Rozhodovanie zdravotných poisťovní (ZP) o úhrade liekov na výnimku je jednou z oblastí, ktorým sa bude v tomto roku bližšie venovať verejný ochranca práv (VOP). Podnety na preskúmanie evidovala už Mária Patakyová, ktorá bola vo funkcii do roku 2022. Zistené boli opakované prípady pochybenia. Problémom je najmä nedostatočne odôvodnenie neschválenia úhrady. Viac priblížil ombudsman Róbert Dobrovodský.
Pochybenia pri schvaľovaní úhrady liekov na výnimku ste zaznamenali na základe podnetov od poistencov. Koľko ich bolo?
Podnety smerujúce proti zdravotným poisťovniam týkajúce sa schvaľovania úhrad zaznamenala už moja predchodkyňa vo funkcii profesorka Patakyová. Podnety sa netýkali iba úhrady liekov na náklady verejného zdravotného poistenia v osobitnom prípade, ale aj iných prípadov, napríklad úhrady spoluúčasti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa, úhrady zdravotníckej pomôcky či kúpeľnej starostlivosti.
Hlavný problém v týchto prípadoch spočíval v tom, že zdravotné poisťovne nevnímali svoj postup ako rozhodovanie o právach svojich poistencov. Ich odpovede určené poistencom neboli riadne odôvodnené, prípadne nevychádzali zo spoľahlivo zisteného stavu veci, čím podľa názoru verejnej ochrankyne práv neboli v súlade so základným právom na súdnu a inú právnu ochranu podľa čl. 46 ods. 1 ústavy.
Kancelária verejného ochrancu práv eviduje približne deväť podnetov, ktoré sa týkajú individuálnych prípadov pacientov, ktorým nebola schválená úhrada lieku na výnimku. Z tohto počtu dva podnety ešte nie sú vyhodnotené. V štyroch prípadoch bolo skonštatované porušenie základného práva na inú právnu ochranu. Okrem toho evidujeme aj tri podnety, ktoré poukazujú na všeobecnejšie systémové problémy v procese schvaľovania úhrad liekov na výnimku, ktoré sú v štádiu ich preskúmavania.
Téme úhrad liekov na výnimku ste sa rozhodli venovať o niečo komplexnejšie. Čo vás k tomu viedlo?
Impulzom bol predovšetkým podnet, ktorý sa netýka konkrétnej osoby, ale smeruje k preskúmaniu postupu zdravotných poisťovní pri tvorbe kritérií, na základe ktorých zdravotné poisťovne schvaľujú úhradu lieku na výnimku. Tento podnet podala právnická osoba, ktorej postavenie ako odbornej, klinicko-výskumnej, akademickej a vzdelávacej platformy signalizovalo širší komplex problému, pre ktorý aktuálna právna úprava môže vytvárať, hoci nezamýšľane, podmienky.
Obrátili sa na mňa aj zástupcovia občianskeho združenia, ktoré združuje deti a rodičov raritného ochorenia achondroplázie. V ich prípade je rozhodovanie zdravotných poisťovní o schválení či neschválení úhrady lieku o to citeľnejšie, že liek, o ktorého úhradu žiadajú, nemá
Tento článok je určený iba pre predplatiteľov.
Zostáva vám 56% na dočítanie.
Zostáva vám 56% na dočítanie.