Hypoglykémia a strach z hypoglykémie negatívne ovplyvňujú kvalitu života u pacientov s DM. Nočná hypoglykémia môže mať dopad na vnímanie pohody počas nasledujúceho dňa, pretože ovplyvňuje kvalitu a kvantitu spánku. Pacienti s rekurentnou- opakujúcou sa hypoglykémiou mávajú aj chronické poruchy nálady zahŕňajúce depresiu a anxietu. Strach, či obavy obmedzujú pacientov v selfmanažmente diabetu. Predchádzajúce skúsenosti z hypoglykémie a strach z hypoglykémie sú ale aj limitujúcimi faktormi pre dosiahnutie optimálnej glykemickej kontroly a môžu viesť k návykom, ako je udržiavanie vyšších hladín glykémie alebo dojedanie.
Dnešné technológie v diabetológii pomáhajú pacientom s diabetes mellitus hypoglykémie zachytiť, ale im aj predchádzať a významne znižovať ich výskyt. Je to veľká pomoc a úľava v živote s diabetom a historicky nová fáza liečby diabetu.
Čo je to hypoglykémia, aký je výskyt hypoglykémií?
Hypoglykémia je definovaná hodnotou glykémie ≤3,9mmol/l.
Ťažká hypoglykémia je tá, pri ktorej má pacient také narušenie kognitívnych funkcií, že si nedokáže sám pomôcť. Podľa štatistických údajov priemerný počet hypoglykémií u jedného pacienta s DM1 je 42, kým u DM2 je to 16,4 hypoglykémií u jedného pacienta v jednom roku. Z toho ťažké hypoglykémie u pacientov s DM1 sa vyskytujú v priemere 1,2 hypoglykémie na pacienta na rok, kým u DM typu 2 je ich výskyt zhruba 3x nižší, teda cca 0,4 epizódy/rok/ u jedného pacienta.
Výskyt hypoglykémií stúpa s trvaním diabetu a trvaním liečby inzulínom, preto po asi 5 rokoch trvania DM2 pacient môže mať hypoglykémie rovnako často ako pacient s DM1 typu.
Ktorí pacienti majú zvýšené riziko hypoglykémií?
Hypoglykémiu môže dostať každý diabetický pacient.
Medzi pacientov so zvýšeným rizikom vzniku hypoglykémií patria:
- Špeciálne skupiny:
- starší pacienti v „krehkom veku“
- teenageri, adolescenti, post-adolescenti
- tehotné ženy
- syndróm neuvedomenia si hypoglykémie
- Pacienti, ktorí prekonali kardiovaskulárne ochorenie: infarkt srdca, cievnu mozgovú príhodu a iné.
- Pacienti s inými ochoreniami popri diabetes:
- znížená funkcia hypofýzy
- poškodenie obličiek
- znížená funkcia štítnej žľazy
- závažné ochorenie pečene
- nádorové ochorenia
- pri zmene dávkovania kortikoidnej hormonálnej liečby
- Pacienti liečení inzulínom a niektorými staršími antidiabetikami
- Pacienti konzumujúci alkohol
Ako vieme zistiť výskyt hypoglykémie modernými technológiami?
Kontinuálne monitorovanie glykémií (CGM) umožňuje zachytiť hypoglykémie počas dňa, športu, aj spánku ako aj nepociťované hypoglykémie pri tzv. syndróme nepociťovania hypoglykémií. Väčšina CGM meria hladinu glukózy medzi bunkami pomocou senzora, ktorý je v podkoží. Senzor sa podobá nylonovému, krátkemu vláknu a nastreľuje sa pod kožu dutou ihlou pomocou zavádzača, ktorá sa po zavedení senzora do podkožia odstráni. Senzor dáta ukladá do vysielača, odkiaľ sa sťahujú alebo vysielajú v podobe glykemických hodnôt a kriviek na obrazovke prijímača, čítačky alebo mobilného telefónu. Pri využívaní CGM sa definuje hypoglykémia pri glykémií ≤3,9 mmol/l v trvaní >15 min na krivke monitorovania priebehu hladín glukózy.
Čo môžeme na hypoglykémiách pomocou technológií hodnotiť?
