Fyzická aktivita a rovnováha glykémie?
Účinok cvičenia na hladinu glukózy závisí od rovnováhy medzi množstvom dostupnej glukózy v organizme a jej spotrebovaním svalmi. Výkyvy glykémie sú podmienené aj množstvom sacharidov v poslednom jedle, intenzitou a trvaním cvičenia, užitou antidiabetickou liečbou pacienta. Hladinu glykémie môže ovplyvňovať aj súčasný stres pri sústredení- napr. kontaktné loptové hry, sústredenie na výsledok pri závodoch a iné.
Základným rozdielom ako sa glykémia počas športu vyvíja je, či je hladina inzulínu pred športom zvýšená, čo môže viesť k vzniku hypoglykémie, alebo naopak znížená, kde nedostatok inzulínu počas športu môže viesť k hyperglykémii. Dávkovanie inzulínu inzulínovou pumpou (CSII) počas športovania je veľmi vhodné pre precízne úpravy hladín glukózy. V prepojení inzulínovej pumpy s CGM umožňuje predpovedať hypoglykémie aj hyperglykémie a pacient má možnosť interaktívne upravovať dávkovanie inzulínu a prípadne doplniť sacharidy a dosiahnuť tak optimalizáciu hladín glykémie.
Aké sú výhody športovania na liečbe inzulínovou pumpou?
- Výhodou inzulínovej pumpy je aj jej diskrétnosť. Pacient nepotrebuje počas športovania aplikovať inzulín inzulínovým perom a môže si podať inzulín „na diaľku“.
- Inzulínová pumpa podáva naprogramované bazálne dávky inzulínu. Tieto dávky má pacient individuálne nastavené s prihliadnutím na fyziologickú krivku citlivosti na inzulín.
- Dávkovanie bazálneho inzulínu si pacient môže pohodlne prispôsobiť a to tak, že si nastaví dočasne znížený bazál už pol hodinu až hodinu pred dlhšie trvajúcou športovou aktivitou.
Zníženie dávky bazálneho inzulínu je potrebné ponechať aj určitý čas po skončení fyzickej aktivity. Dôvodom je zvýšená citlivosť na inzulín- „rozbehnutý“ metabolizmus a účinok fyzickej aktivity na znižovanie hladín glykémie po jej skončení. Percento zníženia bazálneho inzulínu a trvanie závisí od intenzity a dĺžky športu.
Technicky novšie inzulínové pumpy s čiastočne uzavretým okruhom, nazývané hybridné pumpy umožňujú za splnení určitých podmienok podávať inzulín podľa CGM odmeraných hodnôt glukózy. Tieto inzulínové pumpy sa v skratke označujú ako HCL. Jedna z moderných hybridných inzulínových púmp má špeciálnu vlastnosť automatického podávania bazálneho inzulínu a automatické podávanie korekčných bolusových dávok. To znamená, software vypočítavá koľko bazálneho inzulínu treba podať aby sa dosahovala cieľová glykémia nastavená na 5,5, prípadne 6,1 alebo 6,7 mmol/l. Pacient nemení dávkovanie bazálneho inzulínu, pretože je automatické. Ak bola dosiahnutá maximálna bazálna dávka a hodnota glykémie je vyššia ako 6,7 mmol/l, pumpa začne podávať tzv. automatický korekčný bolus. Prepočítavanie aktuálnej potreby inzulínu prebieha v spomínanom algoritme inzulínovej pumpy každých 5 minút.
Preto ak si pacient chce hybridnej pumpe s automaticky dávkovaným bazálom znížiť jeho dávkovanie počas športu, nemusí rozmýšľať ako si má bazál upravovať. Prestaví si iba cieľovú glykémiu 60-120 minút pred športovaním na vyššiu hodnotu napr. z 5,5 mmol/l na 8,3mmol/l, táto možnosť nastavenia sa nazýva „dočasný cieľ“ (mód športu). Pacient ho môže ponechať nastavený aj napríklad 1 hodinu po ukončení športovania. Keď software dávkuje bazálny inzulín k navýšenej cieľovej hodnote glykémie, znižuje sa riziko vzniku hypoglykémie počas športu. Pacient si teda nemení v tomto prípade dávkovanie bazálneho inzulínu, iba si mení cieľovú hodnotu glykémie, čo je preňho jednoduchšie. Ak aj napriek tomu dochádza k vzniku opakovaných nočných hypoglykémií po fyzickej aktivite odporúča sa športový mód- dočasný cieľ s cieľovou glykémiou 8,3 mmol/l ponechať aj na obdobie spánku.
