V dôsledku nečinnosti ministerstva zdravotníctva vo veci takzvanej revízie úhrad pravdepodobne boli na nákupy liekov zbytočne vynaložené verejné prostriedky vo výške viac ako sto miliónov eur.
Na nevyhovujúci, účelovo selektívny, resp. v niektorých prípadoch až potenciálne nezákonný postup ministerstva už od roku 2018 upozorňuje zdravotná poisťovňa Dôvera.
Najnovšie jej dali za pravdu aj rozhodnutia súdu, ktorý zrušil ministerstvom pôvodne vydané kategorizačné rozhodnutia. Za obdobie rokov 2018 až 2022 poisťovňa Dôvera vyčíslila škodu, resp. objem zbytočne zvýšených platieb za lieky pre jej poistencov na 34 miliónov eur.
Po prepočte na všetky tri zdravotné poisťovne môže ísť o sumu až 113 miliónov eur, ktorú mohli poisťovne radšej investovať do nákupu inovatívnych technológií, najnovších liekov alebo do zvýšenia platov zdravotných sestier.
O čo konkrétne ide?
Zákon ministerstvu zdravotníctva ukladá povinnosť pravidelne, každý štvrťrok, prehodnotiť úhrady zdravotných poisťovní za lieky zaradené v kategorizačnom zozname.
Účelom tejto revízie úhrad je zabezpečiť, aby úhrady poisťovní a doplatky pacientov za lieky boli priebežne aktualizované v súlade s vývojom cien liekov.
Ceny liekov totiž štandardne navrhujú ich výrobcovia, teda farmaceutické spoločnosti. Ministerstvo vo väčšine prípadov ceny navrhnuté farmafirmami akceptuje a na ich základe rozhodne o výške úhrady, resp. doplatku pacienta.
Podobne ako v prípade iných tovarov a služieb aj v prípade liekov je ich cena, resp. doplatok pacienta jedným z hlavných atribútov konkurenčnej súťaže. Inak povedané, nižší doplatok je úplne legitímny nástroj, ktorým môže jedna farmafirma prebrať klienta (v tomto prípade pacienta) konkurenčnej farmafirme.
Nielenže ide o súťaž legitímnu, ale dokonca žiaducu a pre finančnú udržateľnosť zdravotného systému priam nevyhnutnú. Bez prirodzeného konkurenčného prostredia totiž neexistuje dôvod, aby dodávatelia liekov svoje ceny znižovali.
A práve tu sa dostávame k podstate problému. Kategorizácia liekov je síce cenovou súťažou dodávateľov (teda výrobcov liekov), no výslednú cenu pre pacienta – teda doplatok – v konečnom dôsledku určuje ministerstvo rozhodnutím o výške úhrady poisťovne.
Predstavme si modelovú situáciu, v ktorej o pacienta súťažia dve konkurenčné farmafirmy s dvoma rovnocennými liekmi.
Cena za balenie - príklad
Firma A ponúkne svoj liek za cenu 7 eur/balenie. Firma B ponúkne rovnocenný liek za cenu 5 eur/balenie.
Za štandardných okolností by ministerstvo malo rozhodnúť tak, že úhrada za tieto lieky bude vo výške najviac 5 eur/balenie. To by v praxi znamenalo, že pacient má k dispozícii liek B bez doplatku a rovnako sa môže rozhodnúť pre liek A, za ktorý si doplatí dve eurá.
Týmto je zabezpečený princíp spravodlivej platby za rovnocenné lieky. Ak si dvaja pacienti vyberú rôzne drahé, avšak účinkom ekvivalentné lieky, poisťovňa prispeje obom z nich rovnakú sumu.
Súčasne farmafirma A má možnosť kedykoľvek ministerstvu predložiť návrh na zníženie svojej ceny svojho lieku, čo sa prejaví v znížení doplatku pacienta za tento liek.
Čo sa však stane, ak pri opísanom modelovom príklade ministerstvo rozhodne o úhrade vo výške 7 eur/balenie, resp. úradníckou nečinnosťou nikdy nerozhodne o znížení úhrady na 5 eur/balenie?
Obidva lieky budú pre pacienta bez doplatku, čo vyzerá ako zdanlivo propacientske opatrenie. Ide však o falošnú štedrosť. V skutočnosti totiž poisťovňa platí za dva rovnocenné lieky dve rôzne sumy (7 eur za liek A a 5 eur za liek B).
Zmarenie efektívnej konkurenčnej súťaže
Je dodávateľ lieku (farmafirma) A v takejto situácii motivovaný znížiť jeho cenu? Nie je, pretože by znížil svoj zisk, ale doplatok pre pacienta by sa nijako nezmenil. Je dodávateľ lieku B motivovaný jeho cenu zvýšiť?
