Ministerstvo zdravotníctva prichádza s ďalším návrhom, ktorý by mal pomôcť predovšetkým Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP). Aspoň tak vidia nový návrh prerozdeľovacieho mechanizmu analytici aj súkromné zdravotné poisťovne.
„Základným dôvodom, pre ktorý bol zavedený nadlimit, je, že sa dá využiť na dofinancovanie nejakej zdravotnej poisťovne (ZP). To je v skutočnosti jediný dôvod, pre ktorý sa niečo podobné má zavádzať,“ tvrdia bývalí predstavitelia Inštitútu zdravotnej politiky Michal Štofko a Martin Smatana. Aj Union vníma navrhované zmeny ako snahu zvýhodniť zdravotnú poisťovňu s najvyšším počtom poistencov, ktorou je stále VšZP.
O čo ide? Odvody na zdravotné poistenie platíme všetci povinne zo zákona, zamestnancom odchádzajú z výplaty, SZČO platia podľa výsledku ročného zúčtovania a za poistencov štátu platí odvody štát. Zamestnanec platí priemerne 147 eur, za poistenca štátu ide do ZP 32 eur. Následne tieto peniaze (95 %) od všetkých zdravotných poisťovní a štátu putujú do „jedného spoločného balíka“, kde sa začne zložitý proces prerozdeľovania medzi všetky tri zdravotné poisťovne.
Stručne povedané, všetky zdravotné poisťovne odvádzajú 95 percent z vybratého poistného na jeden účet, z ktorého sa na základe štátom určených pravidiel, ako napríklad vek, pohlavie poistencov či náklady na ich lieky, rozdelí medzi jednotlivé poisťovne. V praxi to vyzerá tak, že VšZP dostane viac peňazí, ako vyzbiera na odvodoch od svojich poistencov, naopak, súkromné poisťovne vyberú viac peňazí, ale zo spoločného balíka dostanú menej.
Je tak zabezpečené spravodlivé prerozdelenie zdrojov v zdravotnom poistení, ktoré funguje v mnohých krajinách vrátane Slovenska. Základná myšlienka prerozdeľovacieho mechanizmu je určiť rizikovosť poistného kmeňa zdravotnej poisťovne a následne by mal zdroje presúvať poisťovniam s nákladnejšími pacientmi.
Na Slovensku sa používa prerozdeľovací mechanizmus inšpirovaný holandským modelom. Podľa Inštitútu zdravotnej politiky a Útvaru hodnoty za peniaze v správe Revízia výdavkov na zdravotníctvo II má v súčasnosti náš model schopnosť predpovedať priemerné náklady 24 percent. V správe analytici pripúšťajú, že toto je však aj prípad modelov v zahraničí a nemusí znamenať, že prerozdelenie bude systematicky zlé. Model stále čiastočne spôsobuje nedokonalé prerozdelenie zdrojov medzi zdravotnými poisťovňami. Na druhej strane platí, že časť rozdielov v stratách a ziskoch môžu stále vysvetľovať rozdiely v schopnosti poisťovní efektívne hospodáriť.
Zmena
V jednoduchosti podstatou prerozdeľovacieho mechanizmu je, že zdravotná poisťovňa stále nesie určité bremeno rizika za svojich poistencov. Toto riziko motivuje zdravotnú poisťovňu liečiť pacienta včas (napr. podporou preventívnych prehliadok), cielene (napr. využitím chemoterapie účinnej proti konkrétnemu typu tumoru) a efektívne (napr. centrálnym nákupom liekov).
Prerozdeľovací mechanizmus je možné vylepšiť pridaním aj ďalších parametrov, ako napríklad zdravotnícke pomôcky alebo zaradenie pacienta do diagnostickej skupiny. Analytici v správe tiež pripustili, že ďalším vylepšením môže byť dodatočné kompenzovanie pacientov, ktorí sú výrazne nákladoví aj po prerozdelení (tzv. ex-post prerozdelenie). Akokoľvek dobrý model nemôže zachytiť všetkých pacientov, napr. existujú pacienti, ktorí majú dlhodobo vysoké náklady, ale model im neprideľuje vysoké prerozdelenie, keďže napríklad nespadajú do žiadnej definovanej skupiny chronických ochorení. Príkladom môže byť pacient s veľmi zriedkavou chorobou, ktorý dlhodobo užíva vysoko nákladné lieky a je preto pre poisťovňu stratový. Aj zopár takýchto poistencov môže ovplyvniť výsledky poisťovne, a preto môže byť riešenie, aby toto riziko znášali všetky poisťovne spolu.
