Najväčšie obavy z optimalizácie majú desiatky tisíc pacientov, ktorí sa boja, že práve ich nemocnica v regióne skončí škrtnutá v konečnom zozname, resp. klesne v hierarchii klasifikácie novej optimalizácie smerom nadol.
Keďže otázok aj odborného, aj laického charakteru je veľa, relevantných aj medializovaných informácií nedostatok, a termín konečného rozhodnutia o osude nemocníc sa podľa vyhlásení Ministerstva zdravotníctva SR blíži, tie najzásadnejšie otázky sme položili prezidentovi Asociácie nemocníc slovenska, MUDr. Mariánovi Petkovi, MPH.
Asociácia nemocníc Slovenska aktuálne združuje 78 zdravotníckych zariadení. Máte koncenzuálny názor na optimalizáciu, proces tvorby návrhu a aktuálny stav? Aký je tento názor?
Asociácia nemocníc Slovenska, a na tom sa zhodujú všetky zdravotnícke zariadenia, ktoré združujeme, sa v názore zhoduje. Nespochybňujeme, že optimalizácia siete nemocníc a ambulancií je potrebná, no reforme, ktorá kompletne zmení nemocničnú a ambulantnú sieť na Slovensku, musí predchádzať poctivá diskusia založená na dátach a musí byť spolutvorená všetkými relevantnými účastníkmi v zdravotníckom sektore.
To sa pri tvorbe optimalizácie nedialo a ANS nebola prizvaná k jej tvorbe. Až po našej kritike a výhradách sa nám podarilo odborným aj verejným tlakom dosiahnuť konkrétne rokovania na odbornej úrovni, kde máme priestor argumentovať vecne, odborne, s konkrétnymi číslami, skúsenosťami, praxou, aby sme odargumentovali svoje zásadné výhrady, pripomienky, a ako sa ukazuje, aj nesprávne údaje či omyly tých, ktorí návrh pripravovali.
Aký dosah môže mať optimalizácia, ak by bola prijatá v navrhovanej podobe zákona? Čoho sa v súvislosti s najzásadnejšou reformou zdravotníctva obávate?
Nové avizované rozdelenie siete nemocníc do piatich úrovní (národná, komplexná, špecializovaná, regionálna a komunitná) môže mať dosah natoľko zásadný, že sú obavy z ohrozenia základnej a akútnej zdravotnej starostlivosti v príslušných regiónoch a spádoch daných zdravotníckych zariadení s dosahom na zdravie obyvateľstva.
Druhou rovinou je sociálny rozmer, vzhľadom na fakt, že zdravotnícke zariadenia predstavujú významných zamestnávateľov v dotknutých regiónoch. Navyše, prvotný návrh rozdelenia vznikal „od stola“, vo väčšine prípadov bez konkrétnej znalosti nemocnice, jej aktuálnej situácie, vývoja a bez osobnej návštevy odborníkov z ministerstva zdravotníctva.
Čo konkrétne v návrhu optimalizácie siete nemocníc Asociácia nemocníc Slovenska najviac rozporuje?
V prvom rade je to komplexnosť reformy vrátane reformy vzdelávania (pregraduálneho, postgraduálneho) a komunikácie s odbornými spoločnosťami. Predložený dokument nie je komplexný. Mnohé oblasti, ktoré sú pre transformáciu a optimalizáciu siete nemocníc kľúčové, sú spomínané len okrajovo.
Požadujeme preto, aby projekt a procesy pripravovanej optimalizácie siete nemocníc boli obsahom jedného komplexného dokumentu a postihovali všetky základné, komplementárne a podporné oblasti a zložky poskytovania akútnej i následnej zdravotnej starostlivosti.
V akom rozsahu žiadate uvedený dokument, resp. zákon o optimalizácii siete nemocníc doplniť? Bez akých bodov nie je tento dokument úplný?
Môžeme ich zhrnúť do šiestich bodov: ako bude vyzerať organizácia všeobecnej ambulantnej starostlivosti praktickými lekármi pre dospelých, ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a gynekologicko-pôrodníckej ambulantnej starostlivosti – vrátane návrhu jej optimalizácie do roku 2030, druhým bodom je budúca podoba organizácie špecializovanej ambulantnej starostlivosti – vrátane návrhu jej optimalizácie a financovania do roku 2030. Tretím je organizácia siete pozemnej a leteckej záchrannej služby.
