Združenie všeobecných lekárov pre dospelých SR, o. z. (ZVLD), prišlo s novým návrhom na stabilizáciu primárnej sféry. Navrhuje nový úhradový mechanizmus, ktorý by bol garantovaný zákonom o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti aj zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. Návrh legislatívy už má paragrafovú podobu.
Hlavným bodom navrhovanej novely je úhradový mechanizmus pre ambulancie, ktorý bude zabezpečený všeobecne záväzným právnym predpisom s tým, že základ pre výpočet kapitačnej úhrady a jednotkových cien výkonov sa viaže na priemernú mzdu v národnom hospodárstve. Zmeny by mali všeobecným lekárom priniesť predvídateľný pomer kapitačnej platby a platby za výkony a predvídateľné financovanie ambulancií. Lekári v primárnej sfére by tak mali mať primerané kryté náklady na doplnenie a generačnú výmenu lekárov a sestier, rozvoj medicíny a integráciu zdravotnej starostlivosti a tiež na financovanie špecificky zvýšených prevádzkových nákladov súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v horšie dostupných regiónoch, v rómskych komunitách či pri poskytovaní starostlivosti v zariadeniach sociálnej starostlivosti.
Argumenty
ZVLD odôvodňuje presadenie úhradového mechanizmu zakotveného v zákone podobne, ako je to v prípade financovania APS, záchrannej zdravotnej služby a urgentov. Odvoláva sa na osobitné postavenie poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorí sú povinní uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnými poisťovňami.
Zmena by znamenala zjednotenie rôznych úhradových mechanizmov, presadzovaných jednotlivými poisťovňami. „Zjednotenie pravidiel úhrad za poskytovanú ZS zjednoduší kontrolu a riadenie objemu, ako aj kvality poskytovanej ZS a zabezpečí súlad s požiadavkami ŠDTP,“ uvádza ZVSD.
Zjednotený úhradový mechanizmus by mal byť prehľadný a jednoduchý s uplatnením princípu kapitačno-výkonového financovania ambulancií.
Návrh počíta s malusmi za kratšie ordinačné hodiny a viacerými druhmi bonusov, napríklad za integráciu ambulancie, za dostupnosť či za starostlivosť o margianlizované skupiny.
ZVLD vníma navrhované zmeny financovania ambulancií ako opatrenia, ktoré budú viesť ku koncepčnému financovaniu odboru všeobecné lekárstvo a vyriešia personálne kapacity v odbore, generačnú výmenu aj vzdelávanie v odbore. Zároveň by mali priniesť stabilizáciu ekonomických vzťahov medzi konečnými užívateľmi výhod, ambulanciami a lekármi, ktorí reálne vykonávajú lekársku prax všeobecného lekára pre dospelých.
Pri výpočte kapitačnej platby navrhuje ZVLD uplatniť osem parametrov. Pri prvých štyroch ide o bonifikáciu za výkon, pri druhej štvorici parametrov sa berie do úvahy počet kapitovaných pacientov a ich status.
1. Preventívne prehliadky
Návrh ZVLD počíta so stanovením optimálneho počtu pacientov na jednu ambulanciu na 1 500 pacientov a optimálnej výkonnosti preventívnych prehliadok na 80 percent, čiže 8 z 10 pacientov má mať riadne a periodicky vykonanú preventívnu prehliadku v záujme znižovania počtu odvrátiteľných úmrtí, výskytu kardiovaskulárnych komplikácií a diabetu, obezity, ako aj ďalších rozhodujúcich epidemiologicky závažných premenných.
Obidve tieto číselné hodnoty majú byť určené priamo zákonom. Podľa týchto dát bude prepočítaná optimálna preventívna výkonnosť (POPV) ambulancie, čiže počet preventívnych prehliadok s ohľadom na celkový počet kapitovaných pacientov. POPV sa má aktualizovať každý rok.
Tento spôsob podľa predkladateľov zo ZVLD vytvára priestor na bonifikáciu nadpriemerne výkonných poskytovateľov, ako aj na malifikáciu podpriemerne výkonných poskytovateľov.