Prečo nie, ak vidí, že jeho konkurentovi ministerstvo priznalo plnú úhradu poisťovne, hoci ponúka rovnocenný, no drahší liek?
Ak by ste boli dodávateľom C a rozhodovali by ste sa, s akou cenou umiestnite na trh váš liek rovnocenný s liekom A aj liekom B, rozhodli by ste sa v tejto situácii pre cenu 4 eurá, 5 eur alebo 7 eur, keď viete, že poisťovňa, ktorej to prikázalo ministerstvo zdravotníctva, zaplatí za krabičku až 7 eur?
Už rozumiete, ako dokáže ministerstvo obyčajnou nečinnosťou, nekonaním, zmariť efektívnu konkurenčnú súťaž medzi dodávateľmi rovnocenných liekov, resp. držať ceny liekov na zbytočne vysokých úrovniach?
Čo je to revízia úhrad?
Čo je teda účelom pravidelnej revízie úhrad? V prvom rade zabezpečiť, aby boli úhrady poisťovní a doplatky pacientov za lieky nastavené „tak akurát“ a aby ich výška priebežne reflektovala zmeny v cenách liekov – a to bez ohľadu na to, či sa ceny liekov v čase zvýšia alebo znížia.
Pokiaľ sa revízia úhrad vykonáva správne a na trhu pôsobí viacero dodávateľov liekov, je dlhodobou praxou potvrdené, že ceny liekov v drvivej väčšine prípadov skôr klesajú než rastú.
Mimochodom, na to, aby medzi liekmi mohla existovať cenová súťaž, musia existovať takzvané generické lieky, ktoré prichádzajú na trh v okamihu, keď sa originálnemu lieku skončí patentová ochrana.
Bez prítomnosti a konkurenčného tlaku generických liekov by totiž výrobcovia originálnych liekov nikdy nemali žiaden dôvod na zníženie ich cien.
Je teda v bytostnom záujme každého zdravotníckeho systému, aby generickým liekom nekládol polená pod nohy, ale, naopak, snažil sa motivovať ich pre vstup na trh a následne podporil znižovanie cien liekov prostredníctvom transparentnej cenovej súťaže viacerých dodávateľov.
Takto ušetrené peniaze môže totiž zdravotníctvo použiť na nákup iných liečebných alternatív, napríklad aj najnovších originálnych liekov, ktoré sú ešte stále chránené patentom, a teda nie sú pod tlakom cenovej konkurencie.
Lenže ako sme si už vysvetlili – nevykonávanie revízie úhrad, poprípade selektívna revízia úhrad iba pre (neznámym kľúčom) vybrané skupiny liekov je v priamom rozpore s princípom podpory transparentnej cenovej súťaže.
Pre koho?
Pre koho je teda súčasný model (ne)revízie úhrad výhodný? Pre pacientov, pretože majú zdanlivo viac liekov bez doplatku? Je naozaj výhodné, ak dvom rôznym ľuďom preplatíme z verejných peňazí predražené lieky, pričom dokonca jednému z nich možno na rovnocenný liek prispejeme vyššou úhradou než tomu druhému?
Je naozaj výhodné, ak ani jeden z tejto dvojice pacientov nakoniec nebude spokojný pri návšteve nemocnice, pretože peniaze sa namiesto vybavenia nemocnice minuli neúčelne na nákup liekov, ktorým ministerstvo nezrevidovalo úhrady?
Alebo sú v skutočnosti vyššie úhrady za lieky oveľa výhodnejšie pre ich výrobcov než pre samotných pacientov?
Je naivné myslieť si, že dokážeme uhradiť všetky lieky, ktoré dnes na svete existujú. Takýto prístup nemajú ani krajiny s najvyšším HDP na svete – ani nemôžu.
Pretože princíp je rovnaký ako domáci rozpočet – minúť môžeme len toľko, koľko zarobíme.
Keďže tento finančný balík je limitovaný, našou povinnosťou by malo byť dohliadať na štát, ako a či si svoju povinnosť – napríklad v oblasti liekovej politiky plní, a to tak, ako mu to zákon ukladá.
A v prípade takýchto porušení alebo neplnení si zákonných povinností by malo byť našou povinnosťou na takúto činnosť poukazovať.
Mgr. Michaela Cesnaková, MPH
V rokoch 2010 – 2012 generálna riaditeľka sekcie farmácie a liekovej politiky MZ SR. Predtým pôsobila aj v zdravotnej poisťovni Dôvera, v súčasnosti pôsobí ako odborný konzultant v oblasti liekovej politiky.
Mgr. Matúš Tekeľ
V rokoch 2010 – 2012 riaditeľ odboru kategorizácie, cenotvorby a liekovej politiky MZ SR. Predtým pôsobil aj v zdravotnej poisťovni Dôvera, v súčasnosti pracuje pre lekárne Dr. Max.