Bude v najbližších týždňoch dosť peňazí v zdravotníctve? Budú mať z čoho platiť zdravotné poisťovne poskytovateľom? Aj o tom diskutovali odborníci a zástupcovia zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení na online diskusii Okrúhleho stola Zdravotníckych novín.
Na Okrúhly stôl boli pozvaní aj riaditeľ Inštitútu zdravotnej politiky (IZP) Martin Smatana a Štefan Kišš z Útvaru Hodnoty za peniaze Ministerstva financií. Na online podujatí sa však kvôli neodkladným pracovným povinnostiam nezúčastnili.
Aktuálna situácia
V súčasnosti je vyhlásená pandémia šírenia nového typu koronavírusu, ktorá ovplyvňuje aj stav a fungovanie zdravotníctva. Slovenské zdravotníctvo navyše vstupovalo do aktuálnej krízy už s deficitom. Podľa výkonnej riaditeľky Asociácie zdravotných poisťovní SR MUDr. Kataríny Kafkovej Inštitút zdravotnej politiky na konci februára, kedy ešte nebola pandémia, vyčíslil deficit rozpočtu verejnej správy pre rok 2020 pre rezort zdravotníctva okolo 200 miliónov eur.
„Aktuálne sa vyvíja výber poistného, zatiaľ to ako tak ide, v každej poisťovni to je iné. Presné čísla ale nepoviem, pretože nás čaká ešte niekoľko dní, kedy budú prichádzať odvody za mesiac marec,“ priblížila aktuálny výber poistného riaditeľka asociácie. Poisťovne ale vidia väčší problém v tom, že sa prijímajú rôzne opatrenia, ktoré nie sú s nimi komunikované. „Sledujeme tlačové konferencie a na základe vyhlásení sa snažíme predikovať aj vývoj, aký bude v nasledujúcich týždňoch a mesiacoch,“ podotkla K. Kafková.
Vzhľadom na aktuálne opatrenia v dôsledku koronavírusu a možnými odkladmi odvodov je otázne, ako dlho zdravotné poisťovne dokážu financovať zdravotníctvo pri výpadku odvodov. „Momentálne cashovú hotovosť máme určite do konca apríla. Pokiaľ sa nenaplnia vyhlásenia ministra financií, že sa tento týždeň stretne so štatutárnymi zástupcami zdravotných poisťovní a nedohodneme si ďalšie postupy, tak nám môže hroziť postupne kolaps zdravotníctva,“ upozornila K. Kafková. Čo by sa podľa nej nemalo pripustiť. „Toto je z našej strany naliehavá výzva o skoré stretnutie a o dohodnutie sa, ako budú kompenzované výpadky príjmov zdravotných poisťovní,“ doplnila.
Poisťovne zatiaľ nevedia, aké veľké výpadky nastanú, projekcie medzi nimi sa líšia. Podľa riaditeľky asociácie poisťovní niektoré majú pesimistickejší scenár výpadku zdrojov, niektoré optimistickejší. „Ak sa pozeráme na percentá, pohybujeme sa na úrovni od 15 až do 100 percent podľa kategórie platiteľov poistného, ale samozrejme, projekcie sa robia v čase,“ priblížila K. Kafková.
Poskytovatelia
Fungovanie, resp. udržiavanie finančnej udržateľnosti aj vzhľadom na odklad plánovaných zákrokov nemocničných poskytovateľov predstavil zástupca Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) Michal Pišoja. Na úvod vysvetlil, že zdravotnícke zariadenia ANS treba rozdeliť na dve skupiny. V prvej je približne 60 nemocníc, ktoré fungujú na rozpočtoch, v tej druhej poskytovatelia fungujú na reálny výkon.
„V týchto dvoch kategóriách je absolútne rozdielna situácia. Jedni členovia relatívne prežívajú z pohľadu zafixovaných rozpočtov. Tiež ale majú nad sebou veľký Damoklov meč, a to sú dodatky, pretože aktuálne máme podpísané zmluvy do 30.6.. Otázne je, čo bude potom. Pri nemocniciach, ktoré nemajú rozpočty, veríme, že dôjde k ich čiastočnej sanácii na základe návrhov, ktoré hovoria o 75 percentách,“ zhrnul M. Pišoja. Ako uviedol, robia všetko preto, aby tieto zariadenia dostali do tzv. záchrannej siete 75. Personálne náklady presahujú v niektorých inštitúciách po týchto zásahoch 70, 80 a viac percent, v štátnych je to aj cez 90 percent. Preto podľa zástupcu ANS 75 percent nestačí, ale je to aspoň niečo. Zároveň si uvedomuje, že existuje stále možnosť, kedy by tieto zariadenia nedostali nič. „Dostávame sa tak do situácie, kedy 15-20 našim členom môže hroziť kolaps. Sú to psychiatrické liečebne, nemocnice charakteru jednodňoviek, či menšie špecializované zariadenia,“ priblížil M. Pišoja.
