Moderné technológie menia tvár diabetológie a prinášajú inovácie pre pacientov aj diabetológov. Vývoj v súčasnosti smeruje od časových technológií, ktoré zobrazujú hodnoty potrebné pre diagnostiku a liečbu pacienta v aktuálnom čase, cez inovácie v aplikácii inzulínu až k telemedicínskym technológiám a nanotechnológiám. Niektoré z inovácií už indikujú aj diabetológovia na Slovensku. Patrí k nim napríklad glukózový senzor na nepretržité meranie hodnôt glykémie (Continuous Glucose Monitoring System – CGMS). Ten je síce u nás dostupný, no len pre úzko vymedzený okruh pacientov. V porovnaní s Českom sú indikačné kritériá nastavené striktne, napríklad detským pacientom sú tieto senzorové technológie hradené z verejného zdravotného poistenia len do veku 18 rokov. Slovenská diabetologická spoločnosť sa snaží o rozšírenie indikačných kritérií o ďalšie skupiny pacientov, aby sme sa priblížili na úroveň v susednej ČR.
Informovala o tom doc. Viera Doničová, MD., PhD., MBA, ktorá je ako jediná slovenská zástupkyňa členkou redakčnej rady prestížneho časopisu venovaného technológiám v diabetológii. Vývoj podľa jej slov robí z diabetológie úplne nový odbor, na oveľa vyššej úrovni, vďaka čomu je liečba efektívnejšia a náklady sa znižujú. Za prelomový označila vývoj v oblasti aplikačných ciest inzulínu. Ide napríklad o kremíkové mikroihly nezasahujúce nervové zakončenia pacienta, ktoré sa môžu používať na podávanie inzulínu alebo meranie hladiny glukózy. Vo vývoji je aplikácia inzulínu, ktorý sa dokáže vstrebávať zo sliznice ústnej dutiny alebo sa aplikuje pomocou špeciálnej nálepky na kožu.
„Vývoj smeruje až do oblasti nanotechnológií, pričom sa využíva elektronický alebo fluorescenčný biosenzor a po vpustení tejto látky do krvi pacienta je možné celé mesiace kontinuálne monitorovať glykémie. Špeciálne softvérové systémy dokážu predpovedať glykémie niekoľko desiatok minút vopred. Arteficiálny pankreas je technológia, ktorá spája súčasne kontinuálne monitorovanie glykémie s kontinuálnym podávaním inzulínu na základe daných odmeraných hodnôt takým spôsobom, aby napodobnil prirodzený fyziologický stav a aby sa dosiahli cieľové glykémie bez hypoglykémie a hyperglykémie. Tento stav sa dosahuje systémom inzulínovej pumpy a zabudovaného senzora, čo je súčasťou jednej pumpy, ktorá sa už používa v USA a čoskoro by mala byť dostupná v ČR a verím, že aj na Slovensku,“ približuje doc. Doničová.
Vízie
Budúcnosť vidí v meraniach glykémie napríklad aj na báze fluorescencie a monitoringu glykemickej krivky prostredníctvom smart hodiniek, ktoré budú merať glykémiu na ruke pacienta. „Skúmajú sa aj možnosti skenu glykémie z rohovky oka. Tieto systémy sú prepájané v niektorých prípadoch s inzulínovou pumpou, ktorá na základe odmeranej aktuálnej glykémie dávkuje inzulín. Novšie systémy v podobe senzora implantovaného pod kožu dokážu odmerať glykemickú krivku kontinuálne počas 90 dní a pacient si ju sleduje na displeji mobilného telefónu,“ hovorí o systéme, ktorý je dostupný v okolitých krajinách vrátane ČR, no u nás zatiaľ nie. V ambulancii ho vlani testovala 71-ročná pacientka. Ide o okamžité monitorovanie glykémie (Flash Glucose Monitoring – FGM), ktoré nevyžaduje meranie glykémie glukomerom. „Pacientovi stačí priložiť mobil alebo čítačku k senzoru zavedenému pod kožou a vidí aktuálnu hodnotu glykémie, krivku aj trendové šípky, či glykémia bude stúpať alebo klesať. Tento systém má potvrdenú presnosť merania natoľko, že sa priamo jeho hodnoty môžu využívať na úpravy dávkovania inzulínu u pacientov s diabetom. Je možné využívať ho od novorodeneckého až do vysokého veku. U nás v ambulancii ho zvládla pacientka vo veku 71 rokov, ktorá samu seba označila za technický antitalent,“ hodnotí čerstvú skúsenosť z praxe.