2. Starostlivosť o chronické ochorenia
Návrh predpokladá, že časť kapitačnej platby bude závisieť od starostlivosti o pacientov s hypertenziou, dyslipidémiou a diabetom. Bude stanovená dispenzárna výkonnosť pre jednotlivé chronické ochorenia podľa štandardných diagnostických a terapeutických postupov (ŠDTP, pre diabetes zatiaľ nie sú vydané).
Podľa ZVLD ide o legitímnu požiadavku na systematickú deľbu práce medzi medicínskymi odbormi, ktorých sa týka starostlivosť o dané chronické ochorenie.
Podľa návrhu má byť ambulancia všeobecného lekára pre dospelých schopná zabezpečiť adekvátnu starostlivosť o pacientov s príslušnými diagnózami až v polovici všetkých klinických prípadov.
3. Počet kapitovaných pacientov
Návrh počíta so stanovením neutrálnej hladiny 1 500 kapitovaných pacientov na ambulanciu, pričom základná kapitácia sa bude zvyšovať na každých začatých 100 pacientov o presné percento. Výpočet bude v konečnom dôsledku znamenať, že čím vyšší počet kapitovaných pacientov, tým vyššia suma základnej kapitácie aj vyšší bonus za efektivitu.
4. Ordinačné hodiny
ZVLS chce zaviesť malus za krátenie zákonom stanoveného času ordinačných hodín, ktorý je v súčasnosti 35 hodín. „Malus za krátenie zákonom stanoveného času ordinačných hodín považujeme za potrebný korekčný parameter kapitačno-výkonovej platby dovtedy, kým bude v platnosti ustanovenie § 79, ods. 1 písm. a) zákona 578/2004 Z. z. „ak samosprávny kraj neschválil poskytovateľovi, ktorý poskytuje všeobecnú zdravotnú starostlivosť, ordinačné hodiny v menšom rozsahu“, vysvetľuje ZVLD.
Výšku malusu navrhujeme stanoviť ako záporný 0,25-násobok výšky základnej kapitácie.
5. Bonus za integráciu ambulancie
Bonus za integráciu ambulancie VLD je navrhovaný ako bonifikácia podľa počtu kapitovaných pacientov a sesterských i lekárskych pracovných úväzkov integrovaných na priestorovo primerane adaptovanej ambulancii. Integrovaná ambulancia má priniesť vyššiu efektivitu v podobe vyššieho objemu realizovaných výkonov, lepšej dostupnosti meranej dĺžkou čakania na vyšetrenie pri súčasne vyššom počte kapitovaných pacientov.
„Z hľadiska verejného záujmu sa integrácia pracovných úväzkov zdravotníckych pracovníkov pod organizačnú pôsobnosť jednotlivého poskytovateľa všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti prejaví stabilizačne na plynulosť poskytovania zdravotnej starostlivosti a poskytovateľovi umožňuje lepšie krátkodobé, strednodobé aj dlhodobé plánovanie personálnych kapacít aj s presahom na generačnú výmenu personálu a kontinuálne vzdelávanie,“ argumentuje ZVLD.
6. Bonus za starostlivosť o DSS
Bonus za starostlivosť o poistencov v domovoch sociálnych (DSS) služieb má dostávať ambulancia pri splnení podmienky minimálne 10 kapitovaných pacientov s trvalým/prechodným pobytom v DSS a súčasne pravidelnej návštevnej služby najmenej raz do týždňa. Išlo by o príplatok 0,15 eura k základnej kapitácii násobený počtom kapitovaných pacientov. Pri vyššom počte pacientov v DSS sa použije zvýšený koeficient. Pobyt kapitovaného pacienta v DSS a pravidelná návštevná služba má byť dokladovaná zdravotnej poisťovni potvrdením prevádzkovateľa DSS.
7. Bonus za dostupnosť
ZVLD navrhuje bonus na kompenzáciu nákladov alebo vykrytia straty ambulancie v súvislosti so starostlivosťou o pacientov v oblastiach so zníženou dostupnosťou, ktorá bude stanovená podľa hustoty osídlenia jednotlivých regiónov na základe oficiálnych štatistických údajov a podľa počtu ambulancií v danom meste alebo obci.