- Pred plánovanou fyzickou aktivitou a niekedy aj po nej je potrebné znížiť obvykle podávané bolusové dávky. U hybridných púmp s vlastnosťou automatického bazálu s novou filozofiou fungovania sa nezadávajú jednotky bolusového inzulínu, ale konzumované sacharidy. V tomto prípade ak si pacient chce znížiť dávku bolusového inzulínu pred športom, zadá do pumpy nižší objem sacharidov (50-80% reálne skonzumovaných sacharidov). Týmto postupom pumpa podá zníženú dávku bolusového inzulínu.
Ako nás chráni inzulínová pumpa pred hypoglykémiou pri športe?
Dáva nám možnosti pružného nastavenia bazálneho, bolusového inzulínu (viď vyššie).
Inzulínové pumpy prepojené s CGM ale pracujú na ochrane pred vznikom hypoglykémie aj samostatne. Využívajú systémy s predpoveďou hypoglykémie, kedy dočasne zastavia dávkovanie bazálneho inzulínu, tiež vedia zastaviť dávkovanie inzulínu pri dosiahnutí nadefinovanej hodnoty pre hypoglykémiu.
Hybridná pumpa využívajúca automatický bazálny inzulín z hľadiska bezpečnosti počíta s maximálnym dávkovaním bazálneho inzulínu vypočítaného na základe spotreby inzulínu počas predchádzajúcich dní. Pri dosiahnutí tohto maxima pre zachovanie bezpečnosti inzulínová pumpa po 7 hodinách upozorní na maximálne podávanie bazálneho inzulínu. Automatický bazálny inzulín vypína aj pri dosiahnutí zadefinovanej hladiny glukózy (3,9 mmol/l). Automatický bazál je teda bezpečnostne regulovaný pri poklese glykémií do hypoglykemického pásma a pri prekročení maximálnej bazálnej dávky.
Kombinácia inzulínovej pumpy a CGM umožňuje personalizované úpravy liečby počas aj po cvičení s minimalizáciou rizika vzniku hypoglykémie.
Ako nás chráni inzulínová pumpa pred hyperglykémiou pri športe?
CSII nám dáva možnosť dopichnúť bolus. Obvykle pri posiľovacom cvičení následkom vyplavenia hormónov zvyšujúcich glykémiu môžu jej hladina stúpať. Môžeme sa rozhodnúť ich nekorigovať alebo korigovať zníženou dávkou bolusu.
HCL pumpy podávajú korekčné bolusy a to podľa typu inzulínovej pumpy lx za 5 min, resp. 1x za hodinu. Ak ale máme nastavený športový mód – dočasný cieľ, tieto automatické bolusy sú pozastavené a inzulínová pumpa koriguje pomocou automatických bazálnych dávok.
Ako sa pripraviť pri liečbe inzulínovou pumpou na šport?
Pri liečbe CSII a športovaní sa zvyšuje riziko hypoglykémie, ale môže dôjsť aj k vzniku hyperglykémie následkom silového cvičenia alebo sústredenia a stresu. Podľa plánovanej dĺžky fyzickej aktivity a jej intenzity upravujeme 30-60 minút pred jej začatím bazálny inzulín, resp. u HCL systému cieľovú hodnotu glukózy, alebo jej rozpätie. Pri intenzívnejšom cvičení upravujeme aj dávku bolusového inzulínu pred ale aj po cvičení, resp. pri HCL dávku konzumovaných sacharidov (viď vyššie: výhody športovania). Treba povedať, že tieto úpravy sú pre daného človeka individuálne a je potrebné sa v tomto smere poradiť s ošetrujúcim diabetológom.
Kedy si počas športu merať glykémiu?
Pokiaľ pri liečbe CSII nemáme CGM odporúča sa merať glykémie glukometrom pred cvičením, následne pri dlhšom cvičení aj každú pol hodinu až hodinu. Po liečbe vzniknutej hypoglykémie je potrebné glykémiu skontrolovať. Glykémiu by sme mali skontrolovať aj po cvičení a niekoľkokrát v nasledujúcich hodinách.
Aké aktivity sú pri liečbe inzulínovou pumpou nevhodné, alebo kontraindikované?
