Na oddlženie ústavných zdravotníckych zariadení bolo vlani použitých 325 mil. eur a tento rok ďalších 150 mil. eur. Ministerstvo financií SR potvrdilo, že zo štátnych finančných aktív uvoľnilo na tento účel sumu spolu 475 139 174 eur. Napriek naliatiu takmer pol miliardy eur do nemocníc a avizovaným krokom na ich efektívnejšie hospodárenie podľa ozdravných plánov sa situácia výrazne nezlepšuje, nemocnice sa ďalej zadlžujú.
Ministerstvo zdravotníctva po skončení tretej, záverečnej etapy oddlžovania v lete vyhlásilo, že robí všetko pre to, aby sa nemocnice postupne zadlžovali v nižšom tempe a postupne v budúcnosti dosiahli vyrovnané hospodárenie. Analytik Inštitútu pre ekonomické a sociálne reformy (INEKO) Dušan Zachar vtedy pre TASR okomentoval situáciu slovami: „Mnohé veľké štátne nemocnice nezmenili nič na svojej prevádzke a generujú opätovne vysoké nové dlhy.“ Aktuálne údaje mu dávajú za pravdu.
Ak by sme nebrali do úvahy oddlženie zdravotníckych zariadení, štátne nemocnice by vlani hospodárili najhoršie za posledné tri roky. Dokazujú to dáta v druhej Revízii výdavkov v zdravotníctve, zverejnenej v októbri 2019. Zadlžovanie pokračuje aj v tomto roku. „Celkový stav záväzkov univerzitných a fakultných nemocníc za prvých osem mesiacov roku 2019 narástol o 56,4 milióna eur. Vplyv oddlženia mal na dlhy nemocníc iba tlmiaci efekt, pretože ich rast sa zatiaľ nepodarilo zastaviť,“ zhodnotil Najvyšší kontrolný úrad (NKÚ).
Dozorná rada Sociálnej poisťovne na októbrovom zasadaní konštatovala, že realizácia schválenej Koncepcie oddlženia zdravotníckych zariadení nesplnila voči Sociálnej poisťovni svoj účel. Dlhy štátnych nemocníc na odvodoch voči Sociálnej poisťovni rastú. „Pohľadávky voči zdravotníckym zariadeniam v pôsobnosti MZ SR dosiahli k 31. augustu 2019 výšku 187 miliónov eur. V porovnaní so stavom k 31. decembru 2018 sa pohľadávky voči týmto zariadeniam zvýšili o 54,8 milióna eur. Nárast pohľadávok z titulu neplatenia mesačných odvodov v súčasnosti evidujeme pri 7 zdravotníckych zariadeniach v pôsobnosti MZ SR, a to Univerzitnej nemocnici Bratislava, Univerzitnej nemocnici Martin, Fakultnej nemocnici s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica, Fakultnej nemocnici s poliklinikou Žilina, Národnom ústave detských chorôb Bratislava, Fakultnej nemocnici Trnava a Národnej transfúznej službe SR,“ uvádza najnovšia Správa o hospodárení Sociálnej poisťovne.
Príjmy
Príjmy od zdravotných poisťovní vo väčšine fakultných a univerzitných nemocníc nepokrývajú náklady na zdravotnú starostlivosť nemocníc. „Na zdravotnej starostlivosti prerobili nemocnice 42 miliónov eur. Ak tržby od zdravotných poisťovní nepokryjú náklady na zdravotnú starostlivosť nemocníc, bude ich dlh ďalej narastať,“ upozornil NKÚ pri analýze minuloročného hospodárenia.
j analytici Útvaru hodnoty za peniaze a Inštitútu zdravotnej politiky ako autori Revízie výdavkov v zdravotníctve pripomínajú, že výnosy zo zdravotných poisťovní dlhodobo nepokrývajú náklady nemocníc na personál, lieky, krv a zdravotnícky materiál. „Ak by mali nemocnice nulové náklady na prevádzku budovy (napr. elektrina, kúrenie, pranie), väčšina z nich by z verejného poistenia stále nepokryla náklady na liečbu. Najvypuklejší je tento problém práve v najzadlženejšej Univerzitnej nemocnici Bratislava a Univerzitnej nemocnici Martin,“ konštatujú autori revízie.
