V roku 1994 sa slovenský systém zdravotného poistenia zmenil na pluralistický model, v ktorom existujú verejné a súkromné subjekty. Kde si obyvatelia môžu vybrať štátne poisťovne – Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) a Spoločná zdravotná poisťovňa (SZP), ktoré sa zlúčili 1. januára 2010; a súkromné poisťovne – Dôvera zdravotná poisťovňa; a Union zdravotná poisťovňa.
V rokoch 2007 a 2011 Dôvera zdravotná poisťovňa podala na Európsku komisiu sťažnosti, ktoré sa týkali série štátnej pomoci údajne poskytnutej Slovenskom VšZP a SZP.
Prípad
Údajná pomoc mala mať viacero foriem – malo ísť o zvýšenie kapitálu približne o 15 miliónov eur v období medzi novembrom 2005 a januárom 2006 v rámci reformy zdravotníctva a zdravotného poistenia. Druhá forma mala byť realizovaná v roku 2003 a 2006, išlo o vypustenie dvoch dlhov SZP vo výške 52,7 mil. eur a 28 mil. eur verejnou spoločnosťou Veriteľ. Treťou formou mala byť dotácia vo výške približne 7,6 mil. eur poskytnutá SZP ministerstvom zdravotníctva v roku 2006 a štvrtou malo ísť o zvýšenie základného imania VšZP o 65,1 mil. eur v roku 2010 prostredníctvom služieb MZ.
Komisia rozhodla, že dotknuté opatrenia nepredstavujú štátnu pomoc. Poisťovací systém nemohol byť činnosťou tohto systému považovaný za hospodársku činnosť, a preto SZP a VšZP nemohli byť klasifikované ako podniky v zmysle pravidiel EÚ o štátnej pomoci. Podľa Komisie sa tak pravidlá, ktoré zakazujú členským štátom poskytovať dotácie zo štátnych zdrojov subjektom vykonávajúcim hospodársku činnosť, nevzťahujú na SZP a VšZP.
Dôvera ZP napadla rozhodnutie Komisie pred Všeobecným súdom. Ten rozhodol, že činnosť poskytovania povinného zdravotného poistenia na Slovensku má ekonomickú povahu, a preto by sa na rozdiel od toho, čo uviedla Komisia vo svojom rozhodnutí, mali SZP a VšZP považovať aj za podniky, na ktoré sa vzťahujú pravidlá EÚ o štátnej pomoci. Keďže rozhodnutie Komisie obsahovalo v tejto súvislosti nesprávne posúdenie, Všeobecný súd toto rozhodnutie zrušil.
Komisia a Slovensko sa proti rozsudku Všeobecného súdu odvolali na Súdnom dvore.
Aktuálne rozhodnutie Súdneho dvora potvrdzuje rozhodnutie Komisie, podľa ktorého poskytovatelia zdravotného poistenia pôsobiaci pod dohľadom Slovenskej republiky nepodliehajú pravidlám práva Únie v oblasti štátnej pomoci.
Reakcie
Ministerstvo zdravotníctva uviedlo v stanovisku, že považuje daný výsledok za obrovské víťazstvo zdravého rozumu a spravodlivosti. „Odvolanie ZP Dôvera bolo zamietnuté prioritne z dôvodu, že zdravotné poistenie na Slovensku tvorí schému sociálneho zabezpečenia, ktorá sleduje sociálne ciele a je založená na princípe solidarity tak, aby každý občan Slovenska mal dostupnú kvalitnú zdravotnú starostlivosti bez ohľadu na vek či sociálne postavenie v spoločnosti,“ reaguje v stanovisku MZ. Podľa rezortu rozhodnutie Súdneho dvora potvrdzuje opodstatnenosť ambícií nového vedenia ministerstva zdravotníctva v oblasti regulácie zisku súkromných zdravotných poisťovní, ku ktorému sa vláda SR zaviazala aj vo svojom programovom vyhlásení.