Senzor vôbec nevyžaduje kalibráciu glukometrom, jedno nastrelenie senzora umožňuje 14 dní kontinuálneho monitorovania a sledovania glykémie na mobilnom zariadení alebo na čítačke. „Je to fantastický systém. Klinickými štúdiami aj oficiálnym preverením odborných spoločností a certifikáciou je určené, že na základe týchto hodnôt môžeme pacientovi meniť dávku inzulínu. V nedávnej minulosti sme atypickú nameranú hodnotu museli overiť glukometrom, čo dnes nie je potrebné. Je to obrovský prelom. Monitorovanie bez ďalšieho pichania do prsta do veľkej miery môže nahradiť samotné monitorovanie glukometrom. Napriek tomu, že tento systém niečo stojí, môže nahradiť časť klasických meraní. Zmysel vidím najmä u pacientov s labilným diabetom, u pacientov, ktorí majú prácu, kde nevedia predpokladať, aký výkon podajú. Ale bolo by to veľmi prínosné aj u spolupracujúcich pacientov, ktorí ani po opakovaných úpravách liečby nedosiahnu potrebné ciele liečby, hoci sa snažia, dodržiavajú diétu, no nevieme nájsť príčinu,“ predpokladá doc. Doničová.
Benefit pre pacienta
Na rozdiel od systémov FGM je kontinuálne monitorovanie glykémie (CGMS) u nás dostupné od roku 2001. Pomáha pri správnom nastavení liečby a umožňuje odkryť variabilitu glykémií, ktorá sa dnes už považuje za samostatný rizikový faktor rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií. „Kontinuálne monitorovanie glykémie je veľmi dôležité. Odhalí hypoglykémie, a to aj tie počas spánku, pri fyzickej aktivite alebo také, ktoré pacient vôbec nepociťuje. Pri nastavovaní liečby sa chránime pred hyperglykémiou, ktorá poškodzuje endotel všetkých ciev v organizme. Pri opakovaných hyperglykémiách dochádza k závažnému poškodzovaniu mozgových buniek. Výkyvy glykémií, tzv. variability glykémií, sú rovnako nebezpečné pre pacienta, pretože tangujú tkanivo a dochádza k poškodeniu tkaniva na molekulárnej úrovni. Preto je veľmi dôležité individualizovať liečbu u pacientov,“ vysvetľuje prof. Doničová.
Výhodou pri prepojení senzora s inzulínovou pumpou je možnosť zastavenia dávkovania inzulínu v prípade, keď má nastať hypoglykémia. Výsledkom je, že k hypoglykémii nedôjde alebo sa jej výskyt výrazne zníži. Ako uvádza doc. Doničová, po jednej hypoglykémii môže u pacienta nastať syndróm neuvedomovania si hypoglykémie aj na niekoľko týždňov, čo je nebezpečné napríklad u vodičov. Zároveň môže hypoglykémia vyvolať srdcovú arytmiu a spôsobiť tak u diabetikov 1. typu syndróm úmrtia v spánku. „Pacienti si často hypoglykémiu nadliečujú, zjedia zvýšené množstvo sacharidov a vyrobia si sami hyperglykémiu, a teda vyrábajú si vysokú variabilitu glykémií.. Práve kontinuálne krivky môžu pomoc nielen s nastavením liečby, ale aj s mimoriadnou formou edukácie. Ak pacient krivky nevidí, ťažko tomu uverí, že si sám vyrába hyperglykémie,“ vymenúva prínos technológie prepojenia senzora, ktorý kontinuálne monitoruje hodnoty glykémie, s inzulínovou pumpou.
Je preukázané, že pomocou nových technológií je možné znížiť výskyt hypoglykémií až o 38 % a výrazne znížiť čas strávený v hypoglykemickom pásme u pacientov, a to rádovo od 40 do 60 %. Systémy, ktoré dokážu zastaviť dávkovanie inzulínu pri prepojení na inzulínovú pumpu, výrazne znižujú výskyt nočných hypoglykémií.