Prerozdelenie ex-post sa dnes nepoužíva kvôli riziku, že by poisťovne nemali snahu efektívne manažovať drahých poistencov, ak by za nich boli plne kompenzovaní.
Napriek rizikám ministerstvo zdravotníctva pripravuje zmenu. A pripravilo novelu zákona, keď sa do procesu prerozdelenia poistného má zaviesť prvok „Nadlimitná suma“. V dôvodovej správe sa uvádza, že napriek kompenzácii nákladov prerozdeľovaním prostredníctvom indexov rizika jednotlivých poistencov v súlade s ustanoveniami zákona existuje významná skupina poistencov, ktorých náklady na zdravotnú starostlivosť výrazne prekračujú kompenzáciu prostredníctvom ich indexu rizika.
„Uvedený prvok už bol súčasťou procesu prerozdelenia v roku 2018, pričom po skončení roka bol z procesu vypustený. Predpokladalo sa, že novo zaradený parameter ,Viacročné nákladové skupiny‘ v plnej miere popíše aj tieto skupiny,“ píše sa v správe.
V osobitnej dôvodovej správe sa tiež uvádza, že ak by hodnotenie rizika poistného kmeňa bolo optimálne nastavené a prerozdelenie na báze indexov rizika by presne kompenzovalo všetky budúce náklady na poistenca, potom by dodatočné prerozdeľovanie na základe ustanovenia o nadlimitnej sume bolo prakticky neúčinné svojím dosahom na výsledok prerozdelenia a nebolo by nutné ho opätovne zavádzať. Avšak podľa prepočtov tento dosah nie je nenulový, ale je vo významnej miere.
Podľa priloženej správy toto dodatočné kompenzovanie pacientov, ktorí sú výrazne nákladoví aj po prerozdelení podľa modelu prerozdelenia, je ďalším spravodlivým vylepšením prerozdeľovacieho mechanizmu. Mnoho z týchto pacientov nezachytáva žiadny súčasný parameter modelu napríklad preto, že majú veľmi zriedkavé ochorenie a užívajú vysoko nákladné lieky.
Zároveň však pripúšťa, že nejde o zvýšenie predikčnej sily prerozdeľovacieho mechanizmu, ale o spravodlivé tzv. ex-post prerozdelenie, na základe ktorého bude eliminované riziko zdravotných poisťovní, vyplývajúce z príliš vysokých nákladov na individuálnych poistencov, ktoré nie je kryté súčasným modelom prerozdelenia. A následne uvádza, že cieľom zmeny je, aby každá zdravotná poisťovňa mala dostatok zdrojov aj na liečbu ťažko chorých poistencov. Poistenci, ktorých sa toto osobitné prerozdelenie bude týkať, sú takí poistenci, ktorých skutočné náklady sú vyššie ako súčet nákladov určených podľa indexu skupiny, do ktorej sú zaradení, a 20-násobku priemerných nákladov na poistenca. Náhrada takýchto nadlimitných nákladov sa stanovuje vo výške 80 % z nákladov prekračujúcich túto hranicu.
Reakcie
Union zdravotná poisťovňa však prijatie navrhovaných úprav prerozdelenia predpokladá, že bude pôsobiť demotivujúco, keďže nevytvorí dostatočný tlak na zdravotné poisťovne efektívne zabezpečiť zdravotnú starostlivosť.
Podľa Unionu aj keď zákonodarca proklamuje zámer zefektívniť vynakladanie verejných prostriedkov, nie je možné ho hodnotiť ako pripravené a spravodlivé riešenie. Keďže každá zdravotná poisťovňa má špecifický poistný kmeň, bude úhrada nadlimitnej sumy podľa nového návrhu nespravodlivá a nepovedie k efektívnejšiemu vynakladaniu verejných prostriedkov. „Práve naopak, miera efektivity podľa nášho názoru klesne, keďže zdravotné poisťovne nebudú motivované znižovať svoje náklady na mimoriadne nákladných poistencov,“ reagoval Union ZP.
