Komunikujete, že financovanie nemocníc na Slovensku je nespravodlivé. Ako konkrétne a voči komu?
Zaznievajú rôzne mýty. Prvý je, že verejné nemocnice sú platené horšie ako súkromné. Ale keď sa pozrieme na dáta Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), tak vidíme, že je to naopak a súkromné nemocnice sú platené zhruba o 10 % horšie. Sme kontinuálne osočovaní a pritom sme znevýhodnení.
Druhý mýtus je, že súkromné zdravotné poisťovne platia nemocniciam menej ako by mali. Dáta ÚDZS ukazujú, že ZP Dôvera platí nemocniciam viac ako je minimum stanovené vyhláškou MZ SR.
Lekárski odborári pravidelne kritizujú finančné skupiny v zdravotníctve. Uznávate, že okrem platov zatlačili aj na zverejňovanie dát o financovaní nemocníc, čo potenciálne zvýši transparentnosť a spravodlivosť nastavenia?
Určite je dobré, aby sa tieto dáta zverejňovali a v tomto máme s odborármi zhodu. Úrad zverejňuje konsolidovanú správu a nie celý dátový súbor, ten sa žiada cez infožiadosť. Ideálne by bolo, aby kvartálne zverejňoval okrem správy aj kompletné dáta.
Úrad ale tiež upozorňuje, že nemocnice by sa mali porovnávať najmä v rámci ich úrovne, nie širšie.
Porovnávanie v rámci úrovne je kľúčové, no nemôžeme sa tváriť, že nemocnice rôznych úrovní sú od seba nezávislé. Aj v Česku sú koncové nemocnice platené lepšie ako regionálne, ale je tam stanovený rámec a limity, ktoré sa dodržiavajú. Napríklad nemocnica vo Svidníku nemusí mať na cent rovnakú cenu za rovnakú hospitalizáciu ako Univerzitná nemocnica Bratislava, ale asi nie je odôvodniteľné, aby bola polovičná.
Štátne nemocnice argumentujú, že zabezpečujú aj vzdelávanie a výskum či musia platiť viac zdravotníkov dostupných v prípade potreby.
Neatestovaných lekárov vzdelávame aj v našich nemocniciach. Sú to náklady navyše a otázka je, či majú byť hradené z verejného zdravotného poistenia alebo z kapitoly ministerstva školstva. Dôležité je kvantifikovať tú prácu navyše, ktorú odvádzajú univerzitné alebo fakultné nemocnice a stanoviť, že toto je suma, ktorú budú dostávať nad rámec verejného zdravotného poistenia.
Predvlani boli podľa úradu nemocnice Penty platené lepšie ako verejné v prvej úrovni, ale horšie v tretej úrovni, kde patrí Nemocnica Bory. Tá sa opakovane sťažovala na limity VšZP. Podľa štátnej poisťovne nová nemocnica prepálila marketing a precenila svoje kapacitné možnosti. Nie je to čiastočne pravda?
VšZP nastavila limity, ktoré Nemocnica Bory prekročila a v podstate poistencov nad rámec ošetrovala zadarmo. Preto vychádza v dátach ako jedna z najhoršie platených na jednu hospitalizáciu. Neprecenili sme naše schopnosti, ale VšZP podcenila počet jej poistencov, aký by sme dokázali ošetriť.
Čo sa týka prvej úrovne, tak došlo k úprave a tie nemocnice treba posudzovať na individuálnej báze. Napríklad v Trebišove odišiel atestovaný lekár z pediatrie a nemocnica bola nútená dočasne zatvoriť oddelenie, čiže sa znížili náklady, ale paušálna platba z poisťovní zostala rovnaká. Nemocnica to nerobila úmyselne a snažila sa nájsť lekárov. Následne od ďalšieho roka poisťovne zohľadnili zatvorenie oddelenia.
To sa deje aj v štátnych nemocniciach. Vplyv môže mať tiež rekonštrukcia v nemocnici, ktorá na istý čas zníži produkciu jednej jej časti. Dôležité je sledovať vývoj v čase, pretože keď cena za hospitalizáciu v konkrétnej nemocnici vyskočí iba jeden rok, tak nemusí ísť o dlhodobé systematické zvýhodňovanie či znevýhodňovanie.
Kedy by sa Nemocnica Bory mohla dostať do pozitívnych ekonomických čísiel?
Bolo by výborné, keby sa to podarilo už budúci rok.
Aké zmeny v nastavení financovania nemocníc presadzujete?
Najprv treba upustiť od fixnej paušálnej platby, keď nemocnica dostane rovnaký objem peňazí bez ohľadu na produkciu a hospitalizácie. Treba to viac preklopiť na výkonnostnú zložku, ktorej podiel by sa mal ideálne zvyšovať.
