„Situácia sa v poslednom období zlepšila a zastabilizovala. Počas pandémie významne poklesol počet darcov krvnej plazmy, čo sa odrazilo v dostupnosti liekov. Darovanie krvnej plazmy je však čoraz dôležitejšie. Narastá počet pacientov s poruchami protilátkovej imunity, či širokým spektrom imunitne podmienených ochorení s poruchou tvorby funkčných protilátok. Stúpa aj počet diagnóz, pri ktorých sa zistilo, že protilátky vyrobené z krvnej plazmy sú účinnejšie, bezpečnejšie a majú menej nežiadúcich účinkov ako napríklad kortikoidy. Spektrum pacientov preto bude ďalej narastať. A aj keď veda a medicína postúpili a mnohé zložky, ktoré sa z krvnej plazmy získavajú vieme pripraviť napríklad metódami molekulárneho inžinierstva, stále platí, že napríklad imunoglobulíny, čiže protilátky, ktoré sú pre pacientov s poruchami protilátkovej imunity nenahraditeľné, nevieme vyrobiť synteticky. Na Slovensku máme rezervy v rámci odberov plazmy. Mali by sme pridať aj v tejto oblasti a nájsť spôsoby ako ľudí motivovať prečo darovať krvnú plazmu,“ hovorí prof. MUDr. Mgr. Miloš Jeseňák, MBA,Dott.Ric, MHA, prednosta Kliniky detí a dorastu JLF UK a UNM a prezident Slovenskej spoločnosti alergológie a klinickej imunológie.
S profesorom Jeseňákom sme sa v relácii MEDITALK rozprávali aj o tom:
- Prečo sú lieky z krvnej plazmy pre slovenských pacientov životne dôležité?
- Ako súvisí dostupnosť liekov s dostatočným počtom dobrovoľných darcov krvnej plazmy?
- Ale aj o tom, aké sú moderné metódy liečby s využitím liekov vyrobených z krvnej plazmy.
Na čo všetko sa využívajú lieky z krvnej plazmy?
Darca môže darovať celú krv, krvné doštičky, či krvnú plazmu. Tento jeho „dar“ sa následne spracováva rôznymi spôsobmi. Darovanie krvi a krvnej plazmy je nevyhnutné pre mnohé diagnózy a ochorenia. Či už ide o bežné ochorenia, pretože z krvnej plazmy sa vyrába aj klasický albumín, ktorý je veľmi dôležitý v bežnej akútnej medicíne alebo iné široké spektrum liekov využívajúcich zrážacie faktory, ktoré chýbajú pacientom s niektorými raritnými, geneticky podmienenými ochoreniami. Potom je tu veľká skupina prípravkov, ktoré využívajú akoby hmotnostne najťažšiu časť krvnej plazmy a to sú imunoglobulínové prípravky. Tie slúžia pacientom, ktorí napríklad na základe vrodených, či získaných porúch imunity, nemajú dostatočnú tvorbu protilátok. Vo vysokom dávkovaní ich využívame aj pri pacientoch so získanými ochoreniami, napríklad pri niektorých autoimunitných ochoreniach, či ťažkých ochoreniach krvotvorby.
Pre aké skupiny pacientov sú lieky z krvnej plazmy životne dôležité?
Ide o pacientov s poruchami zrážania krvi, ľudí s raritnými ochoreniami ako je hereditárny angioedém, či deficit alfa-1-antitrypsínu. Ak sa pozrieme na častejšie diagnózy, tak z hľadiska povedomia a záchytu, sú to pacienti s vrodenými poruchami protilátkovej imunity. Týmto pacientom sa v tele z rôznych príčin nevytvára dostatok protilátok a sú priamo ohrození na živote závažnými infekciami. Ďalšou skupinou sú pacienti, ktorí získajú poruchu protilátok. Ide napríklad o pacientov s rôznymi hematoonkologickými ochoreniami, po onkologických ochoreniach, či transplantáciách. Veľkú skupinu dnes ale predstavujú pacienti s neurologickými ochoreniami. Ak to porovnám s imunologickými indikáciami, tak neurológovia používajú tieto prípravky v oveľa vyššom dávkovaní. Potreba liekov vyrábaných z krvnej plazmy je veľmi veľká. Ak sa pozrieme na spektrum odborností, ktoré dnes využívajú prípravky vyrábané z krvnej plazmy, najmä protilátky – imunoglobulíny, tak v top trojke sú: hematológovia, neurológovia a my, imunológovia. Musím zdôrazniť, že pre našich pacientov sú tieto lieky tak nenahraditeľné, že ich akákoľvek nedostupnosť priamo ohrozuje na živote. Nevieme ich nahradiť antibiotikami, či inými liečebnými postupmi. Ak tieto lieky pacienti majú a podávame ich v správnej dávke, kvalita ich života a riziko ohrozenia závažnými infekciami sú porovnateľné so zdravými pacientmi.
Existujú skupiny pacientov, ktorí lieky vyrobené z krvnej plazmy musia užívať počas celého života a ich prípadný nedostatok pre nich predstavuje skutočný problém?