„Aktuálny model prerozdeľovacieho mechanizmu bol navrhnutý nezávislým poradcom tak, aby nepripustil ovplyvňovanie v prospech ani jednej zo strán: štát, VšZP, súkromné ZP,“ reagovala zdravotná poisťovňa Dôvera a doplnila, že „nový návrh to porušuje a dovolíme si konštatovať, že neprinesie ani odborné, ani vecné zlepšenie existujúceho modelu prerozdelenia. Ide len o politické zadanie.“ Podľa poisťovne navyše, „tak ako existujú tzv. nedokompenzovaní pacienti, tak existujú aj nadkompenzovaní pacienti“. Návrh však nerieši obe skupiny. „Vnímame to tak, že ministerstvo týmto návrhom porušuje, respektíve jednostranne mení dohodu, ktorú pôvodne potvrdilo,“ doplnila poisťovňa Dôvera.
Union vníma navrhované zmeny ako snahu zvýhodniť zdravotnú poisťovňu s najvyšším počtom poistencov. Podľa poisťovne navrhovaný ex-post mechanizmus zároveň môže zdravotné poisťovne demotivovať v snahe zefektívňovať zdravotnú starostlivosť. „Využitie ex-post mechanizmu neodporúčala ani štúdia nezávislej konzultačnej spoločnosti z roku 2018, ktorej odporúčania akceptovali všetky kľúčové subjekty v oblasti zdravotnej politiky, čiže tri zdravotné poisťovne, ministerstvo zdravotníctva a Asociácia zdravotných poisťovní,“ pripomína Union a dodáva, že „celému zámeru chýba hĺbková analýza a odhad možného dosahu na všetky zdravotné poisťovne. Nie je teda zrejmé, na základe akých dát dospel zákonodarca k číslam „80 % zo sumy, o ktorú prekračujú skutočné náklady zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť na poistenca“ a „20-násobku celkových priemerných nákladov na jedného poistenca“. Tieto údaje sú pritom zásadné pre dosah prerozdeľovacieho mechanizmu na trh zdravotného poistenia.
Na základe čoho sa ministerstvo zdravotníctva rozhodlo zaviesť 20-násobok priemerných nákladov na poistenca a 80 percent z nákladov, nám rezort do uzávierky neodpovedal.
„Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) si v rámci končiaceho sa medzirezortného pripomienkového konania (10. 8. 2020) k návrhu zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení k časti, ktorá sa zaoberá prerozdeľovacím mechanizmom, neuplatnila žiadnu pripomienku. VšZP už v minulosti podobnú úpravu prerozdeľovacieho mechanizmu navrhovala, keďže vysokonákladné liečby pacientov nie sú súčasným prerozdeľovacím mechanizmom dostatočne kompenzované,“ komentovala VšZP.
Štátna poisťovňa uviedla, že námietkam súkromných zdravotných poisťovní, že v prípade schválenia prerozdeľovacieho mechanizmu v navrhnutej podobe sa budú podieľať na financovaní efektivity štátnej poisťovne, nerozumie, pretože prostriedky na financovanie liečby ťažko chorých pacientov za neefektívne vynaloženú investíciu rozhodne nepovažuje.
Podľa Unionu je jednoznačne sporný aj rozsah finančných prostriedkov prerozdeľovaných navrhovaným spôsobom. V porovnaní s najvyspelejšími krajinami EÚ ide o značný nepomer a niekoľkonásobne väčší objem zdrojov.
V podanom návrhu zmeny legislatívy nebolo však doložené, aké dosahy zmena bude mať.
„Ak by sme sa bavili o finančných dosahoch, tak suma sa bude meniť, rádovo to odhadujeme na milióny eur, pokojne aj viac ako 10 miliónov eur,“ uviedla ZP Dôvera.
„Podľa výpočtov z minulosti poistenci vyžadujúci si vysokonákladnú liečbu tvorili približne 0,3 % z poistného kmeňa, čo je pri dnešnom počte poistencov okolo 8 900 poistencov,“ prezradila VšZP.
Ako funguje prerozdeľovací mechanizmus?
Podľa vtedajšieho ministerského Inštitútu zdravotnej politiky prerozdeľovací mechanizmus „ex-ante“ je založený na štatistickom modeli, ktorý predpovedá budúce priemerné náklady na pacienta.