Štvrtý nami požadovaný bod je organizácia siete urgentných príjmov v komunitných, regionálnych a komplexných nemocniciach. Je potrebné zadefinovať hlavne malý urgentný príjem pri komunitnej nemocnici vo väzbe na záchrannú zdravotnú službu a akútne interné oddelenie.
Piatym bodom sú jasné definície bariérovej hospitalizačnej triáže, ktorá má zabrániť neželaným hospitalizáciám, a potom jasné určenie regionálnych nemocníc s povinnosťou akceptácie pacienta z komunitnej nemocnice. Posledným je systematické zaradenie špecializovaných nemocníc.
Návrh reformy predpokladá zvýšenie ambulancií, keďže je ich akútny nedostatok, rovnako ako ich lekárov špecialistov. Prečo ANS s tým nesúhlasí?
Členovia ANS nie sú presvedčení, že uvažované zvýšenie počtu ambulancií všeobecného lekárstva, gynekologicko-pôrodníckych ambulancií a pediatrických ambulancií rieši tento deficit, mnohé regióny s chýbajúcou infraštruktúrou naďalej nebudú atraktívne pre lekárov či už v získavaní špecializácie, alebo ich tendencii k mobilite do iných regiónov či priamo k ich relokácii.
A čo je najdôležitejšie, materiál nikde neuvádza, akým spôsobom dôjde k optimalizácii, teda k zvýšeniu špecializovaných ambulancií. Či sa finančná podpora na zriadenie (uvádzaná pre ambulancie všeobecného lekárstva) vzťahuje aj na špecializované ambulancie. V prípade, že áno, tu bude musieť byť jasne definovaný koeficient čerpania tejto finančnej podpory pre jednotlivé špecializácie, pretože zriadenie ambulancie všeobecného lekárstva je určite finančne menej nákladné ako zriadenie špecializovanej ambulancie.
Zároveň sa obávame odlivu lekárov špecialistov z nemocníc do týchto novootvorených ambulancií, čo by ešte viac skomplikovalo personálnu situáciu v nemocniciach.
Obrovským problémov najmä regionálnych nemocníc je, že do nemocnice prichádzajú pacienti, ktorí vôbec nemajú byť hospitalizovaní. Na toto však musí byť jednoznačne definovaná triáž. Je to tak?
Na doterajších stretnutiach s dotknutými zariadeniami zaznelo, že zo strany MZ SR bude pripravený Manuál triáže, keď v uvažovanej Ambulancii urgentnej starostlivosti (AUS), ktorá bude povinnou súčasťou v každom komunitnom zariadení, na základe presne definovaných kritérií bude ošetrujúcim lekárom špecialistom rozhodnuté, či pacient bude riešený ošetrením, expektáciou alebo odporúčaním hospitalizácie či už v komunitnom zariadení, alebo v regionálnej nemocnici.
Tieto odporúčania (Manuál triáže) a ich používanie však musia byť odobrené a schválené príslušnými odbornými spoločnosťami.
Ako by to vyzeralo v praxi, kto a ako by v nemocnici o tom rozhodoval, ktoré oddelenia by prevzali túto triáž pod seba?
V prípade prijatia Manuálu triáže ANS požaduje, aby bol zriadený v každom komunitnom zdravotníckom zariadení urgentný príjem s interným oddelením typu I, ktoré by zabezpečovali predovšetkým zdravotnú starostlivosť o chronické stavy (napr. kardiálne) a ich dekompenzácie (napr. pľúcny edém, hypertenzná kríza, supraventrikulárne tachykardie s možnosťou medikamentóznej verzie) či zvládnuteľné akútne stavy (napr. alergické reakcie). Interné oddelenia typu II by potom boli prezentované internými oddeleniami regionálnych nemocníc, ktoré by zabezpečovali komplexnejšiu zdravotnú starostlivosť pre závažnejšie stavy či stavy s nutnosťou hospitalizácie dlhšou ako 48 hodín.
