Na začiatku bol 16-ročný chlapec, ktorý lekárov v Detskej fakultnej nemocnici navštívil kvôli deformite hrudníka. „Bol vyšportovaný, hrával florbal, takže jeho postava bola výrazne vyvinutá. Aj preto si všetci dlho mysleli, že deformita hrudníka, teda že jednu stranu mal vyklenutejšiu ako druhú, bola spôsobená florbalistickým postojom,“ začal rozprávanie o unikátnom výkone MUDr. Jozef Babala, PhD. Chlapca preto najprv riešili ortopédi, ktorí sa zamerali na chrbticu a deformitu hrudníka, príčina však bola nakoniec inde.
Keď som toho pacienta zbadal, ako prvé mi napadlo, či tam nerastie nejaký útvar, ktorý spôsobil vyklenutie. Po jeho vzhliadnutí a vyšetrení som ho poslal na sonografické vyšetrenie, kde už identifikovali čosi obrovské. Bolo to také veľké, že sonda ultrazvuku neobsiahla celý útvar a tak nebolo možné sa jednoznačne vyjadriť, čo to je a z čoho vychádza. Len sme to predpokladali. Urgentne sme preto poslali pacienta na CT vyšetrenie, kde už bolo jednoznačne preukázané, že ide o obrovský guľovitý útvar na slezine,“ dodal lekár.
Ten útvar bol takmer ako lopta, mal vyše dva litre objemu a vychádzal zo sleziny. Čo bolo príčinou, ťažko povedať, lekári len predpokladajú, že to mohlo súvisieť so športom. „Zrejme došlo pri športe ku kontaktnému úrazu a vtedy sa môže vytvoriť cysta alebo dutina v slezine vyplnená tekutinou alebo krvou a dokáže narásť až do takých rozmerov. A keďže vieme, že tekutina je nestlačiteľná, ustúpili jej aj tuhé kosti a svaly, až došlo k deformite celého hrudníka a časti brucha,“ dodal MUDr. Babala.
Lekári následne začali plánovať operáciu. „Nevedeli sme presne, čo bolo obsahom tej cysty, aký bude histologický nález. Predpokladali sme, že ide o benígny útvar, čo sa nakoniec aj potvrdilo. Mohlo však dôjsť k ohrozeniu pacienta, napríklad pri ďalšom úraze by mohol útvar prasknúť a mohlo by prísť ku krvácaniu až k vykrvácaniu,“ opísal obavy lekárov.
Príprava samotnej operácie spočívala predovšetkým v hematologickej príprave. Pri takejto operácii pacienti väčšinou prídu o celú slezinu, i keď lekári z DFNsP naplánovali záchovnú operáciu sleziny. Hematologická príprava spočíva predovšetkým v očkovaní, najmä proti pneumokokom a meningokokom, ktoré je pri detských pacientoch v prípade straty sleziny nevyhnutné. Slezina totiž u detí plní imunologickú funkciu. A prečo práve tieto dve baktérie? „Ide o mikróby, ktoré môžu spôsobiť u pacientov bez sleziny veľmi prudkú infekciu až s následkom smrti,“ vysvetlil chirurg. Po celkovej príprave sa mohlo ísť operovať. Pacienta operovali miniinvazívne, teda laparoskopicky.
Unikátny zákrok
Ak sa chceme dostať k tomu, v čom je tento zákrok unikátny, musíme sa podľa J. Babalu vrátiť trocha do minulosti. „Pri týchto záchovných operáciách sleziny využívame špecifické cievne zásobenie. To sa zatiaľ nevyužíva tak, ako by mohlo, i keď má potenciál. Slezina ako orgán má hlavné krvné zásobenie cez hlavnú tepnu slezinovú, okrem toho má aj žily menšieho kalibru v oblasti horného pólu, ktoré sú medzi žalúdkom a slezinou, ale má tiež konštantné cievne zásobenie dolného pólu, čo je dolná časť sleziny,“ opísal MUDr. Babala.