V tom máme tiež zhodu s lekárskymi odborármi, ktorí trvajú na tom, aby cez úhradový mechanizmus DRG išlo 15 % produkcie v roku 2025, 30 % v roku 2026 a 40 % v roku 2027. S tým súhlasíme, dokonca by sme mohli byť ambicióznejší a po vzore Česka mať za cieľ až 50 %.
Nemecká štúdia profesora Simona z Hannoverskej univerzity vyčíta DRG mechanizmu, že nemocnice sa sústredia na lukratívnych pacientov a ostatných nechcú, tiež že nie je známa kvalita poskytnutej starostlivosti a nemocnice čo najviac šetria na personále.
Neexistuje jeden najlepší spôsob financovania, ktorý by zabezpečil všetky priority zdravotnej politiky, ale ani paušál nezabezpečuje vyššiu kvalitu starostlivosti. Keď chceme zabezpečiť vyššiu kvalitu, tak si musíme definovať merateľné kvalitatívne ukazovatele, ktorých napĺňanie by poisťovne následne zohľadňovali pri platbách. To je nadstavba nad DRG.
Celosvetovo sa ukazuje, že pri paušále klesá dostupnosť zdravotnej starostlivosti, pretože tam nie je motivácia na výkon. Prvý krok je zvýšiť výkonnosť platbami za výkon a ďalší krok sú platby aj za kvalitu výkonu, pretože dôležité je pacienta nie iba liečiť, ale aj vyliečiť. Myslím si, že aj ZP Dôvera bude týmto smerom uvažovať.
Ako zabrániť tomu, aby si nemocnice hospitalizácie "umelo" navyšovali?
Dôležité je sledovať, o aký typ výkonu ide, pretože pôrod alebo odstránenie slepého čreva sa nedajú umelo navýšiť, ale niektoré výkony je potrebné regulovať. Zároveň by sa v každej nemocnici mali dodržiavať štandardné medicínske postupy, na čo by mal dohliadať ÚDZS.
Samozrejme, DRG zvyšuje riziko nadprodukcie a riziko, že bude pacient z nemocnice prepustený nedoliečený, pretože nemocnica nemá priamu motiváciu predlžovať hospitalizáciu. Čiže to treba prísne sledovať a regulovať, čo je úloha štátu v zdravotníctve a treba ideálne nastaviť finančnú motiváciu tak, aby boli záujmy zdravotnej politiky štátu a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti rovnaké.
Napríklad poisťovne by vedeli zohľadňovať, že ak dôjde k reoperácii pri danom zákroku, tak budú krátiť platbu danej nemocnici. Tá sa potom bude snažiť nielen liečiť, ale aj vyliečiť pacienta, pretože inak sa pacient vráti.
V rámci motivácie na úrovni jednotlivých lekárov a zdravotníkov ste za väčšiu motivačnú zložku v mzdách? Využívate ju viac ako štátni poskytovatelia?
Motivačná zložka je u nás zavedená a zaručene je vyššia ako v štátnych nemocniciach. Problém je, že keď sa porovnáme napríklad s Českom aj vo výkonnosti ekonomiky, tak žiaľ, Slovensko už nemá veľmi priestor na ďalšie zvyšovanie platov lekárov, takže potom sa aj ťažko zavádza nová príplatková sadzba.
Ideálne riešenie by bolo v podstate zobrať časť z garantovanej mzdy lekárov a prerozdeliť ju medzi všetkých podľa výkonu. A to je politicky a exekučne veľmi náročné, voči tomuto by bol odpor, pretože asi každý zamestnanec preferuje garantovanú mzdu bez ohľadu na výkon.
Žiaľ, myslím si, že v posledných rokoch došlo k skokovému nárastu miezd lekárov bez toho, aby bola poskytnutá akákoľvek protihodnota navyše pre pacienta.
Niektoré nemocnice u nás zverejňujú podrobnejšie dáta o štruktúre zamestnancov, niektoré vôbec. V Nemecku to majú myslím povinné. Ministerstvo avizovalo personálny audit. Do akej miery sú dnes dostupné tieto dáta?
Máme veľmi dobré dáta o produkcii nemocníc, o hospitalizáciách, lebo okrem nemocníc ich poskytujú na kontrolu aj poisťovne. Aj dáta o finančných ukazovateľoch sú relatívne presné, lebo aj príspevkové organizácie majú povinnosť zverejňovať účtovnú uzávierku ročne. Ale nemáme práve dáta o zamestnancoch, ktoré by sa štandardne uverejňovali vo výročných správach.
