Špecialisti v odbore všeobecné lekárstvo pre dospelých (VLD) sa hlásia k manažmentu pacientov s chronickými chorobami srdca a ciev. Konečne dobrá správa.
Ministerstvo zdravotníctva usporiadalo 20. januára 2022 míting mnohých zainteresovaných strán s cieľom konštruktívne riešiť chaotickú, výbušnú a neprehľadnú situáciu ohľadom povinností a kompetencií v preskripcii liekov, tak ako ich ukladá novela Zákona o lieku č. 362/2011Zz. (škoda, že sme nedostali šancu sa radiť predtým, ako sa predmetný poslanecký návrh do novely zákona presadil. Problém je však na svete a treba ho riešiť).
Predstavitelia viacerých strán si na virtuálnom stretnutí pokojne vysvetlili svoje stanoviská a dohodli sa na pravidlách ďalšej komunikácie. Ale späť k tej dobrej správe.
Dobrá kontrola hypertenzie
MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA (a verím, že ňou súhlasili aj ďalší dvaja predstavitelia komunity VLD) sa vyjadrila, že špecialisti v odbore všeobecné lekárstvo budú s kardiológmi spolupracovať tak, aby títo mali dosť času venovať sa zložitým pacientom a budú sa aj podieľať na ich manažmente. Veľmi toto stanovisko vítame. Nepadlo z neba, má svoju históriu aj logické pozadie. Poďme si ho vysvetliť.
V posledných rokoch sa VLD systematickým úsilím a získaním kompetencií a preskripčných možností začali starať o pacientov s ľahkými, často asymptomatickými poruchami kardiovaskulárneho systému. Najmä o hypertonikov a pacientov s hypercholesterolémiou. Je to dobre.
Podporujeme tento trend, aj keď mnohí naši kolegovia majú problém s kvalitou tejto starostlivosti. Existuje veľa príčin pre takýto vývoj. Týchto pacientov je obrovské množstvo (hypertonikov na Slovensku je takmer milión).
Dobrá kontrola hypertenzie a dyslipidémii je najúčinnejšia prevencia akútnych príhod. Odľahčia sa špecialisti a odľahčiť ich treba. Čakacia doba na vyšetrenie u kardiológa je 3-6 mesiacov, v niektorých regiónoch aj viac.
Do starostlivosti kardiológa patria pacienti so zložitejšími chorobami, napríklad aj hypertonici s komplikáciami. Aj tých na kardiologické vyšetrenie posielajú VLD. Logické.
Nelogickosť
Nelogické je ale to, že za ambulantné monitorovanie TK tzv. tlakový Holter) dostane VLD 16, 40 euro a kardiológ 8,38 euro (VLD samozrejme nad rámec kapitačnej platby).
Kardiológ vyšetrí pacienta, navrhne liečbu a vyšetrenie ukončí vydaním receptu. Nemôže vypísať repetarur, lebo liečba sa začína, bude sa pravdepodobne modifikovať podľa individuálnej odpovede pacienta na liečbu.
Kardiológ, internista či geriater preto logicky očakáva, že na ďalšom sledovaní a liečbe sa bude podieľať aj VLD. Dozvie sa však, že ten kto lieky indikoval, má ich ďalej predpisovať.
Nuž čo už, voľná analógia s tak veľmi slovenským „keď ste si ma upiekli, tak si ma aj zjedzte“. Znamená to, že tento pacient sa už stáva pacientom kardiológa, internistu, či geriatra? Ak áno, potom by mal dostať časť kapitačnej platby. Logické, či nie?
Pri preventívnej prehliadke, ktorú vykoná VLD hypertonikovi (za zaujímavú platbu nad rámec kapitačnej) sa zistí patologický nález na EKG. Presnejšie, počítač na základe algoritmu napíše „Abnormal ECG!“
Pacient je promptne odoslaný kardiológovi (do úvahy prichádza aj priamo na urgentný príjem...). Kardiológ pacienta vyšetrí (zopakuje aj EKG, za ktoré dostane zaplatené úplne rovnako ako VLD). Vlastnou hlavou však vyhodnotí, že ide o benígny nález, ktorý nevyžaduje sledovanie kardiológom.
Ak modifikuje liečbu navrhnutú VLD, predpíše lieky na tri mesiace. Očakáva, že pacienta preberie VLD do starostlivosti. Pacient sa u VLD za tri mesiace dozvie, že keď špecialista lieky indikoval má ich aj ďalej predpisovať. Logické, či nie?
Ad kardio
Hypertonik a diabetik v kapitácii VLD sa začne sťažovať na bolesti na hrudníku a dýchavicu. Tento ho správne pošle na vyšetrenie kardiológovi.
K výmennému lístku by mal síce podľa zákona priložiť výpis zo zdravotnej dokumentácie, uspokojí sa však s legendárnym zdôvodnením potreby kardiologického vyšetrenia: „Ad kardio“.
Kardiológ pacienta vyšetrí, urobí diagnostický a liečebný plán, predpíše lieky. Na mesiac. Pacienta musí vidieť za mesiac, lebo ide o vážne ochorenie a liečba sa len začína.