Na predikciu sa používa:
Demografické indexy – vek, pohlavie a typ poistenca, teda, či ide o ekonomicky aktívnu osobu alebo poistenca štátu. Na predikciu nákladov využívajú fakt, že starší ľudia a malé deti sú chorí častejšie ako mladí pracujúci ľudia. Výhodou demografických znakov je vysoká schopnosť predpovedať nákladovosť pacienta.
Indexy založené na užívaní liekov (PCG indexy) – budúce náklady poistenca sa predpovedajú na základe jeho dlhodobej spotreby liekov na určitú chronickú chorobu. Tým, že pacient dlhodobo poberá lieky, jeho náklady rastú kvôli cene samotných liekov a taktiež kvôli sprievodným ošetreniam v ambulantnej alebo ústavnej starostlivosti. Model pracuje so skupinami chronických ochorení, tzv. PCG skupinami (pharmaceutical cost groups). Vďaka PCG indexom sú poisťovne v priemere kompenzované za liečbu chronicky chorých pacientov a dokonca majú motiváciu vytvárať špeciálne programy pre chronicky chorých kvôli zníženiu nákladovosti. V prípade komparatívnej výhody jednej poisťovne oproti ostatným (napríklad pri využití rovnako efektívnej, ale menej nákladnej liečby) môže tak poisťovňa po prerozdelení za týchto pacientov vykázať zisk.
Viacročné nákladové indexy (VRNI) – odrážajú samotné náklady na poistenca z minulosti. Tieto indexy majú výhodu, ak sú napr. PCG skupiny príliš široké (napr. niektoré autoimunitné ochorenia sú výrazne drahšie ako iné) alebo ak je pacient dlhodobo veľmi nákladný, ale nepatrí do žiadnej PCG skupiny. Výhodou oproti PCG skupinám je aj jednoduchosť, s akou sa poistenci dajú do VRNI skupín zaradiť. Nevýhodou môže byť, že poisťovne budú menej motivované k výberu najefektívnejšej liečby, keďže nákladnejšia liečba môže spôsobiť, že poistenec bude zaradený do vyššej VRNI skupiny, a tak bude časť neefektívnej platby vykompenzovaná prerozdeľovacím mechanizmom. Prakticky by to však nemalo predstavovať problémy, keďže poisťovne dopredu nevedia, ktorí poistenci budú vybratí do ktorých VRNI skupín (hranice zaradenia sa každý rok menia a poisťovne ich dopredu nedokážu zistiť). VRN index mapuje náklady za posledné tri roky, takže zvýšením nákladov za jediný rok by poisťovňa pravdepodobne nedosiahla zaradenie do vyššej VRNI skupiny, takže tento krok by nebol ekonomicky výhodný. Ďalším možným problémom je postoj poisťovne k pacientovi – kým pri PCG skupinách môžu poisťovne vytvárať programy pre manažment špecifických ochorení, v ktorých združujú chronicky chorých a hľadajú pre nich efektívnejšiu liečbu, pri VRNI sú v jednej skupine zaradení poistenci, ktorí môžu mať veľmi rôznorodé diagnózy a zdroje nákladnej liečby.
Ex-post model
Variant ex-post prerozdelenia bol na Slovensku použitý v roku 2017 (tzv. kompenzácia nadlimitných výkonov), medzi poisťovne bolo rozdelených 160 mil. eur. Mechanizmus definoval limit a nadlimitné platby predstavovali rozdiel medzi skutočnými platbami a týmto limitom. Následne bolo 80 % nadlimitných platieb sčítaných za všetkých poistencov a táto suma bola rovnomerne rozdelená medzi všetky poisťovne. Tým za vysoko nákladného poistenca poisťovňa zaplatila priamym spôsobom len náklady do výšky stanoveného limitu a 20 percent z nadlimitnej sumy, pokým nepriamym spôsobom cez nadlimitný mechanizmus zaplatila ďalšiu tretinu nákladov.
Ex-post prerozdelenie má však výrazné riziko – ak by poisťovňa bola vždy kompenzovaná za všetky náklady pre svojich poistencov, nemala by žiadnu motiváciu znižovať nákladovosť liečby a hľadať efektívnejšie riešenia, pretože by neprinášali žiadny zisk. V holandskom modeli prerozdelenia je využitý ex-post mechanizmus len pre časť fixných nákladov zdravotných zariadení a je cezeň rozdelených len približne 0,9 percenta celkových zdrojov v zdravotníctve. Podľa konzultačnej spoločnosti Gupta by mal byť tento mechanizmus zavedený len v troch konkrétnych prípadoch: cieľom zavedenia je znížiť riziko pre poisťovňu; poisťovňa nemá možnosť ovplyvniť náklady na liečbu; poisťovňa je v prechodnom období, keď sa jej výrazne mení poistný kmeň kvôli jeho rozširovaniu.