Preto považujem za prelomovú analýzu Útvaru hodnoty za peniaze (ÚHP), ktorý mal prístup k týmto dátam zo Sociálnej poisťovne. Ak by boli dáta verejné, tak by sa dalo pravidelne kontrolovať či je alebo nie je prezamestnanosť. Analýza ÚHP ukazuje, že je obrovský priestor na zvýšenie nákladovej efektivity nemocníc, pričom najväčšia položka je práve produktivita práce.
Trinásť štátnych nemocníc MZ SR generuje zhruba 14,6 hospitalizácií na jedného zamestnanca ročne po zohľadnení náročnosti, no tri najlepšie z nich generujú 17 hospitalizácií na jedného zamestnanca. Keby bolo tých ďalších desať rovnako efektívnych, tak iba v roku 2023 by ošetrili o 66 000 pacientov viac a „čakačky“ by sa v podstate vymazali alebo by ušetrili 233 miliónov eur ročne. Len dodám, že namiesto toho dosiahli rovnaké nemocnice minulý rok prevádzkovú stratu v hodnote 209 miliónov eur.
Treba zakázať vedľajšie úväzky a ide v tomto Penta príkladom?
V prvom kroku treba monitorovať úväzky a produktivitu práce na pracovisku. Mnohé nemocnice stále nemajú elektronický dochádzkový systém. Keď sa preukáže problém alebo konflikt záujmov, tak riaditeľ by mal mať možnosť obmedziť alebo zakázať daný úväzok.
Naráža to na odpor lekárov a ani nám sa to nepodarilo v plnej miere obmedziť. Ale o dvojitých úväzkoch minimálne vieme a presne vieme, kedy lekár je alebo nie je k dispozícii.
Lekárski odborári si vybojovali aj možnosť kratšieho pracovného času, ako ste na to reagovali?
Požiadavka odborárov bola skrátiť pracovný čas na 37,5 hodiny, pričom do finálneho znenia memoranda sa dostala formulácia, že je to pre nemocnice možnosť, nie povinnosť. Zrejme tam bola zákulisná dohoda, že všetky štátne nemocnice túto možnosť využijú. Mnohé štátne nemocnice pritom už majú kolektívne zmluvy, ktoré znižovali pracovný čas, takže niekde došlo k skráteniu dokonca na 35 hodín týždenne.
V našich nemocniciach je naďalej 40-hodinový pracovný úväzok. Zhoršuje to našu konkurencieschopnosť lákať nových zamestnancov aj našu pozíciu pre udržanie existujúcich zamestnancov. Od našich zamestnancov a zdravotníkov očakávame produktivitu, ale ako protihodnotu za ich výkon im dokážeme zabezpečiť lepšie pracovné podmienky po všetkých stránkach.
Aké máte plány čo sa týka ďalšej expanzie v sieti nemocníc alebo aktuálneho výberového konania na záchranky?
Na Slovensku aktuálne veľmi nevidíme priestor. Navyše, prístup regulátora a štátu považujeme za nie úplne prívetivý pre podnikanie. Investície a kapitál na expanziu radšej smerujeme do zahraničia. Čo sa týka záchraniek, tak sa tým momentálne vážne zaoberáme a zvažujeme možnosti úspešného zapojenia sa do tendra.
Exminister Zajac nedávno uviedol, že Dánsko má o polovicu menej nemocníc ako my. Rátate s tým, že sa ich počet zníži?
O tom je optimalizácia siete nemocníc, ktorá je politicky veľmi náročná, pretože každý obyvateľ chce mať nemocnicu vo svojom okrese. To z pohľadu efektívnosti a hospodárnosti nie je možné. Bude dochádzať k reprofilizácii nemocníc. Očakávame, že do piatich rokov zanikne niekoľko pôrodníc a vo väčších nemocniciach sa budú koncentrovať aj niektoré chirurgické odbornosti a iné špecializácie.
Keď sa výkony robia na dennej báze, tak to zvyšuje bezpečnosť pacientov. Preto je dôležitá aj reforma záchraniek a dopravnej zdravotnej služby, aby bola zabezpečená dostupnosť a mobilita pacientov. Rovnako je potrebné, aby sa súbežne posilnili nemocnice s nadregionálnou funkciou. Slovensko asi nepotrebuje 80 akútnych nemocníc, ale to neznamená, že sa zaobíde bez dobre fungujúcej regionálnej nemocničnej infraštruktúry.
V našej sieti sa budeme naďalej snažiť v nemocniciach prvej úrovne poskytovať doplnkové medicínske programy. Ak by pacienti a personál odišli do nadregionálnych centier, tak sa tie nemocnice prispôsobia novým potrebám. V tom zároveň vidíme príležitosť sa zamerať na zdravotnú starostlivosť o dlhodobo chorých či sociálnu starostlivosť. Hovoríme o oblastiach, v ktorých Slovensko roky priepastne zaostáva za priemerom Európy.