Optimálne je, aby pacient s inzulínovou pumpou s vhodnými úpravami dávkovania inzulínu aj športoval. Sú ale športy, pri ktorých je problematické mať inzulínovú pumpu ako napr. hokej, bojové umenie alebo iné, kedy si pacient pumpu odpája. Pumpu by pacient nemal odpojiť na dlhšie ako 2 hodiny. Dôvodom je, že dlhšie prerušenie podávania inzulínu môže viesť k hyperglykémii a až rozvoju ketoacidotického stavu. Ak sa preruší liečba inzulínovou pumpou dlhšie ako na dve hodiny, je potrebné doplniť bazálny inzulín podaním inzulínovým perom.
Sú publikované aj extrémne športové výkony u pacientov s DM prvého typu na inzulínovej pumpe ako napr. 1008 km trasa bicyklom bez prestávky od Baltiku ku Biescadským horám. Takéto športové výkony sú možné ale nie sú zo zdravotného hľadiska vhodné.
Tiež je overené, že niektoré inzulínové pumpy sú funkčné aj vo vysokých nadmorských výškach, čo ale opäť predstavuje extrémne podmienky na ktoré je potrebné sa dôsledne pripraviť po každej stránke. K špeciálnej výbave sa napr. odporúčajú: vizuálne glukózové prúžky na meranie glykémie pre prípad zlyhania glukometra, inzulínové pero pre prípad nefungovania CSII, písané inštrukcie pre poskytnutie prvej pomoci, záložný glukometer s glukózodehydrogenázovým princípom merania glykémie, púzdra na zabránenie zmrznutiu inzulínu, poškodeniu prúžkov.
Sú aj športy, ktoré pri liečbe inzulínovou pumpou nie je možné vykonávať. S inzulínovou pumpou sa nemôže potápať. Každá inzulínová pumpa má určené parametre vodnej odolnosti. Z dvoch dostupných HCL systémov pri jednom je možné ponorenie pod vodu do hĺbky 0,91 m počas 30 minút, kým druhý má vodotesnosť so hĺbky 3,6 metra po dobu 24 hodín. S inzulínovou pumpou sa nemá chodiť do sauny.
Zásady pri športovaní na liečbe inzulínovou pumpou
- Pripravte si zábezpeku „zadné dvierka“: sacharidy na liečbu hypoglykémie, jedlo, fungujúci glukometer a prúžky, ak je možné pri dlhšom výkone aj prúžky na meranie hladiny ketolátok, inzulín v inzulínovom pere. U pacientov so sklonom k hypoglykémiam je vhodné mať v rezerve aj glukagón na liečbu ťažkej hypoglykémie.
- Aktivitu si naplánujte na vhodný čas (intenzívne cvičenie by nemalo byť v čase maximálneho účinku bolusového inzulínu) a do vhodných klimatických podmienok (vysoká ako aj veľmi nízka teplota nie je vhodná, je potrebné teplotne chrániť inzulín). Pri športovaní napr. vo vysokohorských podmienkach a mínusových teplotách je vhodné inzulínovú pumpu umiestniť blízko tela.
- Počas športu, pokiaľ to nie je nutné, neodpájajte inzulínovú pumpu na dlhšie ako dve hodiny.
- Pred športom trvajúcim dlhšie ako 45 minút znížte už v predstihu cca 1 hodinu dávku svojho bazálneho inzulínu o 10-60% podľa predpokladanej dĺžky fyzického pohybu a jeho intenzity. O konkrétnych situáciách sa poraďte so svojim lekárom.
- Pri dlhšom športe sledujte na CGM alebo si odmerajte glykémiu á 1-2 hodiny.
- Dopĺňajte potrebné sacharidy podľa hodnôt glykémií a na základe svojich skúseností s predchádzajúcimi fyzickými aktivitami toho istého typu
- Kontrolujte si glykémie aj po ukončení športovania rádovo 1-3 hodiny ale pri dlhších alebo intenzívnejších výkonoch až do 12-24 hodín.
- Pri športových aktivitách je vhodné aby ste ich nevykonávali sami, napr. túry v prírode ale aj iné a aby ste poučili osobu, ktorá s Vami športuje že mate diabetes a ako Vám má pomôcť v prípade ak by Vám bolo nevoľno
Pacientka na inzulínovej pumpe s bojovým umením
Na nasledujúcich obrázkoch môžete sledovať priebeh glykemických kriviek u 28 ročnej pacientky s diabetes mellitus 1. typu na liečbe inzulínovou pumpou. Záznamy ukazujú zmeny glykémie počas a po bojovom športovom umení MMA (mixed martial arts),. Obdobie športu je znázornené zelenou úsečkou bežiacim panáčikom, počas ktorého si pacientka odpájala inzulínovú pumpu na obdobie 1,5 hodiny, čo je pri danom športe pochopiteľné. Obrázky číslo 1 a 2 znázorňujú po sebe nasledujúce krivky a obrázky 3a 4 zobrazujú MMA, ktoré pacientka mala v rovnakom trvaní ale v iný nasledujúci deň.