Platby nemocniciam za porovnateľného pacienta sa medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami výrazne líšia. Ako ukázalo porovnanie v rámci revízie, VšZP platí najviac, najmä v univerzitných a vo fakultných nemocniciach, Union platí vo väčšine nemocníc najmenej. V špecializovaných ústavoch (napr. NÚSCH, VÚSCH) a detských nemocniciach platí viac Dôvera.
NKÚ tvrdí, že bez zásadných zmien, akými sú predovšetkým zavedenie systému DRG, plná funkcionalita systému ezdravie a stratifikácia nemocníc, nie je možné vyrovnať sa s problematikou zadlženosti. Podľa autorov Revízie výdavkov v zdravotníctve môže hospodáreniu slovenských štátnych nemocníc pomôcť centralizované sieťové riadenie, napr. formou holdingovej štruktúry. „Hospodárenie fakultných a univerzitných nemocníc v súčasnosti monitoruje Úrad pre riadenie podriadených organizácií (ÚRPO), nemá však riadiacu funkciu a nemá kompetenciu udeľovať sankcie. Hospodárenie nemocníc sa od zriadenia úradu významne nezlepšilo,“ konštatuje Revízia výdavkov.
Riaditeľka ÚRPO Ing. Monika Červenková zdôrazňuje, že je potrebné hodnotiť nákladové položky, ktoré reálne vedia nemocnice ovplyvniť. „Reálne najväčšiu položku tvoria osobné náklady, avšak nemocnice fungujú v prostredí personálnych normatívov, mzdového automatu, kolektívnych zmlúv, t. j. najväčšiu nákladovú položku nevedia pružne regulovať bez negatívnych dosahov na kvalitu zdravotnej starostlivosti. Platby od zdravotných poisťovní by mali pokrývať všetky náklady, ktoré nemocnica pri každom zákroku musí znášať, a to aj pri pacientoch v tých najvážnejších stavoch. Transparentnosť do systému postupne prináša zavádzanie systému DRG. V súčasnej legislatíve však nie je zadefinovaný ako jediný platobný mechanizmus. Z tohto dôvodu vyplýva forma úhrady zo vzťahu a z dohody medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Nastaviť objektívny systém, ktorý zabezpečí, že platby budú v plnej miere kryť náklady každého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, nie je vôbec jednoduchá úloha. Riešenie nespočíva iba v prenastavení jedného parametra, ale v optimálnejšom nastavení systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, čo je okrem iných opatrení aj predmetom zámeru stratifikácie,“ vysvetľuje riaditeľka ÚRPO. (Viac čítajte nižšie v rozhovore Je snaha rozširovať oblasti s nastavenými pravidlami.)
Úspory
Podľa revízie výdavkov môže zlepšiť hospodárenie nemocníc päť opatrení – zníženie medicínskych nákladov, zníženie prevádzkových nákladov, sfunkčnenie DRG a lepšie finančné mechanizmy, zvýšenie výnosov od zdravotných poisťovní (napríklad zjednotením platieb nemocniciam za rovnaký prípad) a zvýšenie výnosov mimo zdravotných poisťovní (napr. výhodný prenájom vlastných priestorov). V oblasti vybraných prevádzkových nákladov, ako sú obstaranie elektrickej energie, zemného plynu, upratovanie, stravovanie, pranie a strážne služby, vidia analytici miliónové úspory. „Optimalizáciou jednotkových cien obstarávaných prevádzkových služieb v univerzitných a vo fakultných nemocniciach je možné dosiahnuť úsporu 6,1 mil. eur. Najväčší úsporný potenciál (4,2 mil. eur) má spomedzi analyzovaných služieb výhodnejšie obstaranie upratovacích služieb,“ uvádza revízia.