Veľkým problémom, a ukázala to aj pandémia, je, že vyššie pracoviská odmietajú prevziať pacienta, takže regionálne, resp. nižšie nemocnice sú znevýhodnené, musia si s pacientom poradiť, resp. sa dohadovať o jeho prevzatí.
Je mimoriadne dôležité, aby pripravovaný dokument Optimalizácia siete nemocníc Slovenskej republiky jasne definoval práva a povinnosti zdravotníckych zariadení na všetkých úrovniach. Vychádzame z niekoľkoročných odborných skúseností, keď „vyššie pracoviská“ veľakrát odmietajú prevziať pacienta, na ktorého liečbu odosielajúce pracovisko nie je materiálne a technicky, personálne vybavené ani zabezpečené.
Tu musí byť pre regionálne a vyššie pracoviská jasne artikulovaná a explicitne uvedená povinnosť pacienta prevziať do nemocničnej starostlivosti. Povinnosti, samozrejme, zahŕňajú aj stanovenie podmienok minimálneho materiálno-technického a personálneho zabezpečenia, keďže samotný koncept optimalizácie predpokladá rôzne úrovne požiadaviek na ich naplnenie. Bez ich definovania v dostatočnom časovom predstihu nie je možné kvalifikovane pripraviť ani posúdiť jednotlivé zariadenia.
Mnohé zdravotnícke zariadenia, ktoré majú „spadnúť“ o úrovne nižšie, dnes však realizujú rozvojové projekty aj s európskou pomocou. Tieto projekty nie tak dávno ministerstvo zdravotníctva schválilo. Ide hlavne o projekty urgentných príjmov, operačných sál, OAIM oddelení a podobne. Čo bude s týmito investíciami a projektmi?
Presne tak, kladieme aj za ANS zásadnú otázku, ako budú kompenzované vzniknuté represie a náhrady škody v prípade nedodržania zámeru a tým porušením zmluvy, spôsobeným jednostranným rozhodnutím MZ SR, na ktorý boli tieto EÚ – dotácie čerpané. Sme za to, a chceme mať jasnú odpoveď, že náhrady bude kompenzovať MZ SR.
V tejto súvislosti členovia ANS navrhujú, aby tie zdravotnícke zariadenia, ktoré sú do konca roka 2027 viazané zmluvnou povinnosťou udržania činnosti, na ktorú boli prostriedky z EÚ fondov explicitne čerpané, aby im bolo zo strany MZ SR zabezpečené udelenie písomného generálneho pardonu za porušenie zmluvných podmienok v období medzi oficiálnym ohlásením Optimalizácie siete nemocníc Slovenskej republiky a koncom obdobia udržateľnosti týchto projektov.
Jedným z rozhodujúcich argumentov pri formulovaní optimalizácie siete nemocníc je dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Aby každý pacient mal možnosť sa rýchlo dostať k výkonu akútnej zdravotnej starostlivosti, samozrejme, v požadovanej kvalite. Mnohí návrhu vyčítajú, že sa brali do úvahy len kilometre, ako sa do nemocnice dostať.
Od začiatku upriamujeme pozornosť na komplexnosť termínu dostupnosť zdravotnej starostlivosti, ktorá by nemala byť daná len lineárnym matematickým výpočtom polohy a dojazdu do konkrétneho zdravotníckeho zariadenia, ale zohľadňovať by mala okrem geografickej a časovej dostupnosti aj ekonomickú, teda či je v regióne dosť mobilných pacientov, ktorí sú za zdravotnou starostlivosťou schopní dochádzať.
Ďalej je dôležitá aj kapacitná dostupnosť, teda či sú počty a rozloženie ambulancií lekárov v regióne dostatočné, a organizačná, to znamená, že ambulancia sa nie vždy rovná úväzku 1.00. Potom musíme zohľadňovať aj súčet úväzkov v danom regióne, a nielen počet ambulancií.
Sú však regióny, ktoré sú rámci Slovenska aj menej dostupné, aj menej lukratívne pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti či samotných zdravotníkov.