Zdroj: IZP
Komentujú
Michal Štofko, Martin Smatana, bývali analytici Inštitútu zdravotnej politiky
Pri dnešných výpadkoch na strane príjmov do zdravotného poistenia je zavedenie nadlimitu dosť odvážne opatrenie
Prerozdeľovací mechanizmus (PM) na Slovensku dnes patrí k top 5, ak nie top 3, prerozdeľovacím mechanizmom v EÚ. Je pravdou, že PM nekompenzuje v plnej miere všetky náklady na pacientov, v skutočnosti to však v prípade ex-ante prerozdelenia nie je možné. Dosiahnuť takmer 28-percentnú predikčnú silu, čo sa podarilo v roku 2019, je extrémny úspech. Dosiahla sa predovšetkým implementáciou tzv. viacročných nákladových indexov. Nie sú v nich zahrnutí všetci vysokonákladní poistenci, ale napriek tomu vo výraznej miere zlepšujú mieru kompenzácie. Základným dôvodom, pre ktorý bol zavedený nadlimit, je, že sa dá využiť na dofinancovanie nejakej zdravotnej poisťovne (ZP). To je v skutočnosti jediný dôvod, pre ktorý sa niečo podobné má zavádzať.
Problémom nadlimitu je, že absolútne limituje potrebu zdravotných poisťovní, aby boli efektívne. ZP nebude mať žiadny dôvod, aby pre nákladných pacientov hľadala efektívnejšiu liečbu, lebo by ju mala dostať kompletne z prerozdeľováku. Súčasné znenie nadlimitu bude pokrývať starostlivosť pre aprox. 17 000 ľudí (ide o odhad, nemáme dáta, nevieme presne), čo je v skutočnosti pomerne nezmysel – hlavne pri tvrdeniach, že nadlimit má kompenzovať starostlivosť pre poistencov s ultra zriedkavými ochoreniami. Lebo ak ide o chronické ochorenie, ktoré má z pohľadu nákladov vplyv na predikčnú silu mechanizmu, je tomuto ochoreniu vytvorená na základe žiadosti od ZP nová PCG skupina – to je druhý index pri prerozdelení. Príkladom sú napr. hemofilici, ktorých je približne 120, ich náklady sú však v porovnaní s priemerom SR extrémne vysoké.
Je pravdou, že VšZP má niekoľko vysoko nedokompenzovaných poistencov, má však aj mnoho prekompenzovaných poistencov a práve snaha o efektivitu by mala zabezpečiť lepšie pokrytie nákladov týchto poistencov a interné prerozdelenie prostriedkov v ZP medzi prekompenzovanými a podkompenzovanými poistencami. Keďže PM odhaduje náklady na úrovni max. 28 percent (predikčná sila), stále je tam pomerne veľký priestor na zvýšenie efektivity pri vynakladaní finančných prostriedkov.
Celkovo je teda možné povedať, že nadlimit by mohol mať zmysel pre možno top 100 nedokompenzovaných poistencov, ale určite nie pre 17 000 – bude to znamenať, že sa týmto 17 000 poistencom vystaví bianco šek a dostanú všetko, čo potrebujú, napr. vysoko nákladná medikamentózna liečba, prípadne operácia v zahraničí, ktorá by však vôbec nemusela mať zmysel, zdravotná poisťovňa ju však dostane z prerozdelenia kompenzovanú, a teda nemá dôvod ju neposkytnúť. Bolo by to super pre tých pár poistencov, pre ostatných, ktorí potrebujú niečo iné a nespadajú do tohto koša, však môže dôjsť k neposkytnutiu podobnej starostlivosti, lebo sa to ZP jednoducho neoplatí. Omnoho rozumnejšie je tlačiť ZP do efektivity pri poskytovaní ZS a snažiť sa vždy hľadať nie najlacnejšiu, ale najefektívnejšiu ZS s ohľadom napr. na rozpočtovú udržateľnosť. Pri dnešných výpadkoch na strane príjmov do zdravotného poistenia je zavedenie nadlimitu dosť odvážne opatrenie.