Navrhovaný je príplatok 0,15 eura k základnej kapitácii vynásobený počtom kapitovaných pacientov u poskytovateľa na ambulancii VLD, ktorá je jedinou ambulanciou v obci, meste v okrese so štatisticky preukázanou podpriemernou hustotou osídlenia v porovnaní s priemerom hustoty osídlenia SR.
„Z hľadiska poskytovateľa je zaujímavá možnosť synergického pôsobenia bonusu za dostupnosť s bonusom za integráciu na zvyšovanie celkových príjmov za poskytovanú zdravotnú starostlivosť,“ uvádza ZVLD.
Bonus za dostupnosť má patriť aj ambulancii, ktorá zabezpečuje svoju prevádzku v dvoch a viacerých sídlach, kde je jedinou ambulanciou a ordinačné hodiny delí medzi jednotlivé miesta prevádzky ambulancie. V tomto prípade sa má bonus uplatniť bez ohľadu na priemernú hustotu obyvateľstva v danom regióne.
8. Starostlivosť o marginalizované komunity
Bonus za starostlivosť o marginalizované komunity má byť určený pre poskytovateľov v jedenom z najmenej rozvinutých okresov a má kompenzovať zvýšené náklady poskytovateľa všeobecnej ambulantnej starostlivosti v súvislosti s organizáciou praxe v problematických oblastiach s marginalizovanými komunitami a motivovať poskytovateľa, aby tu ostal. Príplatok k základnej kapitácii by mal byť 8 centov na kapitovaného pacienta pre obce a mestá s počtom viac ako 10 000 obyvateľov. Ide o všetky okresné mestá najmenej rozvinutých okresov okrem okresných miest Poltár, Sobrance, Medzilaborce. Pre ambulancie v menších mestách a obciach je navrhovaný príplatok 24 centov. Ide o všetky sídla mimo okresných miest s výnimkou mesta Fiľakovo v okrese Lučenec.
Aktuálny stav v SR
Viac ako 24 000 lekárov, ale nepriaznivý pomer VLD k ŠAS (regionálne 0, 1 – 2,0 VLD/tis. p.)
Katastrofálny nedostatok sestier
Katastrofálna veková štruktúra VLD: z cca 2 300 VLD je cca 50 % nad 60 rokov a cca 25 % nad 65 rokov
Nedostatočná generačná obnova VLD a malý záujem absolventov medicíny o VL (rezidentský program nerieši ďalšie profesijné uplatnenie)
Výrazný nepomer lekárov v BA (6,8/tis. p.) a na zvyšku Slovenska (3,0/tis. p.) a jeden z najvýraznejších nepomerov v EÚ medzi mestom a vidiekom
Slabá systémová funkcionalita VLD (kompetencie + kapacita) s vysokým počtom hospitalizácií a ambulantných vyšetrení, vrátane APS
Zlyhávajúca systémová koordinácia VAS – ŠAS – nemocnica (výmenné lístky na vyžiadanie, predpisovanie receptov špecialistov, delegované odbery, „doriešenie“ pacienta po hospitalizácii, domovy sociálnych služieb)
(Zdroj: ZVLD, o. z.)
Bonus za integráciu ambulancie VLD
0,20 eura k základnej kapitácii pri plnení požiadavky 2 a viac sestier na ambulanciu VLD
celková výška nárokovateľnej bonusovej platby sa vypočíta ako násobok bonusu rovnajúci sa počtu kapitovaných pacientov pri stanovenom počte sestier (od 1 500 až po 3 000 kapitovaných pacientov pre 2 pracovné úväzky sestry, od 2 000 do 4 500 kapitovaných pacientov pre 3 sestry, od 3 000 do 6 000 kapitovaných pacientov pre 4 sestry)
0,50 eura k základnej kapitácii pri plnení požiadavky 2 a viac lekárskych miest na ambulancii VLD a súčasne požiadavky na najmenej rovnaký počet sestier, vypočítaný ako násobok bonusu a počtu kapitovaných pacientov až po 4 000 kapitovaných pacientov
0,65 eura k základnej kapitácii od počtu nad 4 000 kapitovaných pacientov
(Zdroj: ZVLD, o. z.)