- Celkový čas strávený v hypoglykémii počas jedného merania
- % času stráveného v hypoglykémii
- Plochu pod krivkou zachytávajúcou priebeh hypoglykémie ≤ 3,9 mmol/l (v mmol/L min)
- Frekvencia (počet/deň, noc, týždeň)
- Trvanie (v minútach na 1 epizódu hypoglykémie)
Ako manažovať hypoglykémiu v modernom diabetologickom svete
Glykémia má aj tretí rozmer, rovnaká hodnota glykémie neznamená pre správnu liečbu vždy rovnaký postup. Ak má glykémia klesajúcu tendenciu je dôležité blížiacej sa hypoglykémii predísť. Môže sa vyskytovať aj tzv. rekurentná – opakujúca sa hypoglykémia. To znamená, že hypoglykémiu poliečime, odíde ale v krátkom čase sa vráti, čo je následkom už prítomného inzulínu v organizme, uskutočnenej fyzickej aktivity, účinku liekov a iné. K vzniku hypoglykémií môže častejšie dochádzať pri športových aktivitách a rôznych formách zvýšeného pohybu. Účinok cvičenia na hladinu glukózy závisí od rovnováhy medzi množstvom dostupnej glukózy v organizme a jej spotrebovaním svalmi. Výkyvy glykémie sú podmienené aj množstvom sacharidov v poslednom jedle, intenzitou a trvaním cvičenia, užitou antidiabetickou liečbou pacienta. Hladinu glykémie môže ovplyvňovať aj súčasný stres pri sústredení- napr. kontaktné loptové hry, sústredenie na výsledok pri závodoch a iné.
Základným rozdielom ako sa glykémia počas športu vyvíja je, či je hladina inzulínu pred športom zvýšená, čo môže viesť k vzniku hypoglykémie, alebo naopak znížená, kde nedostatok inzulínu počas športu môže viesť k hyperglykémii. Dávkovanie inzulínu inzulínovou pumpou (CSII) počas športovania je veľmi vhodné pre precízne úpravy hladín glukózy. V prepojení inzulínovej pumpy s CGM umožňuje predpovedať hypoglykémie aj hyperglykémie a pacient má možnosť interaktívne upravovať dávkovanie inzulínu a prípadne doplniť sacharidy a dosiahnuť tak optimalizáciu hladín glykémie.
Ako v praxi znížiť výskyt hypoglykémií pomocou technológií?
- Prvým krokom, ako predchádzať vzniku hypoglykémií sú základné vedomosti a návyky pri jej liečbe. Ak pacient nedokáže alebo neprepočíta správne koľko inzulínu si má podať na dané jedlo s daným obsahom sacharidov, môže si vyvolať vznik ako hyper tak aj hypoglykémie. Je dokázané, že ak pacient ovláda a využíva prepočet podávaného inzulínu na konzumované sacharidy, znižuje sa výskyt hypoglykémií až o 50%, dokonca v 50% môže dôjsť pri syndróme nepociťovania hypoglykémií k obnoveniu citlivosti.
- Druhým veľmi dôležitým krokom pre zníženie výskytu hypoglykémií je využívanie CGM. Prostredníctvom kontinuálneho monitorovania hladín glukózy dokážeme nahradiť nepociťovanie hypoglykémie pacientom technologickým “pociťovaním“ hypoglykémií. Čo nám dáva možnosť okamžitej aj dodatočnej úpravy liečby.
Samostatné CGM by sa dalo nazvať technologickou monoterapiou diabetu a teda aj hypoglykémií. Potrebné je použiť CGM, ktorý má upozornenia aj alarmy. Pacient si na základe priebehu glykemickej krivky, ktorú sleduje môže upravovať stravu a dávkovanie antidiabetickej liečby.
- Ak použijeme súčasne CGM zabudované do inzulínovej pumpy využijeme technologickú dvojkombináciu. Moderné pumpy s hybridnou slučkou dokážu dávkovať inzulín podľa hodnôt CGM a tým optimalizovať, približovať hladiny glykémie do želaného pásma so znížením výskytu hyperglykémií aj hypoglykémií.
Princíp a mechanizmus zníženia výskytu hypoglykémií pri liečbe hybridnými inzulínovými pumpami (hybridná CSII má prepojené CGM s inzulínovou pumpou vytvárajúci automatický systém na dávkovanie inzulínu) je prediktívny mechanizmus, ktorý na základe údajov pacienta zo senzora matematicky vypočíta riziko hypoglykémie a zastaví dávkovanie inzulínu, čím zabráni vzniku hypoglykémie. Anglicky je to PLGS- predictive low glucose suspend.
