanú liečbu, teda liečbu prispôsobenú konkrétnemu pacientovi, ktorá je pre neho jednoznačne prínosná. To je obzvlášť dôležité pri tzv. rizikových pacientoch, ako sú kriticky chorí, pacienti hospitalizovaní na JIS, pacienti podstupujúci dialýzu, osoby s poruchou funkcie obličiek alebo pečene, seniori nad 65 rokov, deti a novorodenci. Títo pacienti môžu na liečbu reagovať odlišne, často majú zmenený tzv. distribučný objem liečiva, a preto nie je možné určiť správnu dávku len výpočtom „na papieri“.
Monitorovanie hladín liekov nepredstavuje pre pacienta žiadne riziko a je preňho jednoznačne prospešné. Personalizovaná farmakoterapia zvyšuje účinnosť liečby a zároveň minimalizuje riziko nežiaducich účinkov. Personalizovaná farmakoterapia zohľadňuje, že každý človek je jedinečný a reaguje na lieky inak.
Pri akých druhoch ochorení (resp. pri akých liečivách) sa táto metóda používa?
Najčastejšie pri infekciách, neurologických a kardiovaskulárnych ochoreniach, po transplantáciách a podobne. Verím, že v budúcnosti bude tento prístup čoraz viac využívaný aj pri onkologických ochoreniach, kde by bolo možné analyzovať účinné hladiny liekov už krátko po začatí liečby. Vďaka tomu by bolo možné rýchlo a presne upraviť dávky liekov pre konkrétneho pacienta, bez potreby čakať na zmenu jeho klinického stavu. To by ešte viac prispelo k efektívnejšej, bezpečnejšej a individualizovanej liečbe.
Pokiaľ ide o lieky, tak TDM sa v súčasnosti najčastejšie využíva pri antibiotikách, ktoré pacienti dostávajú počas hospitalizácie. Okrem toho je možné monitorovať hladiny aj pri ďalších liečivách, ako sú napr. antiepileptiká. Monitorovanie týchto liečiv je založené najmä na imunochemických analytických metódach. V súčasnosti však prichádzajú do popredia aj modernejšie techniky, ako sú chromatografické metódy, ktoré umožňujú sledovať hladiny širšieho spektra liečiv s vyššou presnosťou vrátane nových molekúl – predovšetkým biologických liečiv.
Veľký potenciál týchto metód vidím najmä pri TDM cytostatík a biologickej liečby, kde by personalizovaný prístup mohol výrazne zlepšiť výsledky liečby a znížiť výskyt nežiaducich účinkov.
Čo všetko je potrebné na TDM z hľadiska technického vybavenia, personálneho zabezpečenia, financií?
Na začiatku je vždy človek – oddaný a zanietený, ktorý nastaví celý proces a následne ho aj koordinuje. Vo väčšine prípadov ide o farmaceuta. Ak to však myslíme vážne, je nevyhnutné vytvoriť multidisciplinárnu spoluprácu, do ktorej sú zapojení: lekár, sestra, laboratórny diagnostik, zdravotná laborantka a farmaceut alebo farmakológ.
Každý z nich má v tomto procese nenahraditeľnú úlohu. Ak lekár predpisuje liek s úzkou terapeutickou šírkou, musí zároveň indikovať vyšetrenie hladiny daného liečiva. Nasleduje kľúčová úloha sestry, ktorá odoberá vzorky – presne načas a správnym spôsobom. Vzorky sú potom analyzované v laboratóriu, kde za správnosť a kvalitu analytického procesu zodpovedá laboratórny diagnostik. Na základe výsledkov následne klinický alebo nemocničný farmaceut alebo klinický farmakológ interpretuje namerané hladiny, navrhuje optimálnu dávku, intervaly a dĺžku podávania konkrétneho lieku – všetko s ohľadom na individuálne potreby pacienta.
Problémom ostáva, že farmaceuti nemajú možnosť tieto činnosti vykazovať ako samostatné výkony. Momentálne interpretáciu hladín liečiv vykonávame bez oficiálneho vykazovania, a to aj mimo pracovného času – večer či cez víkendy – ak ide o akútneho pacienta. Veríme však, že v budúcnosti sa aj na Slovensku podarí presadiť, aby klinicko-farmaceutické výkony boli zaradené do katalógu výkonov, podobne ako je to už dnes v Českej republike
Ako pokračuje zavedenie TDM v rámci nemocničnej siete spoločnosti AGEL?
Naším cieľom je, aby sa v čo najkratšom čase TDM stalo bežnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti vo všetkých zdravotníckych zariadeniach spoločnosti AGEL. Napríklad v Nemocnici AGEL Levoča sa jedna z našich kolegýň už dnes venuje monitorovaniu hladín antiepileptík, ako sú karbamazepín a valproát sodný.
Ako prebiehajú konzultácie, ktoré poskytujete nemocniciam siete AGEL? Prípadne ponúkate tieto konzultácie aj iným nemocniciam?
Spolu so vzorkou, ktorá je doručená do laboratória, dostávame aj tzv. TDM žiadanku. Táto žiadanka obsahuje všetky nevyhnutné údaje potrebné na výpočet dávky lieku a interpretáciu výsledku terapeutického monitorovania. Z pacientskych údajov sú kľúčové: telesná hmotnosť, výška, vek, pohlavie, diagnóza a funkcia obličiek a pečene. Z údajov o liečbe potrebujeme: názov monitorovaného lieku, podanú dávku, čas a spôsob podania, dĺžku liečby a dávkovacie intervaly. V prípade dialyzovaných pacientov sú dôležité aj informácie o presnom čase a intervale dialýzy a o dialyzačnom prietoku.
Výstupom celého procesu je tzv. TDM protokol. Tento dokument, vytvorený na základe všetkých dostupných údajov, predpovedá účinnosť podanej dávky a obsahuje odporúčanie klinického farmaceuta týkajúce sa ďalšieho dávkovania liečiva. TDM protokol je súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta a slúži ako odborný podklad pre ďalšie rozhodovanie o liečbe.
Od leta 2024 poskytujeme TDM konzultácie aj pre ostatné zdravotnícke zariadenia spoločnosti AGEL, predovšetkým pre nemocnice AGEL Zvolen, Levice, Zlaté Moravce a Levoču. Na TDM antibiotík, najmä vankomycínu, sa na nás obracajú aj súkromné dialyzačné centrá.