Za mesiac pacienta opäť klinicky vyšetrí (bez echokardiografického vyšetrenia lebo to netreba). Za toto vyšetrenie dostane 11,50 euro.
Za dva mesiace pacienta opäť vyšetrí, pacient sa má lepšie, potvrdí liečbu, vypíše e-recept na 3 mesiace. Neurobí repetatur. Takýto typ pacienta si nemôže bez toho, aby ho periodicky videl lekár, vyberať rok lieky.
Kardiológ považuje za vhodné pokračovať v danej liečebnej schéme nasledujúci pol rok a dá pacientovi termín kontrolnej návštevy. Od svojho partnera VLD očakáva, že o tri mesiace spraví krátku klinickú kontrolu (niekoľko cielených otázok, zmeranie tlaku krvi a srdcovej frekvencie) a potvrdí preskripciu. Logické, či nie?
Ak VLD túto kontrolu urobí, má možnosť vykázať výkon „kontrolné vyšetrenie chronicky chorého“ za 12 euro (nad rámec kapitácie). A pacient sa od VLD dozvie, že on/ona nemôže predpisovať lieky, ktoré nenidikoval/-a. Logické, či nie?
Zavávadzanie
Hypertonik dostane infarkt myokardu. Nič výnimočné. Je prijatý do kardiocentra. Tu je adekvátne ošetrený. Lekár v nemocnici pri prepustení (tiež má neúnosne veľa administratívnej práce) napriek všetkým prekážkam naplní literu zákona a predpíše lieky na mesiac a vydá lieky na tri dni.
VLD, ktorý pacientovi doteraz liečil hypertenziu, má ho v kapitácii a účtoval na pacienta za výkony nad rámec kapitácie, odmietne predpísať liečbu. Veď ju neindikoval.
Kardiológ, ktorý už predtým mal čakaciu dobu na vyšetrenie štyri mesiace a táto sa mu novými povinnosťami, ktoré dostal predĺžila, nemá kapacitu pacienta prevziať do starostlivosti.
Nevieme čo pacient urobí, ale pravdepodobne sa vyberie za tvorcami tejto zákonnej úpravy, aby mu pomohli. Logické, či nie?
Keďže sa všetci chceme vyhnúť týmto scenárom, Dr. Monika Palušková, PhD, MBA na pôde MZ SR vyhlásila, „že špecialisti v odbore všeobecné lekárstvo budú s kardiológmi spolupracovať tak, aby títo mali dosť času venovať sa zložitým pacientom a budú sa aj podieľať na ich manažmente“. Veď si aj celkom prilepšia a nám sa uľaví. Logické, či nie?
Na Slovensku je približne 120 kardiológov, ktorí sa venujú výlučne práci v ambulancii. Mnohí ďalší majú ambulantné kódy, ale pracujú v nemocniciach.
Robia pri lôžku pacienta, ale aj ambulantnú prácu v súvislosti v intervenciami a operáciami.
Tvrdenia, že máme veľa špecialistov (a teda aj kardiológov) je úplne zavádzajúce a jasne účelové. Podľa informácií z prierezových štúdií reálnej praxe v SR, „spracuje“ kardiológ v súčasnosti denne v priemere 25 pacientov.
Jeho špecializačné štúdium je najdlhšie, prístrojové vybavenie ambulancie veľmi drahé (približne 100 tis. euro).
Niektoré z výkonov, ktoré urobí, môže urobiť aj VLD a bude ich mať dokonca lepšie hradené ako kardiológ (nad rámec kapitácie). Logické, či nie?
Keď sa o tom rozprávame s nezdravotníkmi, žasnú. Už sme dostali aj otázky „a čo na to Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou“, alebo „útvar Hodnota za peniaze“? A zdravotná poisťovňa, tá je spokojná?
Alebo aj komentár: „Čo sa čudujete. Všetci sa prikrývate jednou perinou. A najlepšie sú prikrytí VLD a vám je zima. Slabo ste ťahali perinu“.
Ako to mohlo dospieť tak ďaleko? Možno je to aj tým, aké sú poslania a priority Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska, ktorú vedie pani MUDr. M. Palušková, PhD, MBA.
Citujeme zo stanov tejto spoločnosti „SVLS je modernou a akčnou organizáciou, ktorej poslaním je presadzovanie záujmov všeobecných lekárov doma aj v zahraničí a ich dôstojné reprezentovanie. Hlavným cieľom je rozvoj, podpora, ochrana a spravodlivé financovanie odboru všeobecné lekárstvo“.
Slovenská kardiologická spoločnosť sa v protiklade s tým definuje takto: „Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS) je dobrovoľné, mimovládne, nezávislé občianske združenie. Je to odborno-vedecká organizácia, ktorej hlavným poslaním je rozvoj odbornej úrovne kardiológie“.
Nuž zdá sa, že kardiológovia sú nemoderní a neakční. Určite nám ale nechýba zmysel pre spravodlivosť. A komu teda zostal čierny Peter? Ako je už nás tradíciou – pacientovi. Logické, či nie?
Doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc, FESC, FHFA, prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti
Prof. MUDr. Robert Hatala, CSc, FESC, FACC, hlavný odborník MZ SR pre kardiológiu