Potvrdil tiež, že nemocnice s rozpočtami majú veľký pokles plánovaných výkonov, problém však podľa neho je v tom, že drahí pacienti v nemocniciach zostali. Navyše zariadenia očakávajú ich nápor. Náklady na špeciálny zdravotnícky materiál (ŠZM) a lieky síce čiastočne klesli, výsledky za marec však podľa M. Pišoju ukazujú, že to nepredstavuje taký prepad, koľko by čakali. „Na druhej strane si treba uvedomiť, že už len príprava na samotný covid, ktorú sme preventívne museli urobiť a náklady na ňu sú dosť značné a vysoké, napríklad len niekoľko percentný nárast cien ochranných pomôcok. To sú obrovské náklady, ŠZM zabíja nemocnice. Zároveň muselo byť na jednotlivých oddeleniach urobených niekoľko opatrení, či už stavebné alebo iné, napríklad na červené zóny alebo na urgenty na príchod týchto pacientov,“ zhrnul M. Pišoja. Zariadeniam tak vznikli náklady, ktoré však vo vykázanej zdravotnej starostlivosti nebude vidno. „Nazvime to tak, že cash je minutý a výkon nie je urobený,“ konštatoval M. Pišoja. Podľa neho bude na diskusiu so zdravotnými poisťovňami, ako budú zohľadnené náklady súvisiace s covidom a najmä ako sa štát postaví k celkovej kompenzácii nákladov s covidom.
O príprave nemocníc na potencionálny nedostatok financovania rozprával i generálny riaditeľ a predseda predstavenstva medzinárodnej siete nemocníc a polikliník Penta Hospitals International Martin Hrežo. „Prijali sme niekoľko opatrení, aby sme uchovali finančné prostriedky. Výrazným spôsobom redukujeme obnovovacie investície do budov medicínskeho zariadenia. Každý z nás chápe, že to sú veci, ktoré sa odkladajú v čase. Ak toto čaká väčšinu nemocníc v sektore, tak sa investičný dlh bude len a len kumulovať,“ pripustil M. Hrežo. Podľa neho tak nemocnice už dnes v dosť zlom stave môžu mať do najbližších rokov ešte väčší problém so stavom techniky, zariadení alebo priestorov. A pripustil, že sa táto situácia týka aj nemocnice Bory. „Táto diskusia je dnes otvorená. Je to horúca téma, ktorú máme na stole. Musíme sa pripraviť na to, akým spôsobom túto situáciu vyriešime. Zvažujeme, diskutujeme, či bude mať zdravotníctvo dostatok finančných prostriedkov a či my budeme mať dostatok finančných prostriedkov na to, aby sme financovali aj túto výstavbu,“ priblížil M. Hrežo a doplnil, že „vzhľadom na solídnu finančnú situáciu našich nemocníc sme schopní financovať naše prevádzkové a investičné náklady aj cez banky, ak nedôjde k štandardnému financovaniu zdravotníctva, budeme rokovať s bankami o možných odkladoch splátok. Je mi ťažko predstaviť si, ako sa s akýmkoľvek výpadkom financií budú boriť ostatné nemocnice, ktoré takúto finančnú kondíciu nemajú.“ Podľa jeho slov reálne pri akejkoľvek odchýlke hrozí skutočne vážny kolaps zdravotníctva.
O situácii v ambulantnej sfére informoval MUDr. Marián Šóth, prezident Asociácie súkromných lekárov SR (ASL SR). Podľa neho sa v ambulantnej sfére snaží veľká väčšina pracovať a je k dispozícii pacientom. Už k spomínaným 75% platieb spomenul, že pôvodný zámer asociácie bol 100%, ale vzhľadom na situáciu ustúpili na návrh, ktorý garantuje úhrady vo výške 75% priemerných úhrad roku 2019.
„Myslím, že ľudia ešte žijú z toho, že im prídu peniaze za február, marec, horší bude horší apríl, kedy príde už 75 percent,“ popísal súčasný stav a tiež potvrdil, že personálne náklady sú najväčším podielom finančných zdrojov. „Budem len rád, keď sa tých 75 percent podarí pre celý ambulantný sektor. Aby to bolo aj pre ADOS-ky, aj pre jednodňové chirurgie, ktoré potrebujú situáciu zasanovať, aby prežili,“ uviedol Marián Šóth Asociácia súkromných lekárov SR.