Vzhľadom na geografickú členitosť Slovenskej republiky, rôznu hustotu osídlenia obyvateľstva, oblasti s podielom marginalizovaných komunít, ANS navrhuje v týchto problematických oblastiach (najmä oblasť Spiš, Gemer, Horehronie) zachovať súčasnú sieť ústavných zdravotníckych zariadení v určitom rozsahu a podľa vzoru Českej republiky zaviesť platbu za dostupnosť (tzv. „zonace“) pre tieto zdravotnícke zariadenia.
Zásadnou otázkou pri navrhovanej transformácií lôžok akútnych na lôžka následnej a dlhodobej starostlivosti je prefinancovanie tohto procesu v komunitnej nemocnici. Máte informácie, ako to bude s financovaním, čo v tomto smere čaká komunitné nemocnice?
Je to jedna zo zatiaľ nezodpovedaných otázok. Preto požadujeme stanovenie jasných podmienok pre dotácie na vybudovanie lôžka v komunitných zdravotníckych zariadeniach. V tejto súvislosti je nutné jasne komunikovať, akým spôsobom bude transformácia akútnych lôžok na lôžka následnej a dlhodobej starostlivosti v komunitných zdravotníckych zariadeniach financovaná a z akých zdrojov.
Členovia ANS za kľúčovú považujú aj definíciu následnej a dlhodobej zdravotnej starostlivosti v jej rozsahu a objeme. Chceme mať jasno v klasifikovaní financovaní aj lôžok s neurorehabilitáciou, bez neurorehabilitácie, lôžok dlhodobej starostlivosti a sociálnych lôžok.
Zmeny úrovne zdravotníckych zariadení prinesú aj zmeny personálne, migráciu, skôr odchody ako príchody či udržanie zdravotníkov. Chronický nedostatok zdravotných sestier, lekárov špecialistov to zrejme nevyrieši, len tento segment rozpohybuje asi nepredvídateľným smerom.
OSN a vznik komunitných zariadení môže znamenať pre mnohých lekárov špecialistov a sestry so špecializáciou automaticky stop ich ďalšiemu profesionálnemu rozvoju a smerovať ich k odchodu do minimálne regionálnych nemocníc. Tie komunitné sú jednoznačne závislé od lekárov špecialistov a sestier s príslušnou špecializáciou.
Následná výchova lekára absolventa v rámci jeho prípravy na špecializáciu nebude v komunitných zariadeniach možná. Aj pre nás teda zostáva otvorená otázka, akým spôsobom chce teda regulátor zabezpečiť prísun odborne kvalifikovanej a klinicky skúsenej pracovnej sily do komunitných zdravotných zariadení, resp. vzhľadom na vysoký vek sestier a lekárov v regiónoch, či bol zisťovaný záujem o presun a dochádzanie za prácou?
Optimalizácia siete nemocníc bez ohľadu na charakter zdravotníckeho zariadenia ovplyvní všetky druhy zdravotníckych zariadení. Ako hodnotíte, že opäť zhora prichádza niekto s optimalizáciou, ktorá má v terajšej podobe zrejme viac problémov ako prínosov?
Regulátor, teda rezortné ministerstvo, má zdravotníctvo, jeho procesy, legislatívu, financovanie, zmeny atď. regulovať. Bohužiaľ, v našich podmienkach regulátor zdravotníctvo svojimi rozhodnutiami monopolizuje.
Má na to najdôležitejšie prostriedky – vydáva príslušné zákony, prevádzkuje, a ako sme svedkami v praxi, prioritizuje svoje vlastné zariadenia (napríklad ixté oddlženie štátnych nemocníc) a najdôležitejším nástrojom monopolizácie je, že regulátor ovláda financie a ich tok v rezorte zdravotníctva. Preto sme takí znepokojení budúcnosťou, ako sa bude uberať aj optimalizácia siete nemocníc.
Kto je MUDr. Marián Petko, MPH.
Medicínu študoval na Lekárskej fakulte hygienickej Karlovej univerzity v Prahe. Má atestáciu z vnútorného lekárstva, kardiológie, zo sociálneho lekárstva a z organizácie zdravotníctva. Od roku 1999 je riaditeľom NsP Bardejov. Bol členom Správnej rady VšZP a Dozornej rady ÚDZS.