Na inzulínových pumpách podporovaných senzorom (SAP- sensor augmented pump) vieme nastaviť vypínanie dávkovania inzulínu pri hypoglykemickej hodnote glukózy- anglicky PLG – predictive low glucose. Štúdia SMILE porovnávala výskyt hypoglykémií pri použítí pumpy bez senzora a so senzorom s technológiou SmartGuard™ „Suspend before low –SPS“. Pri pumpe podporovanej senzorom, ktorá dokázala zastaviť dávkovanie inzulínu pred predpovedaným vznikom hypoglykémie (SPS) došlo k poklesu hypoglykémií o 73%, čas strávený v hypoglykémii klesol o 79% a výskyt ťažkých hypoglykémií klesol o 84%. Štúdia SMILE preukázala, že používanie systému MiniMed™ 640G s technológiou SmartGuard™ Suspend before low bolo spojené s významným znížením výskytu hypoglykémie u dospelých s diabetom 1. typu, ktorí majú sklony k hypoglykémii, v porovnaní s liečbou CSII. Tieto výsledky sa dosiahli bez zvýšenia HbA1c.
- Inzulínová pumpa podáva preprogramované bazálne dávky inzulínu v intervaloch napr. každú hodinu alebo v časových blokoch. Tieto dávky má už pacient individuálne nastavené s prihliadnutím na fyziologickú krivku citlivosti na inzulín.
Dávkovanie bazálneho inzulínu si pacient môže pohodlne prispôsobiť a to tak, že si nastaví dočasne znížený bazál na rôzne percento, napr. už hodinu až dve pred dlhšie trvajúcou športovou aktivitou si zníži bazálny inzulín na 60%. Zníženie dávky bazálneho inzulínu je potrebné ponechať aj určitý čas po skončení fyzickej aktivity. Dôvodom je zvýšená citlivosť na inzulín- „rozbehnutý“ metabolizmus a účinok fyzickej aktivity na znižovanie hladín glykémie po jej skončení. Percento zníženia bazálneho inzulínu a trvanie závisí od intenzity a dĺžky športu.
Dočasný bazál môže pacient využívať napr. pri zvýšenej aktivite v práci, pri hnačkách, prípadne v iných situáciách, ktoré vyžadujú znížiť inzulín aby nedochádzalo k hypoglykémiám.
- U niektorých novších inzulínových púmp dokážu hybridné inzulínové pumpy na základe hodnôt zo senzora pri CGM dávkovať bazálny inzulín automaticky tzv automatický bazál. Tento mechanizmus tiež napomáha znižovaniu rizika vzniku hypoglykémií. Hybridná pumpa využívajúca automatický bazálny inzulín z hľadiska bezpečnosti počíta s maximálnym dávkovaním bazálneho inzulínu vypočítaného na základe spotreby inzulínu počas predchádzajúcich dní. Pri dosiahnutí tohto maxima pre zachovanie bezpečnosti inzulínová pumpa po 7 hodinách upozorní na maximálne podávanie bazálneho inzulínu. Automatický bazálny inzulín vypína aj pri dosiahnutí zadefinovanej hladiny glukózy (3,9 mmol/l). Automatický bazál je teda bezpečnostne regulovaný pri poklese glykémií do hypoglykemického pásma a pri prekročení maximálnej bazálnej dávky.
- Ďalšou možnosťou ako znižovať riziko hypoglykémií pri liečbe hybridnými CSII je zvýšenie prednastavenej cieľovej hodnoty glykémie v inzulínovej pumpe napr. z 5,5 na 8,3 mmol/l, čo sa využíva napr. pri športovaní, nazýva sa „dočasný cieľ“ (mód športu). Všetky matematické kalkulácie regulujúce dávkovanie inzulínu začnú mieriť na vyšší glykemický cieľ, pri ktorom je riziko vzniku hypoglykémií nižšie ako pri pôvodne nižšom cieli 5,5 mmol/l. Pacient si teda nemení v tomto prípade dávkovanie bazálneho inzulínu, iba si mení cieľovú hodnotu glykémie, čo je preňho jednoduchšie.
- Na predchádzanie hypoglykémií je niekedy potrebné znižovať aj bolusové dávky inzulínov pred a po fyzickej aktivite. Pacient si zníži obvykle podávanú dávku bolusového inzulínu na dané jedlo užité pred/po fyzickej aktivite, pretože jej účinkom sa zlepšuje citlivosť na inzulín. U hybridných inzulínových púmp s vlastnosťou automatického bazálu s novou filozofiou fungovania sa nezadávajú jednotky bolusového inzulínu, ale konzumované sacharidy. Pacient pri liečbe takouto CSII v prípade ak si chce znížiť dávku bolusového inzulínu pred športom, zadá do pumpy nižší (50-80% reálne skonzumovaných) objem sacharidov. Týmto postupom pumpa podá zníženú dávku bolusového inzulínu.