Ako dodal, pred mnohými rokmi mali na oddelení pacienta s tupým úrazom brucha, pri ktorom bola poranená slezina. „Prevažná väčšina týchto úrazov sa dá zvládnuť konzervatívne, teda bez operácie, keď sa pacient len sleduje na jednotke intenzívnej starostlivosti, prípadne, ak je to potrebné, podá sa transfúzia. U tohto pacienta sa stav skomplikoval, vznikla u neho takzvaná artériovo-venózna fistula, čo je priame spojenie medzi artériou a žilou, a preto sme sa rozhodli, že slezinu vyberieme. Pacienta sme operovali otvorenou metódou a zistili sme, že má úplne odlúčený dolný pól sleziny, ale pritom zahojený a živý, a žije na tých vetvičkách. Napadlo nám, že by sa to dalo použiť aj pri tejto záchovnej operácii. Začali sme si teda pri rôznych operáciách všímať cievne zásobenie a vypozorovali sme, že toto cievne zásobenie je u pacientov konštantné, a štandardne sa vyskytuje takmer u všetkých“, dodal lekár.
Keďže slezina je najmä u detí veľmi dôležitý orgán, lekári sa vždy v takých prípadoch snažia robiť záchovné operácie, teda chorú časť odstránia a dolnú časť, ktorá takmer nikdy nebýva postihnutá patologickým procesom, zachovávajú. Na to využívajú už spomínané cievne zásobenie, teda zresekujú chorú časť sleziny, ktorú vyberú a ostane len kúsok, asi 25 – 30 percent zo zdravej sleziny, ktorá môže suplovať kompletne funkciu sleziny. Neskôr začali túto operáciu realizovať aj laparoskopicky.
Aj laparoskopicky
S laparoskopickými operáciami začalo oddelenie detskej chirurgie v DFNsP v Bratislave zhruba pred 14 rokmi. „Odvtedy sme sa vypracovali, zdokonalili a dá sa povedať, že naše pracovisko patrí na Slovensku medzi špičku v miniinvazívnej chirurgii v detskom veku. A aj túto komplikovanú operáciu sme začali robiť laparoskopicky, teda miniinvazívne. Touto metodikou máme úspešne zoperovaných prvých sedem pacientov. Zatiaľ všetci pacienti sa majú dobre, časť ich ponechanej sleziny prežíva, je vitálna, plní svoju funkciu. Zdá sa, že táto metodika je vhodná najmä u pacientov v detskom veku,“ dodal MUDr. Babala. Spomínaný 16-ročný chlapec bol raritný preto, že útvar, ktorý uňho našli, bol mimoriadne veľký, a aj keď počiatočná diagnostika bola nesprávna, výsledok je podľa lekára výborný.
Bez obmedzení
Vráťme sa však ešte k našej operácii. Pred samotným zákrokom musí každý pacient prejsť indikačným seminárom, kde sa stretnú odborníci z viacerých špecializácií: chirurg, anestéziológ, intenzivista, hematológ, imunológ. „Spoločne si prejdeme pacienta, zvolíme optimálnu cestu a výsledkom je rozhodnutie či a ako ideme pacienta operovať,“ dodal J. Babala. V tomto prípade padlo rozhodnutie ísť cestou laparoskopie. Samotná operácia trvala vyše dvoch hodín, pacient bol v celkovej anestézii.
„To preto, že pri laparoskopii musia byť svaly úplne uvoľnené. Keby sme len tak vložili rúrky do brušnej dutiny, nič nevidíme. Preto si brucho musíme nafúknuť pomocou kysličníka uhličitého a ten nám pod určitým tlakom roztiahne brušnú dutinu. Vďaka tomu sa tam vieme pohybovať akoby v jaskyni a vieme si poprezerať všetky orgány,“ dodal lekár.
Úspech tejto operácie na seba nenechal dlho čakať, o jej priebehu Jozef Babala prednášal dokonca na kongrese európskej spoločnosti detskej endoskopickej chirurgie v Bukurešti, kde sa stretla s veľkým záujmom. Písať o nej bude J. Babala aj do odborného zahraničného časopisu. Mladý pacient po rekonvalescencii dnes funguje normálnym životom ako predtým bez akýchkoľvek obmedzení.