Kontinuálne monitorovanie glykémie je prínosné aj u pacientov na tabletkovej liečbe. Podľa krivky na monitore si môžu upravovať aktuálne dávky jedla. „Príklad som videla v svojpomocnej skupine u dôchodcov v USA a bola som prekvapená, ako pacienti s 2. typom diabetu na tabletkovej liečbe dokázali stiahnuť hodnoty glykovaného hemoglobínu z ôsmich percent do normy tým, že si kontrolovali stravu.“
Dostupnosť
V SR sú dostupné senzory na monitorovanie glykémie, buď samostatné, alebo prepojené s inzulínovou pumpou. Využitie senzorových technológií je u nás limitované. Jedno sedemdňové meranie vychádza zhruba na 50 eur. Ide o jednorazový zdravotnícky materiál. Ceny senzorov zatiaľ neklesli, ale doc. Doničová očakáva nižšie ceny pri širšom použití, čím by sa táto technológia stala širšie dostupnou.
Podľa súčasných indikačných kritérií je CGMS hradený z verejného zdravotného poistenia trom skupinám pacientov. „Úhrada zdravotnou poisťovňou je u tehotných diabetičiek 1. typu a u detí do veku 18 rokov. Máme možnosť predpísať senzory pacientovi na inzulínovej pumpe, ak má diabetes 1. typu a má zvýšené kardiovaskulárne riziko, prekonal cievnu či mozgovú alebo srdcovú príhodu alebo má závažné poškodenie ciev dolných končatín, a pri syndróme neuvedomovania si hypoglykémie, teda u pacientov s diabetom s veľmi závažným stavom. Tento systém teda môžeme využívať len u gravidných pacientok s diabetom 1. typu. Pacientke s diabetom 2. typu na liečbe inzulínom alebo s gestačným diabetom poisťovňa túto diagnostiku a liečbu nehradí. Je veľký paradox, že deti do 18 rokov majú tieto senzorové technológie hradené, ale len čo mladý človek dosiahne vek 18 rokov bez ohľadu na to, či pracuje alebo študuje, úhrada takejto možnosti sa pre neho končí. Veľmi obmedzujúci je aj predpis, že diabetici s diabetom 1. typu na liečbe inzulínovou pumpou majú nárok na preplácanie týchto senzorov, ale len v prípade, ak majú vysoké kardiovaskulárne riziko, alebo prekonali infarkt, cievnu mozgovú alebo inú kardiovaskulárnu príhodu. My teda môžeme pomocou senzorovej technológie monitorovania glukózy pomôcť len pacientom s diabetom, ktorí už majú 10-ročné riziko vzniku kardiovaskulárnej príhody (vypočítavané na základe trvania diabetu, hodnôt cholesterolu, krvného tlaku, veku, fajčenia) 5-10%-né. Veľmi nám chýba použitie tohto systému u mladších pacientov, ktorí majú diabetes ešte relatívne krátko, sú výkonní, pracujú, študujú, aby sme presnejšou kontrolou a nastavením ich liečby predchádzali rozvoju diabetických komplikácií. Títo pacienti si ale musia senzor hradiť sami,“ zdôrazňuje V. Doničová.