Na to, či rozhodnutie nebude vplývať na snahu zefektívniť VšZP a že v budúcnosti bude mať štát záujem dofinancovať iba štátnu poisťovňu, MZ reagovalo, že rokovania na úrovni ministrov zdravotníctva a financií a takisto zdravotných poisťovní prebiehajú. „Našou snahou je získať pre rezort toľko peňazí, koľko reálne potrebuje, k detailom je nateraz predčasné sa vyjadrovať,“ informovalo MZ.
VšZP uviedla, že jej neprináleží vyjadrovať sa k prípadným postupom ministerstiev zdravotníctva a financií v súvislosti s rozhodnutím Súdneho dvora Európskej únie. „Nové vedenie VšZP už pri svojom nástupe deklarovalo záujem zefektívniť činnosť VšZP a na tomto zámere sa ani po oznámení výsledku niekoľkoročného sporu nič nemení,“ deklarovala VšZP.
Rozhodnutie európskeho súdu zdravotná poisťovňa Dôvera rešpektuje. „Mrzí nás, že sa nevyjadril k podstate veci. Tou bolo zachraňovanie štátnych zdravotných poisťovní na úkor všetkých daňových poplatníkov. V tomto spore nám nikdy nešlo o peniaze, ale o spravodlivé nastavenie systému verejného zdravotného poistenia voči všetkým poistencom na Slovensku,“ dodala.
Poisťovňa odmieta prípadné dezinterpretácie tohto rozhodnutia do budúcnosti. „Rozhodnutie nie je možné vnímať ako bianco šek na akékoľvek ďalšie finančné injekcie do štátnej zdravotnej poisťovne," dodala ZP Dôvera.
Komentujú
Martin Vlachynský, analytik INESS
Konkurencia
Vláda oslavuje. Súdny spor, ktorý načal už druhé desaťročie svojej existencie, je konečne na konci. Nepriateľ bol porazený a uznal svoju porážku. Ministerstvo malo pravdu – ani 16 rokov od reformy nedokázalo jeho vedenie pre poistencov vytvoriť konkurenčné prostredie so všetkými jeho výhodami. A ja ako poistenec rozmýšľam, čo teda vlastne mám oslavovať.
Najskôr si však vyjasnime, že rozhodnutie Súdneho dvora, obzvlášť v špecifickej oblasti súťažného práva, nie je slovo Božie. Súťažné právo v EÚ je tak „premakané“, že hoci talianske štátne aerolinky Alitalia za 74 rokov svojej existencie videli zisk len jediný raz, stále lietajú. Asi zázrak, a nie štátna pomoc. Alebo letecká doprava nie je konkurenčné prostredie?
Späť však k poisteniu. Nejaká konkurencia tam bude, keď minulý rok zmenilo svoju poisťovňu 240 000 poistencov. Aj my v INESS sme však opakovane upozorňovali, že zdravotné poisťovne sa v mnohom podobajú skôr prietokovým ohrievačom. Je však toto dôvod na oslavu?
Zajacova reforma bola postavená na myšlienke konkurujúcich si zdravotných poisťovní. Tento konkurenčný proces mal formovať celé prostredie – ceny, toky financií, sieť poskytovateľov, mal byť strážcom hospodárenia jednotlivých subjektov a hlavne mal dať moc do rúk poistencovi. Podarilo sa to len v obmedzenej miere. Vďaka konkurencii zažíva poistenec proklientskejší prístup, existuje istá súťaž v platobných mechanizmoch a zazmluvňovaní poskytovateľov. No v ďalšom rozvoji naráža konkurencia na známe prekážky ako chýbajúca definícia nároku, minimálna sieť, cenové regulácie, dominancia štátnej poisťovne či nekonečný kolotoč dofinancovávania a oddlžovania.