Laparoskopia vs. otvorená operácia
Prechod z klasickej operácie na laparoskopickú nie je jednoduchý. Predsa len, ruky pracujú inde, ako sa pozerajú oči. „Vždy sa začína tréningom, na tzv. trenažéroch, na ktorých sa trénujú základné návyky, neskôr sa prejde na zvieracie modely, keď sa operujú usmrtené alebo živé zvieratká pod celkovou anestéziou už podľa toho, aké výkony sa nacvičujú. Buď sa operujú prasiatka, 10- až 15-kilové, alebo králiky či potkany. Následne sa pristupuje k operáciám na operačnej sále v nemocnici, kde začínajúci adept robí asistenta, jeho úlohou je svietiť a snímať pomocou teleskopu. Ani to nie je jednoduché, sú tam totiž presné zásady, ako treba vidieť operačné pole, a aj asistent potrebuje detailne vedieť postup operácie, musí byť zohratý s operatérom. Napríklad pri najnáročnejších operáciách, napríklad pri nevyvinutom pažeráku, nestačí asistent začiatočník, musia byť obaja takmer rovnocenní operatéri, aby sa operácia zvládla perfektne,“ uviedol odborník.
roblematické na začiatku môže byť zvyknúť si na dvojdimenzionálny obraz, teda 2D, pritom ruky pracujú v trojrozmernom priestore. „Zvyknúť si najmä na to, čo je vpredu a čo vzadu. To môže byť zo začiatku problém. Hovorí sa, že trvá zhruba 5 rokov, kým sa chirurg vyoperuje a môže robiť samostatne väčšie operačné zákroky,“ dodal lekár.
Samozrejme, že dnes sú už aplikácie s trojdimenzionálnym laparoskopom, pri ktorých sa používajú polarizačné okuliare, pričom v teleskope sú dve kamery, aby sa dal získať 3D obraz. „Nehovoriac už o technike, ako je robotická chirurgia, kde je trojrozmerný obraz už dokonalý a operácia je úplne o niečom inom než s klasickým laparoskopom,“ dodal lekár.
Nie všetky výkony sa však dajú robiť laparoskopicky, takže niekedy môže byť ťažké vrátiť sa späť k otvorenej operácii. „Je to však problém skôr začínajúcich alebo mladších chirurgov, naša generácia začínala čisto len s otvorenou chirurgiou. Každý laparoskopista však musí zvládnuť aj otvorenú chirurgiu, a to kvôli tomu, že niekedy je potrebné prejsť z miniinvazívnej chirurgie na otvorenú, napríklad keď je neprehľadný terén alebo keď nastane krvácanie, skrátka vždy, keď by laparoskopická operácia mohla ohroziť pacienta,“ dodal lekár.
Každá operácia je totiž do určitej miery riziková, ide o to, že riziko musí byť únosné. „Chirurg sa nikdy nemôže hrať na hrdinu a povedať si, že za každú cenu chce urobiť operáciu týmto spôsobom. Treba si zvážiť svoje limitácie, svoje možnosti a najmä mať chirurgickú pokoru. Nehnať sa do niečoho bezhlavo za nejakým cieľom alebo účelom, ale urobiť pre toho pacienta to optimum,“ dodal Jozef Babala.
Siamské dvojičky
Pamätá si na svoju prvú operáciu? Mal obavy? Predsa len, operovať dieťa je niečo iné ako dospelého človeka. „Samozrejme, rešpekt musí byť. Prvá operácia sa vždy robí so skúseným chirurgom, ktorý vie vysvetliť, aj predvídať, čo robí mladý kolega, vie pomôcť, vie prebrať operáciu, je dobré, keď mladý chirurg cíti, že má krytý chrbát. Svoju prvú operáciu si pamätám, bol to dievčenský pruh, s čím mladí chirurgovia začínajú, keďže je to jednoduchý výkon. Asistoval mi pri nej súčasný prednosta našej kliniky doc. MUDr. Trnka. Dopadlo to dobre,“ dodal.
