Dnešné „inteligentné „ softwarové systémy dávkovania inzulínu na základe senzorom odmeranej hodnoty glukózy dokážu automaticky korigovať – „skresávať hyperglykémie“ a viesť k významnému zlepšeniu kompenzácie diabetu.
Aké sú príčiny hyperglykémie?
Hyperglykémie je definovaná hodnotou glykémie ≤10,0 mmol/l.
1.Najčastejšou príčinou hyperglykémie je konzumácia sacharidov, ktoré nie sú kryté dostatočnou dávkou inzulínu.
2. Dôvodom hyperglykémie môžu byť aj rýchlo účinkujúce sacharidy, po ktorých stúpa glykémia tak rýchlo, že ju nastupujúci účinok inzulínu nestihne zastaviť.
3.Veľmi častou príčinou postprandiálnej hyperglykémie je nesprávne časovanie podávania inzulínu pred jedlom, s nedostatočným časovým odstupom pred konzumáciou jedla. Klasické preprandiálne inzulíny (bolusové) je potrebné podávať 15-20 min. pred jedlom, kým rýchlejšie účinkujúce inzulínové analógy 0-15 min pred jedlom. Napriek tomu, že sa v literatúre udáva, že sa môžu podávať tesne pred jedlom, v praxi to často nepostačuje a aj tieto inzulíny “ s rýchlejším„ nástupom účinku - tzv. inzulínové analógy je potrebné časovo predsunúť pred jedlo aj 15 min. Je to tak predovšetkým v prípade raňajok, kde na ten istý rohlík u toho istého človeka je potrebné podať väčšie množstvo inzulínu, ako na obed alebo popoludní (obr. č. 1.).
4. Príčinou hyperglykémie po jedle môže byť aj zabudnutie podania inzulínu pred jedlom.
5. Dôvodom hyperglykémií, ktoré sa ťažko bez využitia technológií CGM odstraňujú sú hyperglykémie z nevedomosti zapríčinené opakovanými diétnymi chybami. Napr. keď pacient konzumuje nevhodné množstvo ovocia, diabetické keksy, šťavu z uhoriek, zo šalátu, ktorá je sladená cukrom, paradajkovú polievku v reštaurácií, dochutené vody a minerálky, pivo a iné.
6. Veľmi častou príčinou hyperlykémie je nadliečená hypoglykémia alebo strach z hypoglykémie. Predávkovanie korekčných sacharidov pri liečbe hypoglykémie býva jednou z najčastejších príčin nedosahovania kompenzácie diabetu (obr. č.2.).
6. Hyperglykémia môže vznikať pri akomkoľvek strese v organizme: ochorenie, horúčka, stress, úraz, operácia, infarct srdca, cievna mozgová príhoda.
7. Príčinou hyperglykémií môžu byť aj niektoré lieky, často napr. kortikoidy, ale aj iné.
Ako hodnotíme vzor výskytu hyperglykémií po jedlách?
Pri využívaní CGM sa dívame na glykemické krivky z jednotlivých dní a sledujeme, či dochádza k vzostupu glykémie po raňajkách, obede, večeri alebo medzi jedlách.
Máme aj takzvaný modálny deň, kde sa prekrývajú všetky dni merania, alebo samostatné grafy pre raňajky, obed a večeru, kde sú zobrazené krivky po konzumácii daného jedla v jednom grafe zo všetkých odmeraných dní. Podľa týchto kriviek vieme posúdiť, či napr. po raňajkách pravidelne stúpa glykémia a na aké hodnoty a akú má dynamiku vzostupu. Podľa toho vieme upraviť dávku, časovanie a prípadne aj typ inzulínu naraz z údajov z viacerých dní.
Ak sú hyperglykémie pravidelne napr. opakovane po raňajkách, je potrebné upraviť na klasických inzulínových pumpách dávku inzulínu, inzulínovo sacharidový pomer a citlivosť na inzulín. Ak sa hyperglykémie vyskytujú nepravidelne napr. raz po raňajkách sú, inokedy nie, najpravdepodobnejšou príčinou je nesprávne počítanie sacharidov a dávkovania inzulínu.
Ako vieme znížiť výskyt hyperglykémií?