Analýza ukázala, že 8 z 13 fakultných a univerzitných nemocníc si zabezpečuje stravovacie služby vo vlastnej réžii, pri upratovacích a pracích službách prevažuje outsourcing, právne služby obstarávajú všetky nemocnice od externých subjektov. V prípade strážnej služby neprevláda žiadna forma zabezpečenia – približne v polovici prípadov ju nemocnice vedú vo vlastnej réžii. Outsourcing využívajú najviac FN Trnava, potom UNB, FN Prešov a Nitra a detské nemocnice v Bratislave a Košiciach. Naopak, FN Žilina si okrem právnych služieb zabezpečuje ostatné služby vo vlastnej réžii.
Osem z 13 fakultných a univerzitných nemocníc využíva na upratovanie externé firmy. Rozdiely v jednotkovej cene na štvorcový meter sú výrazné, napríklad Univerzitná nemocnica Bratislava (UNB) platí dvojnásobne vyššiu cenu ako FN Nové Zámky.
Výrazné rozdiely v nemocniciach pri cenách za niektoré služby pripisuje Ing. Červenková špecifickým podmienkam jednotlivých poskytovateľov. „Každá nemocnica má svoje špecifiká, poskytuje zdravotnú starostlivosť v inom regióne, niektorá realizuje činnosti v jednej budove, iná je zložená z viacerých budov v areáli, kde je potrebné zabezpečiť starostlivosť aj o vonkajšie priestory, a podobne. Snaha je porovnávať, nastaviť benchmarking jednotlivých služieb s cieľom znižovať náklady. Uvedené rozdiely sú však relevantnými dôvodmi na existenciu istých rozdielov v zmluvných podmienkach,“ dodáva.
Na margo vyčíslenej 6-miliónovej úspory Ing. Červenková hovorí, že ide o prepočet, ktorý vychádza z najnižšej zmluvnej ceny v danom období. „Abstrahuje od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj kvality. Nemocnice sú samostatnými právnickými osobami, so svojimi špecifikami, preto aj v nakupovaných službách, a teda aj zmluvách, sú určité rozdiely. Zo strany MZ SR je snaha o postupné nastavovanie benchmarkingu jednotlivých činností či nakupovaných služieb a o unifikáciu základných ustanovení zmlúv, ktorého cieľom je predovšetkým dosiahnuť efektívne obstarávanie tovarov a služieb. Vzhľadom na charakter jednotlivých zdravotníckych zariadení sú opatrenia zo strany ministerstva limitované. Jednotlivé služby, ktoré nemocnice nakupujú alebo realizujú vo vlastnej réžii, pre absenciu a neprehľadnosť rozúčtovania vnútropodnikových nákladov nebolo v minulosti možné objektívne porovnávať, čo sa odstránilo zavedením Jednotného účtového rozvrhu a Jednotných pravidiel alokácie vnútroorganizačných nákladov, a to od 1. 1. 2019 pre všetky podriadené organizácie MZ SR,“ vysvetľuje riaditeľka ÚRPO.
Ing. Monika Červenková, riaditeľka ÚRPO: Je snaha rozširovať oblasti s nastavenými pravidlami
Prečo sa časť štátnych nemocníc naďalej zadlžuje aj po oddlžení? V čom vidíte dôvod – sú to nedostatočné platby od poisťovní, platový automat, neefektivita, zlý manažment?
Ani samotná koncepcia oddlžovania nepredpokladala, že dôjde k okamžitému zastaveniu zadlžovania nemocníc. Oddlžovanie rieši splatné záväzky z minulých období, a to tých nemocníc, ktoré sa do tohto procesu zapojili, nielen štátnych. Predpokladom zastavenia zadlžovania je zabezpečenie vyrovnaného hospodárenia nemocníc, čiže keď výnosy budú kryť náklady na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Pri limitovaných zdrojoch financovania je preto nevyhnutným predpokladom realizovanie krokov smerujúcich k zefektívňovaniu a úspore na strane nákladov. Dôležité zároveň je, aby tieto kroky nemali negatívne dosahy na pacienta.
Kedy prestanú fakultné a univerzitné nemocnice vyrábať stratu?