Aj keď sa vám môže zdať že možnosti zníženia vzniku hypoglykémií v bodoch 2-7 pomocou liečby inzulínovými pumpami sú zložité, v podstate sú ale veľmi praktické a z veľkej miery ich zabezpečujú technológie zabudované v inzulínových pumpách.
Jednotlivé technické možnosti zníženia výskytu hypoglykémií sú špecifické pre daný typ inzulínovej pumpy pričom ale najúčinnejšie sú pumpy so zabudovanými CGM systémom s hybridným prepojením automatického dávkovania inzulínu na základe odmeraných hodnôt glukózy zo senzora.
Obrázok č.1 zobrazuje glykemickú krivku 23 ročného pacienta s DM1 typu na liečbe inzulínovými perami, s HbA1C6,1%. Pacient mal senzorové meranie glykémií, pomocou ktorého bola zachytená nočná nepociťovaná hypoglykémia. V súčasnosti „inteligentné„ inzulínové pumpy prepojené so senzorom dokážu takýmto hypoglykémiam vo väčšine prípadov predísť (Doničová 2001).
Obrázok č.2 zobrazuje minimálne 6 hodinový klesajúci trend glykémie ako následok predchádzajúcej večernej fyzickej aktivity v podobe bojového športu.
Na základe tohto trendu glykémie sme odporučili znížiť bazálnu dávku inzulínu na celé obdobie spánku. Ak by táto pacientka mala hybridnú pumpu s automatickým bazálom, pumpa by každú noc prispôsobila dávkovanie inzulínu počas spánku bez ohľadu na to, či pacientka pred spaním športovala alebo nešportovala (Pupala, Doničová 2018).
Obrázok č.3. zobrazuje hypoglykémiu, ktorá vznikla u gravidnej pacientky keď si časovo posunula raňajky na neskôr. Inzulínová pumpa vypla podávanie inzulínu (znázornené modrou vyseknutou líniou). Hypoglykémia síce vznikla ale bola oveľa miernejšia ako by to bolo bez „techonologického zásahu“. Zároveň nám daný stav ukazuje potrebu upraviť dávky bazálneho inzulínu v danom období (Gáborová, Doničová, 2019).
Obrázok č.4. zobrazuje glykemickú krivku, ktorá je vmedzerená v sivom pásme od 3,9-7,8 mmol/l. Inzulínová pumpa opakovane vypla dávkovanie inzulínu na základe hodnôt glukózy zo senzora (modré výseky na spodnej čiare znázorňujú prerušenie dávkovania bazálneho inzulínu, zelená čiara znázorňuje podávanie bazálneho inzulínu) vďaka čomu sa vo väčšine prípadov predišlo vzniku hypoglykémie. Ak by pacientka nemala inzulínovú pumpu spolupracujúcu so senzorom, zrejme by mala vysoký výskyt hypoglykémií.
Záver:
Inzulínové pumpy v prepojení so zabudovaným kontinuálnym monitorovaním glykémií sa blížia k modelu umelého pankreasu, kde na základe odmeraných hodnôt glukózy pumpa dávkuje inzulín podľa aktuálnej „potreby“ pacienta. Zároveň inzulínové pumpy poskytujú záchrannú sieť pred „pádom do hypoglykémie“, čo dokážu urobiť aj preventívne. Mení sa paradigma čím lepšia kompenzácia diabetu, tým väčšie riziko a väčší výskyt hypoglykémií. Naopak nové technológie približujú glykémie pacientov k normohodnotám glykémií nediabetických pacientov a to súčasne so znížením výskytu hypoglykémií a znížením závažnosti vyskytujúcich sa hypoglykémií. Kombinácia inzulínovej pumpy a CGM umožňuje personalizované úpravy liečby aj počas športu, špecifických situácií v živote a prinášajú nový život a novú perspektívu pre pacientov s diabetom. Preto práve aj u pacientov so zvýšeným rizikom a výskytom hypoglykémií je liečba modernými inzulínovými pumpami liečbou voľby na prvom mieste.
Adresa autora:
Doc. MUDr Doničová Viera PhD., MBA
Interná a diabetologická ambulancia
Poliklinika Juh
Rastislavova 45
04001 Košice
e-mail: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.