Rozhodnutie súdu bude argumentačnou vodou na mlyn melúci sen slovenských politikov o systéme s jednou zdravotnou poisťovňou. Systém, ktorý majú v rukách oni politici, systém, kde im zo štátnej poisťovne počas roka len tak neutečie 150 000 ovečiek. Len si treba spomenúť, že reforma 2004 neprišla len tak z rozmaru. Nebolo to len okopírovanie slávneho holandského modelu zdravotníctva, pretože ten vtedy tiež ešte len vznikal. Reforma postavená na konkurencii vznikla preto, že štátom dominovaný centrálne riadený systém bol na prelome tisícročí niekoľko rokov na hranici kolapsu. V roku 2001 dlhovala Všeobecná zdravotná poisťovňa len lekárňam 6 miliárd korún, nemocniciam miliardu korún. Doslovnému rozobratiu celého zdravotníctva do zberu zabránil len zákaz exekúcií z júla 2001.
Veď aj spomínaný súdny spor sa viedol o tom, či mal štát právo doliať do VšZP peniaze. Miesto tešenia sa nad legálnosťou tohto dolievania by nebolo lepšie radšej ten konkurenčný trh konečne dotiahnuť do konca?
Zdravotná poisťovňa Union
Férové a efektívna spolupráca
Obdržali sme rozsudok Európskeho súdneho dvora, musíme si ho ešte detailne preštudovať a zanalyzovať. Sme však prekvapení a znepokojení tým, že podľa neho by sa nemalo vykonávanie zdravotného poistenia na Slovensku považovať za „hospodársku činnosť“. Veríme, že toto rozhodnutie nebude viesť k narušeniu spravodlivej súťaže medzi zdravotnými poisťovňami zavedenej ešte v roku 2005. V opačnom prípade by to mohlo viesť k neefektivite a k narušeniu fungovania systému verejného zdravotného poistenia, ktoré by boli v konečnom dôsledku v neprospech všetkých občanov SR.
Veríme, že sa nám podarí nadviazať konštruktívny dialóg s novou vládou a budúca spolupráca bude férová a efektívna. V každom prípade, princíp nastavenia systému verejného zdravotného poistenia považujeme za správny a prospešný. Vo svetle súčasnej krízy je zrejmé, že je čas na dotiahnutie reformy z roku 2005 a na zlepšenie systému. Vnímame preto pozitívne zámer vlády SR na zavedenie doplnkového zdravotného poistenia. Rovnako dlhodobo podporujeme rozumnú reguláciu zisku.
Systém verejného zdravotného poistenia je podfinancovaný. Nedostatočné financovanie bolo zrejmé už začiatkom tohto roka, „korona kríza“ výrazne prehĺbila nedostatok zdrojov. Stalo sa tak dôsledkom pokrivenia financovania prostredníctvom platby za poistencov štátu. Je preto nevyhnutné, aby štát začal platiť za svojich poistencov dostatočne, čo prinesie do systému chýbajúce zdroje.
Máme za to, že férové a transparentné podmienky na trhu zdravotného poistenia na Slovensku sú kľúčové. Efektívne hospodárenie a stabilný finančný rámec sú dôležité pre celý sektor zdravotníctva, aby nemuselo dochádzať k akémukoľvek neplánovanému a nesystémovému dofinancovaniu. Sme presvedčení o tom, že pridaná hodnota existencie viacerých zdravotných poisťovní sa za čas ich existencie na trhu ukázala mimoriadne významná.
Rozhodnutie komentujú aj MUDr. Rudolf Zajac a JUDr. Ivan Humeník, PhD.
Rozhovor
MUDr. Viliam Novotný, MPH: Dofinancovanie zdravotníctva nemôže diskriminovať
O rozhodnutí Súdneho dvora EÚ hovorí MUDr. V. Novotný, ktorý je bývalý poradca predsedníčky vlády Ivety Radičovej a predseda zdravotníckeho výboru parlamentu v rokoch 2006 – 2012.