A najťažší zákrok? O tom sa hovorí ťažko, niektoré operácie vystrelia ako supernova. „Je to však len špička ľadovca, lebo za tým je vždy množstvo pacientov. Ku každému pacientovi aj pri tej najľahšej operácii treba pristupovať s rovnakým nasadením, s výbornou kondičkou, človek nesmie byť príliš unavený a na takú veľkú operáciu sa treba pripraviť aj psychicky. Viete totiž, že s takým pacientom žijete aj ďalšie týždne počas celého pooperačného obdobia, aj možných komplikácií,“ uviedol J. Babala.
Predsa len je jedna operácia, ktorá bola niečím výnimočná. Išlo o rozdeľovanie siamských dvojčiat, išlo o náročný desať- až dvanásťhodinový zákrok. „Mal som možnosť zúčastniť sa dokonca na oboch prípadoch,“ dodal J. Babala. Má rituál pred ťažkou operáciou? „Hovorí sa o mne, že som pokojný zo svojej podstaty povahy, takže rituály nemám, ale cítim veľkú zodpovednosť a s tou pristupujem ku každému pacientovi,“ dodal.
Od začiatku pediatria
Jozef Babala pochádza z lekárskej rodiny. Jeho otec bol známym profesorom patológie, brat Peter je úspešný onkogynekológ. „Ja som si vybral detskú chirurgiu, od začiatku som vedel, že chcem v rámci medicíny pracovať s deťmi. V tom čase bolo štúdium medicíny ešte rozdelené na detské lekárstvo a všeobecné lekárstvo, takže som sa dal na vetvu detského lekárstva. Už počas štúdia som vedel, že vhodným poľom pôsobenia pre mňa je práve chirurgia, a to kvôli zručnosti a možno akčnosti a tiež istému adrenalínovému, ale zodpovednému nasadeniu,“ dodal. Odhováral ho niekedy otec od medicíny? Alebo naopak, pozitívne inšpiroval? Ako hovorí MUDr. Babala, otec ich od štúdia neodhováral, ale ani to nebol jeho sen, mať zo synov lekárov. „Skôr som otca bral ako príklad, bol veľmi zodpovedný a veľmi vážený medzi svojimi kolegami. Videl som, že ocenenie sa dá dosiahnuť poctivou prácou,“ uviedol.
TOP inovácia v medicíne
A čo považuje on za TOP inováciu v zdravotníctve? Ako hovorí Jozef Babala, všetky odbory idú nesmierne dopredu, čo je dané aj všeobecným posunom v poznaní a vývoji nových technológií. „V prípade chirurgie sú to či už zobrazovacie vyšetrenia, ktoré nám dokážu ukázať určitý orgán trojrozmerne a v ňom patologické ložisko, ktoré treba operovať. Ale tiež miniaturizácia a zdokonaľovanie prístrojovej techniky, z čoho vyplýva aj miniinvazívna chirurgia, kde už dokážete napríklad pri robotickej chirurgii používať inštrument, ako by mal zápästie. To je veľká výhoda robotickej chirurgie, napríklad pri vnútrodutinovom šití. Keď robíte laparoskopiu, klasickou miniinvazívnou chirurgiou nie je jednoduché niečo zašiť a už tobôž nie zaviazať uzlík a dotiahnuť ho. Ale robotickou chirurgiou to ide oveľa ľahšie. Ale uzlenie a zašívanie bude v klasickej laparoskopickej chirurgii ešte dlho aktuálne,“ spresnil J. Babala.
V tejto súvislosti možno príde s TOP inováciou aj on. Svoj nápad už dal dokonca patentovať. „Napadlo mi, že by sa dal vytvoriť trojdimenzionálny tvar vlákna, ktorý by sa dal použiť pri tejto metodike. Už som si ho dal aj patentovať a azda niekedy uzrie svetlo sveta. Ťažko povedať kedy, je to beh na dlhé trate, podal som to už pred niekoľkými rokmi,“ dodal.
A pri čom si najlepšie oddýchne? V lete si zvykol z času na čas zabehať, vtedy metabolizmus ide na vyššie obrátky, prečistí to hlavu a navodí určité endorfíny. „S manželkou si radi pozrieme dobrý film v kine a posedíme s priateľmi na večeri. Najdôležitejšie sú pre mňa dobré vzťahy a pocit pokojného zázemia,“ dodal MUDr. Jozef Babala.