V ČR sú senzory preplácané všetkým tehotným pacientkam, bez ohľadu na typ diabetu, dokonca aj matkám počas šestonedelia. Rovnako k nim majú prístup nielen pacienti na inzulínovej pumpe, ale aj tí, ktorí sú liečení inzulínovými perami. „Flash glukózový monitoring, ktorý je bez potreby kalibrácie glukometrom, je vyhradený v určitých indikáciách aj pre diabetikov 2. typu. Slovenská diabetologická spoločnosť sa snaží presadiť, aby sa moderné technológie stali dostupnými pre širší okruh pacientov na Slovensku, aby sa dané indikácie výrazne rozšírili a aby sme dosahovali lepšie možnosti liečby,“ uzatvára doc. Doničová
CGMS a šport
Kontinuálne monitorovanie hodnoty glykémie s inzulínovou pumpou výrazne pomáha pri liečbe gravidných pacientok. Algoritmus pumpy dokáže na základe predpovede hypoglykémie prerušiť podávanie inzulínu, a tým predíde vzniku hypoglykémie, čiže technológia chráni aj matku, aj plod. CGMS je prínosom tiež pri zvyšovaní kvality života u športujúcich diabetikov. „Pacienti, ktorí športujú, vedia, že fyzický pohyb má efekt na pokles glykémie niekoľko hodín po športovej aktivite. Pacienti si na základe glykemickej krivky upravia dávky inzulínu a k hypoglykémii nedôjde. Príkladom je pacientka, ktorá je úspešnou maratónskou bežkyňou. Maratón zabehla so smart hodinkami za 4 hodiny 36 minút. Po stiahnutí údajov po dobehnutí maratónu sme zistili, že pacientka mala veľký vzostup glykémie počas behu maratónu napriek tomu, že v tom čase nič nekonzumovala. Vidieť, že šport môže paradoxne viesť u diabetikov nielen k zníženiu, ale aj k zvýšeniu glykémie, a je to v tom prípade, keď je nesprávne manažovaný inzulín alebo samotný šport znamená pre pacienta stres. Preto určité druhy športov nie sú u diabetikov odporúčané, ako napr. kontaktné športy. Ak by táto pacientka behala maratón v pohode a nebola psychicky sústredená na to, ako ho dobehne, tak by vysokú glykémiu vôbec nemala. Ukazuje to, aké dôležité je individualizovať liečbu pacienta s diabetom na základe konkrétnych záznamov a hodnôt jeho glykemickej krivky,“ zdôrazňuje V. Doničová.
Prevencia
Starostlivosť, dostupnosť, spolupráca je názov preventívneho programu Slovenskej diabetologickej spoločnosti (SDS) na rok 2020, ktorého cieľom je poukázať na prevenciu pred cukrovkou, respektíve na dôležitosť liečby tohto ochorenia. V rámci starostlivosti o pacientov SDS plánuje edukatívne regionálne stretnutia diabetikov po celom Slovensku, počas ktorých sa zameria na merania glykovaného hemoglobínu, ale pacientom pripomenie aj dôležitosť správnej adherencie v liečbe tohto nevyliečiteľného ochorenia. Starostlivosť o širokú verejnosť je treťou časťou programu na prevenciu cukrovky 2. typu. Do skríningovej kampane sa budú môcť zapojiť firmy so svojimi zamestnancami, ktorým SDS – tím poskytne preventívne merania a edukáciu o tom, aká dôležitá je pravidelná fyzická aktivita a strava, ktorá obsahuje málo jednoduchých cukrov a tukov, a aké dôležité je jesť denne zeleninu. „V prevencii cukrovky je veľmi podstatné klásť dôraz na pravidelný pohyb, pričom najjednoduchšie je ho možné zabezpečiť obyčajnou chôdzou. V tejto oblasti bude SDS spolupracovať aj s inými občianskymi združeniami alebo nadáciami,“ vysvetľuje prezidentka Slovenskej diabetologickej spoločnosti doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc.
Indikačné kritériá pre použitie CGMS na Slovensku (aktualizované hlavným odborníkom pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy dňa 5.2.2020)
Gravidné pacientky - iba s diabetes mellitus 1. typu (40ks/počas gravidity )
Deti do 18 rokov s DM1 na inzulínovej pumpe (26ks/r)
Pacienti s DM 1.typu so syndrómom neuvedomenia si hypoglykémie a s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ktorí sú indikovaní na inzulínovú pumpu s funkciou zastavenia pumpy pri nízkej glykémií a funkciou predpovedania nízkej glykémie (26ks/r)
Indikačné kritériá pre použitie CGMS v Česku
• Všetky pacientky s diabetes mellitus v gravidite a v šestonedelí
• U pacientov nad 18 rokov 75 % úhrada v prípade hypoglykémií, variability, nepociťovania hypoglykémie. U spolupracujúceho pacienta, ak sa vyčerpali možnosti stabilizácie diabetu na výnimku.
• FGM aj pre pacientov s DM2
• Pacienti s DM1 na pumpe aj na liečbe inzulínovými perami, ak majú závažné alebo početné hypoglykémie, vysokú variabilitu glykémií