Personál
Súčasná situácia priniesla v mnohých oblastiach znižovanie platov, ktoré sa dotklo väčšiny zamestnancov v rôznych odvetviach. Ako je to v zdravotníctve? Určité obmedzenia v manažmente personálnych nákladov vzhľadom na opatrenia či už vlády, hlavného hygienika, vyhláseného mimoriadneho stavu pripúšťa aj M. Pišoja. „Zatiaľ všetky tri poisťovne deklarovali imunitu voči vyhodnocovaniu rozpočtov minimálne na obdobie mimoriadnej situácie. Otázkou je, ako dlho to bude udržateľné pre poisťovne,“ podotkol. Nesúhlasí však s opatreniami v oblasti výšky mzdy. „Na jednej strane vyžadujeme, aby zdravotníci boli pripravení, boli v prvej línii, už dva týždne sa stupňuje stratifíkácia nemocníc z pohľadu covidu, kedy nemocnice prvej, druhej a tretej línii sú v pohotovosti. Ťažko hovoriť o redukcii mzdy, keď ľudí držíme v pohotovostiach a niečo od nich vyžadujeme,“ uviedol M. Pišoja. Sú mechanizmy, ktoré to síce povoľujú, ale aktuálna mimoriadna situácia ich zrušila.
„Tiež plne súhlasím, zdravotníckych pracovníkov nemôžeme nechať v existenčnej neistote, pretože u nich budeme zvyšovať stres,“ reagovala K. Kafková. Podľa nej sa môže stať, že pokiaľ nezabezpečíme zdravotníkom aspoň finančný komfort, tak „nám pôjdu do dôchodku a nastane problém, kto sa bude o nás starať, kto nás bude liečiť,“ povedala riaditeľka asociácie poisťovní.
Ani M. Hrežo si nevie predstaviť možné redukovanie mzdy. „Vieme, aký je stav personálnej ponuky na trhu v zdravotníctve. Neviem si absolútne predstaviť tú revoltu, ktorá by nastala, ak by sme zdravotníkom povedali, že im ideme redukovať mzdy. Toto je pre mňa absolútne nepredstaviteľná vec,“ uviedol. Ako upozornil, hrozilo by riziko, že zdravotnícki pracovníci by odišli do dôchodku, alebo by odišli pracovať do zahraničia. Podľa neho aj západná Európa vníma, že bude musieť urobiť reštrukturalizácie svojich zdravotníckych sektorov a dopyt sa tak v iných krajinách zásadným spôsobom bude zvyšovať. „Čiže o to viac musíme dbať na to, aby o zdravotníkov bolo dobre postarané, aby neboli vystavení riziku z pohľadu ich príjmov,“ zhodnotil riaditeľ medzinárodnej siete nemocníc a polikliník.
„Zoberme si len fakt, že by zdravotné poisťovne v najbližšom období posunuli splatnosť faktúr, nebavíme sa o celkovom objeme platieb, ale len o posune splatnosti, pri nákladoch, ktoré predstavujú v našej sieti 65 percent na tržbách, v množstve iných nemocníc 80-90 percent na celkových tržbách, znamená, že máme okamžitý kolaps zdravotníckeho sektora,“ zhrnul M. Hrežo.
Spolupráca
K rokovaniam s ministerstvom zdravotníctva a ministerstva financií, ako aj o prípravách a plánoch na zvládnutie situácie hovorila predsedníčka Výboru NR SR pre zdravotníctvo Jana Cigániková (SAS). „Moje rokovania s Eduardom Hegerom (pozn. minister financií) vyzerajú asi tak, že keď bol v parlamente, donútila som ho dať mi termín, kedy môžem prísť rokovať o rozpočte zdravotníctva, kde chcem jasne vysvetliť, odkiaľ sa peniaze zoberú,“ povedala J. Cigániková. Tiež spomenula, že je v kontakte so zdravotnými poisťovňami, s ktorými by tiež chcela absolvovať stretnutie, na ktorom by zhrnuli, aké výpadky v systéme predpokladajú. Šéfka Výboru pre zdravotníctvo verí, že dokážu potrebné financie pre sektor získať. „Potrebujeme ale čistú komunikáciu a jasné dáta,“ vyhodnotila J. Cigániková. Čo sa týka komunikácie ministerstva zdravotníctva, z tej je zatiaľ sklamaná, ale pripúšťa, že je to zrejme do určitej miery tým, že „nabehli do niečoho ťažkého“.