Univerzitné a fakultné nemocnice sú svojím spôsobom jedineční poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, sú to koncové zariadenia poskytujúce náročnú zdravotnú starostlivosť pacientom 24 hodín 7 dní v týždni, ktoré zároveň zabezpečujú vzdelávanie ďalších generácií lekárov, sestier a iných zdravotníckych pracovníkov. V týchto nemocniciach sa uskutočňuje najväčší rozsah finančne náročných výkonov poskytovanej zdravotnej starostlivosti a pacienti z menších regionálnych nemocníc v ťažkých stavoch, často v ohrození života, sú prevážaní práve do fakultných a univerzitných nemocníc. Sú to veľké nemocnice, prevádzkované v starších energeticky náročných budovách, to všetko sa odráža na nákladovej stránke. Medzi kroky, ktoré už dnes nemocnice realizujú, patrí zvyšovanie kontroly spotreby liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu, prevádzkovanie vlastných verejných lekární, obnova zdravotníckej techniky, sledovanie indikátorov kvality (ako napr. rehospitalizovanosť, reoperovanosť). Ak chceme zachovať rozsah činností a kvalitu, bez realizácie ďalších systémových opatrení, ktorých súčasťou bude optimalizácia činností a súčasne kompenzácia ich reálnych nákladov, to nebude možné.
Prečo štátne nemocnice neplatia odvody do Sociálnej poisťovne? Sociálna poisťovňa upozorňuje, že dlh neustále narastá.
Keďže príjmy nepokrývajú všetky náklady spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, čo je hlavná úloha koncových nemocníc, a náklady spojené s prevádzkou nemocníc (t. j. nielen mzdy, náklady na lieky, zdravotnícky materiál, ale aj energie, opravy a i.), prejavuje sa to naďalej vo forme vznikajúcich záväzkov po lehote splatnosti, a to nielen na strane dodávateľov tovarov a služieb, ale aj na strane Sociálnej poisťovne. Každý vie uhrádzať len toľko, na koľko mu postačujú jeho príjmy.
Najväčší mesačný paušál za právne služby platí FN Prešov, je 10-krát vyšší ako paušálna platba v UN Martin. Stanoví ÚRPO jednotné pravidlá na výber právnych služieb?
Snaha je postupne rozširovať oblasti s nastavenými pravidlami a optimalizovať nákladovú stránku. Čo sa týka právnych služieb, vzhľadom na spôsob ich odmeňovania, ktorý je stanovený právnou úpravou, ako aj špecifiká jednotlivých nemocníc a predmet poskytovaných služieb, nie je objektívne možné vyvodzovať závery len jednoduchou komparáciou nákladov na právne služby jednotlivých nemocníc, čo však nebráni stanoviť pravidlá na výber právnych služieb, ako sú už v súčasnosti stanovené pravidlá pre ústredné orgány štátnej správy vrátane akciových spoločností.
Považujete za výhodnejšie zabezpečenie týchto služieb vo vlastnej réžii nemocníc alebo externými dodávateľmi?
Je snaha optimalizovať nákladovú stránku, keďže pri limitovaných zdrojoch bez opatrení a kontrole na nákladovej strane nie je možné dosiahnuť vyrovnané hospodárenie a zastaviť zadlžovanie nemocníc. Nemôžeme však zároveň nastavovať jednotné pravidlá pri abstrahovaní od špecifík jednotlivých nemocníc, legislatívnych podmienok a podobne. Na prvý pohľad môže byť v niektorých prípadoch efektívnejšie zabezpečenie služby vo vlastnej réžii, avšak aj samotná zmena môže byť spojená s ďalšími nákladmi – potrebou investícií, zamestnania ďalších ľudí a iné, a na tie nemôžeme zabúdať. MZ SR má zámer aj v ďalšom období pokračovať v rozširovaní nastavených pravidiel obstarávania, ktorých cieľom bude predovšetkým rastúca kvalita služieb alebo úplné vylúčenie služieb poskytovaných externými subjektmi v prípadoch, keď je to pre nemocnicu nedôvodné alebo neefektívne. Cieľom je realizovať zmeny, avšak bez negatívneho dosahu na pacienta.