Obrázok č.1. Na priebehu tejto krivky glykémie znázornenej zelenou čiarou vidíme, že pacientka mala pred športom glykémiu 5mmol/l. Pred športovaním skonzumovala spolu 4 sacahridové jdnotky, na ktoré si podala 3 jednotky inzulínu, znížila si bazálnu dávku inzulínu na 80% ešte 2 hodiny pred športom, počas ktorého mala inzulínovú pumpu, došlo k vzniku hypoglykémie (hodnota 3 mmol/l o 20 hod). Z tohto záznamu sme posúdili potrebu znížiť obvykle používaný bolus k danej dávke sacharidov pred týmto fyzickým výkonom.
Na obrázku č. 2, pokračuje glykemická krivka u tej istej pacientky od polnoci. Následkom predchádzajúcej večernej fyzickej aktivity vzniká nočná hypoglykémia, ktorú pacientka nadliečila 4 sacharidovými jednotkami (SJ) s podaním iba jednej jednotky inzulínu, čo viedlo k vzniku hyperglykémie 16,6 mmol/l. Na liečbu hypoglykémie bolo potrebné použiť iba 2 SJ.
Obrázok č.3 Po znížení bolusovej dávky sa neobjavila počas FA hypoglykémia ako na krivke č.1.
Obrázok č.3. Ten istý šport MMA vykonávala pacientka v iný nasledujúci deň. Miesto 3 jednotiek inzulínu (ako to bolo pri prvom tréningu znázornenom na prvej krivke) si podala pred týmto tréningom iba1 jednotku inzulínu a skonzumovla 5 SJ a počas športu sa jej hypoglykémia, ktorú mala prvý deň nezopakovala.
Po úspešnom glykemicky zvládnutom 1,5 hod. trvajúcom tréningu vidíme na krivke vzostup glykémie, ktorý bol následkom fyzickej aktivity a preto vyžadoval úpravu bazálneho dávkovania inzulínu v inzulínovej pumpe, ktoré sme odporučili pre opakované športovanie tohto druhu.
Obrázok č.4 nadväzuje na krivku č.3 a zobrazuje minimálne 6 hodinový klesajúci trend glykémie ako následok predchádzajúcej večernej fyzickej aktivity v podobe bojového športu.
Na základe tohto trendu glykémie sme odporučili znížiť bazálnu dávku inzulínu na celé obdobie spánku.
Zhrnutím CGM u pacientky, ktorá realizovala opakovane tréning MMA môžeme demoštrovať, že pomocou CGM sme zachytili hypoglykémie aj hyperglykémie vznikajúce v súvislosti so športovou aktivitou a na základe získaných údajov sme dokázali presnejšie a adekvátnejšie odporučiť zmeny dávkovania inzulínu s cieľom predísť neželaným výkyvom glykémií.
Dávkovanie inzulínu bolo potrebné upraviť jednak pred športovou aktivitou a to formou zníženia bolusu až o 70%, ale aj bazálneho inzulínu bezprostredne po športe a následne v nočných hodinách počas spánku. Nadliečovanie hypoglykémie rozkolíše hladiny glykémie čo je na krivke CGM najlepšou edukáciou pre pacienta.
Záver:
Inzulínové pumpy prekonávajú v súčasnosti svoj technologický prelom. Nové hybridné systémy inzulínových púmp s čiastočne uzavretou slučkou dávkujúcou inzulín na základe odmeraných hodnôt glukózy majú nielen zabudované automatické systémy na prevenciu a zníženie rizika hypoglykémie, ale aj automatické korekcie hyperglykémie. Tieto nové technológie úplne menia možnosti a kvalitu života s diabetom a umožňujú významné zvýšenie bezpečnosti pacienta pri rôznych druhoch športu. Ich využitím dosahuje pacient s diabetom zvýšenú bezpečnosť pri športových aktivitách, ktorá nie je doterajšími technológiami v diabetológii dosiahnuteľná. Je to nová historická kapitola liečby a života s diabetom.
Adresa autora:
Doc. MUDr Doničová Viera PhD., MBA
Interná a diabetologická ambulancia
Poliklinika Juh
Rastislavova 45
04001 Košice
e-mail: Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.