Súdny dvor potvrdzuje rozhodnutie Komisie, podľa ktorého poskytovatelia zdravotného poistenia pôsobiaci pod dohľadom SR nepodliehajú pravidlám práva Únie v oblasti štátnej pomoci. Objavujú sa i tak rôzne názory, či išlo, alebo nešlo o nepovolenú štátnu pomoc. Ako to hodnotíte vy?
Európska komisia aj Súdny dvor EÚ zhodne tvrdia, že nešlo o nepovolenú štátnu pomoc. Samozrejme, má to aj druhú stránku veci. Ak bude štát opakovane oddlžovať, dotovať či nenávratne požičiavať len jedinej štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP), tak to výrazne deformuje súťaž medzi zdravotnými poisťovňami. Cieľom plurality zdravotného poistenia je predsa, aby sa subjekty vo svojej ponuke odlišovali a poistenec – pacient si mohol vybrať, čo potrebuje. Ťažko sa však súťaží, ak štát nastaví nerovné podmienky zvýhodňovaním štátneho subjektu.
Čo toto rozhodnutie môže do budúcnosti znamenať? Napríklad aj v súvislosti s aktuálnou potrebou dofinancovania z dôvodu výpadkov príjmov zdravotných poisťovní pre opatrenia pre COVID-19. Štát dofinancuje iba VšZP?
Nemyslím si, že by na to vláda mala odvahu, nezaplatiť výpadok príjmov zdravotných poisťovní spôsobený koronakrízou. Všetky vlády v minulosti riešili dofinancovanie zdravotníctva cez zvýšenie platby za poistencov štátu a tí sa nachádzajú vo všetkých troch zdravotných poisťovniach. Ak by sa to súčasná vláda odhodlala riešiť len jednorazovou dotáciou pre VšZP, bola by to nová situácia, na ktorú by však doplatili predovšetkým poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a najmä poistenci Dôvery a Unionu. Súkromné poisťovne by na jeseň museli krátiť svoje platby pre nemocnice a ambulancie a ich poistenci by dlhšie čakali na zdravotnú starostlivosť.
Môže toto rozhodnutie súdu znížiť snahu o zefektívnenie VšZP i samotnou VšZP?
Prof. Kornai v 70. rokoch 20. storočia zistil, že ak existuje nejaká podporná štruktúra, ktorá vždy určitý subjekt oddlží, tak ten sa bude opakovane zadlžovať. Toto platí v slovenskom štátnom zdravotníctve na 100 %, a to aj v prípade VšZP. Jediné, čo „trošku obmedzuje“ manažment VšZP, je skutočnosť, že poisťovňa je akciovou spoločnosťou. Teda manažment musí zo zákona hospodáriť so ziskom alebo aspoň bez straty. Aj keď pohľad na hospodárske výsledky VšZP a jej opakované oddlžovanie či ozdravné plány o tom nesvedčia.
Nadviažem aj na stanovisko MZ: „... rozhodnutie... potvrdzuje opodstatnenosť ambícií nového vedenia MZ v oblasti regulácie zisku súkromných zdravotných poisťovní.“ Stotožňujete sa s ním?
Rozhodnutie súdu síce nemá priamo nič spoločné so ziskom, ale MZ to tak vidí, je to ich interpretácia. Zrejme ich potešili formulácie o tom, že „zdravotné poistenie na Slovensku tvorí schému sociálneho zabezpečenia, ktoré sleduje sociálne ciele a je založené na princípe solidarity“, a z toho teda vydedukovali, že má mať regulovaný zisk. Pre mňa je však naozaj pozoruhodné, že okrem vlády Ivety Radičovej sa od roku 2010 nikto nesnažil reálne zisk zdravotných poisťovní obmedzovať. Ako? Jednoducho dajme zdravotným poisťovniam viac povinností zo zákona – viesť čakacie listiny na celú plánovanú zdravotnú starostlivosť, určiť maximálne čakacie lehoty na všetky výkony či rozšíriť limit spoluúčasti aj na poplatky v ambulanciách a nemocniciach.