- Prvým krokom je naučiť sa počítať sacharidy a správne dávkovať preprandiálny bolusový inzulín pred jedlom.
- Používanie inzulínových analógov druhej generácie (súčasne dostupných inzulínových analógov s najrýchlejším nástupom účinku: URLi, a rýchly aspartát).
- Dodržiavať správny časový odstup podávania bolusového inzulínu pred jedlom podľa druhu použitého inzulínu.
- Častejšie korekcie hyperglykémií dopichovaním korekčnej dávky inzulínu
- Využívať rozložené a kombinované bolusy na niektoré typy jedál.
Rozložený bolus znamená, že inzulín sa dávkuje po častiach po určitú vopred nastavenú dobu, pre tento typ bolusu používajú pacienti niekedy označenie „party bolus“, ktorý je teda vhodný pri rautoch, recepciách, degustáciách, ale aj pri diabetickej gastroparéze. Kombinovaný bolus znamená, že zvolená časť úhrnnej dávky inzulínu sa podá ihneď a zvyšok počas predvoleného intervalu. Pre tento bolus, ktorý vlastne zodpovedá fyziologickej sekrécii inzulínu, sa vžilo aj označenie „pizza bolus“. Tento typ bolusu je vhodný pre jedlá s vysokým obsahom sacharidov a tukov, pre potraviny s nízkym glykemickým indexom, či väčšie porcie jedla.
- V prípade konzumácie väčšieho množstva tukov a bielkovín zarátavať pri výpočte inzulínu na dané jedlo aj tzv. proteínové- tukové jednotky, kde 100 kilokalórií z bielkovín a tukov zodpovedá jednej sacharidovej jednotke.
- Využívať bolusového poradcu či kalkulátora, ktorý po zadaní množstva konzumovaných sacharidov odporučí pacientovi prandiálnu dávku inzulínu po zohľadnení aktuálnej glykémie, zostatkového aktívneho inzulínu (z predchádzajúceho bolusu). Na jeho použitie je potrebné nastaviť sacharidový index, citlivosť inzulínu, cieľovú glykémiu. Pokiaľ je bolusový poradca nastavený správne, spočíta adekvátnu dávku bolusového inzulínu. Pravidelné využívanie kalkulátora bolusu prináša lepšie výsledky liečby a stabilnejšie glykémie, preto je žiadúce aby túto pomôcku začali pacienti využívať hneď pri nastavení na liečbu inzulínovou pumpou.
- Využívať kontinuálne monitorovanie glykémie a alarmy.
- Využívať automatické korekcie glykémií v novších inzulínových pumpách, ktorých algoritmus dávkuje inzulín podľa odmeraných hodnôt glukózy senzorom.
Čo nám umožňujú hybridné uzavreté okruhy prepojením inzulínovej pumpy a CGM?
Technologicky novšie inzulínové pumpy s čiastočne uzavretým okruhom, nazývané hybridné pumpy umožňujú za splnení určitých podmienok podávať inzulín podľa CGM odmeraných hodnôt glukózy. Tieto inzulínové pumpy sa v skratke označujú ako HCL (z angl. hybrid close loop). V súčasnosti existujú dva systémy pre automatické dávkovanie inzulínu na základe odmeraných hodnôt glukózy senzorom. Inzulínovo-sacharidový pomer sa v obidvoch systémoch nastavuje manuálne.
Ako nám pomáhajú automatické korekcie v hybridných inzulínových pumpách?
1. Systém SmartGuard inzulínovej pumpy MiniMed 780G software vypočítavá koľko bazálneho inzulínu treba podať aby sa dosahovala glykémia v rozpätí 3,9-10 mmol/l. Cieľová glykémia je nastavená na 5,5 a dá sa nastaviť na 6,1 alebo 6,7 mmol/l. Pacient nemení dávkovanie bazálneho inzulínu, pretože je automatické. Bazálny inzulín sa dávkuje každých 5 minút. Ak bola dosiahnutá maximálna bazálna dávka a hodnota glykémie je vyššia ako 6,7 mmol/l, pumpa začne podávať tzv. automatický korekčný bolus, ktorý môže podávať každých 5 minút. obr. č.3 A, B. Tento systém si nastavuje citlivosť na inzulín automaticky.