„Je to niečo nové, majú veľa povinností, ale komunikácia by mohla byť oveľa lepšia, koordinovanejšia a mali by byť do nej vťahovaní viacerí hráči. Budem na ministra Mareka Krajčího apelovať, aby komunikoval so všetkými, napriek tomu, že to má ťažké,“ uviedla J. Cigániková.
Podľa nej je to jediná cesta, ktorou môžeme získať relevantné dáta a „relevantné dáta znamenajú silnú diskusiu s financiami. Ide mi o to, aby v zdravotníckom rozpočte zostalo čo najviac peňazí. Po rozhovoroch s poisťovňami tipujem, že výpadok príjmov môže byť aj 40 percent, možno aj viac, čo by znamenalo na celý sektor na 160 až 180 miliónov mesačne. To budú obrovské straty pre poisťovne. Váham, či povedať pre poisťovne, lebo uvedomme si, že na konci tohto reťazca je vždy pacient. Tí, čo teraz bojujú o svoje príjmy, to sú poskytovatelia, nemocnice, ambulancie, aj poisťovne, ale všetci bojujú za pacienta, lebo na konci je to on, ktorý si nenájde otvorenú ambulanciu, o ktorého sa nemá kto postarať,“ zhrnula šéfka výboru a dodala, že kvôli tomuto „musíme férovo postaviť pred žiadosť o riešenie nielen ministerstvo financií, ale aj premiéra. Toto bude musieť byť téma číslo jedna. Neviem si predstaviť nič dôležitejšie ako zdravotníctvo. Keď už financií bude menej, asi ako prví by sme mali dostať odpovede, čo bude ďalej.“
Na spoluprácu s ministerstvom financií, ministerstvom zdravotníctva či s Výborom pre zdravotníctvo je pripravená aj Asociácia zdravotných poisťovní, ktorá si pochvaľuje spoluprácu s IZP. „Naša spolupráca je veľmi dobrá, je to už skúsenosť niekoľkých rokov, robíme na verifikovaných dátach, často sa stretávame, komunikujeme, z našej strany nie je problém dávať podklady, aby ich IZP správne spracoval do globálnych čísel,“ uviedla K. Kafková. Podľa jej slov aktuálne je problém v tom, že musia byť pružnejší. „Musíme vyhodnocovať každý mesiac, a aj pomoc od štátu musí byť každý mesiac adekvátna“, dodala. Ďalej zdôraznila, že si musíme uvedomiť, že táto kríza postihne nás všetkých a garantovala, že tohto roku určite žiadne zisky poisťovne nebudú vykazovať. „Tá situácia tak nevyzerá, dôsledky aj pri tých opatreniach, keď sa budú predlžovať, budú závažnejšie a určite to ovplyvní, skôr sa obávame opačnej cesty. Zákon o zdravotných poisťovniach hovorí o prísnych reguláciách a dohľade nad zdravotným poistením zo strany Úradu pre dohľad. Problém vidíme v platobnej schopnosti, jej zabezpečení, v zabezpečení výšky základného imania a ďalších premenných tak, aby sa poisťovne nedostali do nejakých sankcií, ktoré sú v gescii úradu,“ zhrnula K. Kafková.
Podľa predsedníčky Výboru pre zdravotníctvo nemáme presne vyčíslené, koľko peňazí ministerstvu chýba. „Viem, že na tom Inštitút finančnej politiky robí, aké výpadky, pri akých verziách, pri akej zamestnanosti, pracuje sa na tom, ale nemyslím si, že teraz máme konkrétne, ucelené dáta,“ povedala J. Cigániková. Podľa nej máme len predstavu a odhad o tom, že aký veľký problém to pre zdravotníctvo je. „Aj ja po diskusii s poisťovňami mám pocit, že sú zatiaľ lepšie pripravené ako my“, dodala.
Ďalším krokom podľa nej je určiť, aké sú straty. „Za marec boli menšie, za apríl budú väčšie. Určiť, čo nás asi čaká v dvoch, troch verziách a k tomu prispôsobiť plán. Povedať, ak sa to bude vyvíjať takto, tak plán je takýto, ak takto, plán je takýto. Toto mi chýba, to nemáme. V každom prípade je potrebné na obhajobu ministerstva, vlády, aj krízového štábu povedať, že tých povinností je enormné množstvo, nie všetko sa stíha presne na čas, ale snaha je úprimná,“ uzavrela.