2. V systéme Tandem Control IQ inzulínovej pumpy t slim X2 je potrebné citlivosť na inzulín nastaviť. Inzulínová pumpa Tandem Control IQ Pri hodnote glykémie >8,9 mmol/l zvýší bazálnu dávku inzulínu a až pri pri glykémii >10 mmol/l podáva automatický korekčný bolus maximálne jedenkrát za hodinu.
Automatické korekčné bolusy nepokrývajú bolusy inzulínu, ktoré je potrebné podávať pred jednotlivými jedlami obr. č.3A. Tieto automatické bolusy ale výrazne znižujú glykemické výkyvy, “obrusujú“ hyperglykémie a vyrovnávajú glykemickú krivku automatickým algoritmom. Aby boli automatické korekcie efektívne, pacient by mal byť v automatickom režime dávkovania na senzore s pumpou minimálne 85% času.
obr. č.1. Znázorňuje priebeh glykemickej krivky u pacienta s DM druhého typu, ktorý mal najvyššiu glykémiu po tom istom rohlíku s paštétou ráno- 12,5 mmol/l, kým rovnaké jedlom na desiatu, obed a večeru urobili iba polovičný vzostup glykémie. Tento obrázok ukazuje, že na raňajky je často potrebná vyššia dávka inzulínu na to isté jedlo ako napríklad popoludní.
obr. č.2.
Obed: hypoglykémia nadliečená nadmerným množstvom sacharidov: mlieko + 2 krajce chleba- chlebový kopec (hyperkorekcia bolusmi- 2x hypoglykémia), DM1. Inzulínová pumpa vypla podávanie inzulínu (modrý výsek) čím znížila závažnosť hypoglykémie. Pacientka nadliečila hypoglykémiu, čím došlo k hyperglykémii
obr. č.3. A,B, C Automatické dávkovanie bazálneho inzulínu vydávané inzulínovou pumpou znázornené ružovými čiarkami. Fialové zvislé čiary s dávkou inzulínu v krúžku pod nimi sú dávky bolusov podávané pacientom ku jedlám. Oranžovou farbou sú zvýraznené konzumované sacharidy. Fialové male štvorčeky predstavujú automatické korekčné bolusy.
V obrázku 4A. je zobrazený priebeh glykemickej krivky počas jedného dňa, Pacientka strávila 76% času dňa v cieľovom pásme medzi 3,9 a 10 mmol/l, tak nazývaný čas v cieľovom pásme (angl.Time in range). Pred raňajkami bol podaný bolus 3,3 IU a pred obedom 7,5 IU a dopichnutých 1,5;1,8;3,5 IU inzulínu. Tieto dávky nestačili na vykrytie konzumovaných sacharidov. Preto systém Smart Guard korigoval automatickými bolusmi inzulínu glykémie (fialové štvorčeky pod zvýšeným glykemickým kopcom po raňajkách aj po obede). Obrázok dokumentuje, že bolusy k jedlám musia byť správne zvolené, lebo automatické korekčné bolusy sú na vykrytie väčších jedál nedostatočné. U pacientky sme upravovali sacharidovo-inzulínový pomer. (zdroj: Doničová 2021)
Na obrázku 3B je záznam u tej istej pacientky 4 dní po sebe s opakovanými hyperglykémiami (krivka nad zeleným pásom).
Na obrázku 3C je záznam po úprave IS pomeru, kde nevyžadovala automatické bolusy a glykemická krivka je v zelenom pásme.
Záver:
Inzulínové pumpy prinášajú významnú zmenu. Dokážu nielen predchádzať hypoglykémiám, znižovať ich výskyt a závažnosť, ale dokážu automatickými korekčnými mechanizmami znižovať aj hyperglykémie. Tieto nové technológie úplne menia možnosti a kvalitu života pacientov s diabetom, umožňujú dosahovať ciele liečby diabetu a kompenzáciu, ktorá nebola doterajšími technológiami v diabetológii dosiahnuteľná. Pacienti s novými technológiami majú šancu na nový život s diabetom a lepšiu budúcnosť.
Adresa autora:
Doc. MUDr Doničová Viera PhD., MBA
Interná a diabetologická ambulancia
Poliklinika Juh
Rastislavova 45
04001 Košice
e-mail: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.