Sú to pacienti s vrodenými poruchami imunity alebo kombinovanými poruchami imunity s postihnutím aj bunkovej zložky imunity. Podľa poslednej klasifikácie, ktorá bola zverejnená pred mesiacom, rozoznávame viac ako 550 vrodených porúch imunity. Minimálne polovica z nich je spojená s poruchou tvorby protilátok. Najčastejšia porucha imunity vyžadujúca celoživotné podávanie protilátok vyrábaných z krvnej plazmy je tzv. bežná variabilná imunodeficiencia. „Bežná“ je trochu zavádzajúce, pretože ide o život ohrozujúcu poruchu imunity. Pacienti sú ohrození ťažkými infekciami, nádorovými, zápalovými, či reumatickými ochoreniami, ohrozujú ich zápaly pľúc, prínosových dutín, či otrava krvi. Bez tejto liečby nemajú šancu prežiť dlhý život. Akýkoľvek výpadok liekov, či zníženie dostupnosti a portfólia týchto liekov ich preto priamo ohrozuje na živote. A trpí nielen pacient, ale celé rodiny. Nehovoriac o pracovnom výkone. Bez liekov sú títo pacienti často práceneschopní, takmer nezamestnateľní. My máme aktuálne v našom centre pre poruchy imunity 150 pacientov. Pred nastavením liečby boli aj každý druhý mesiac v nemocnici, napríklad so zápalom pľúc. Akonáhle sme ich začali liečiť, sú to pacienti, ktorí sa vrátili do bežného života.
Ako fungujú lieky vyrobené z krvnej plazmy?
Pacientovi s vrodenou alebo získanou poruchou imunity sa buď netvorí dostatok protilátok alebo vytvára nekvalitné protilátky. Pravidelným podávaním imunoglobulínových prípravkov vyrobených z krvnej plazmy im tak dopĺňame to, čo nevedia prirodzene vytvoriť alebo vytvoria v nedostatočnej kvalite. Dopĺňaním protilátok v podstate zvyšujeme ich odolnosť a ochranu pred bežnými, ťažkými, ale aj komplikovanými priebehmi infekcií. Ak aj infekciu dostanú, dôležité je zabrániť tomu, aby ich neohrozila na živote. Tieto bielkoviny však majú svoj polčas rozpadu, preto sa pacientom musia podávať pravidelne. Spracujú sa približne v priebehu jedného mesiaca a následne ich potrebujeme opäť doplniť. U pacientov s vrodenými poruchami imunity je liečba celoživotná. Lieky sa aplikujú buď vnútrožilovo alebo podkožne. Takýchto pacientov je čoraz viac a nie preto, že by sa ich rodilo viac. Tieto ochoreniach dnes vieme lepšie diagnostikovať a včas ich zachytiť. Máme odborné, vysokošpecializované centrá a veľkú sieť pracovísk klinickej imunológie, kde sú títo pacienti vyšetrení a následne sa podrobujú liečbe. Liečba prebieha buď v ambulancii alebo pri ťažkých stavoch sú títo pacienti odosielaní do špecializovaných centier. Pri získaných poruchách imunity, napríklad u pacientov po onkologickej, či hematoonkologickej liečbe, môže ísť len o prechodnú liečbu v trvaní jedného alebo dvoch rokov.
Koľko percent spotreby týchto liekov je využívaných v rámci tzv. neočakávanej potreby?
Neočakávaná potreba môžu byť aj novo-diagnostikovaní pacienti. Neočakávaná potreba sú ale stavy, ktoré nevieme predpovedať. Napríklad nízky počet krvných doštičiek, chudokrvnosť vznikajúca na základe poškodenia a rozpadu červených krviniek a pod. Pri týchto stavoch je dávkovanie liekov niekoľkonásobne vyššie, niekedy až päťnásobne vyššie, ako u pacientov s nedostatočnou tvorbou protilátok. Nárast spotreby vidíme napríklad v jesenných a zimných mesiacoch, kedy všeobecne rastie počet vírusových infekcií a tieto stavy následne vznikajú post-infekčne.
Výhodou niektorých liekov vyrobených z krvnej plazmy je, že ich pacienti môžu užívať aj z pohodlia domova. O aké skupiny pacientov ide a ako to v praxi funguje?
Poviem to na rovinu. Je to komfort pre pacientov, ale aj pre nás, lekárov. V princípe máme dva druhy prípravkov. Jedny sú na vnútroložilové podanie, ktoré trvá 4 až 6 hodín a až na výnimky sa podáva vždy v nemocničných podmienkach alebo v ambulancii, čo pre pacienta znamená diskomfort. Svetový trend, ak je toho pacient schopný, je podávanie protilátok podkožne a doma. Naše centrá pre poruchy imunity tento trend kopírujú. Ak by som mal ja, na našom stacionári, mesačne „otočiť“ približne 150 pacientov s potrebou vnútrožilového podávania liekov, tak to nevieme zvládnuť. U časti pacientov začíname vnútrožilovo a postupne ich zaučíme na podkožné podávanie. Týka sa to už 9 z 10 pacientov. Pacient je samostatný, lieči sa doma, vyhýba sa pravidelnému chodeniu do nemocnice. K nám chodí na pravidelné kontroly.
Už ste to naznačili, ale vráťme sa ešte na začiatok nášho rozhovoru. Imunoglobulínové prípravky nie je možné vyrobiť synteticky. Znamená to, že výroba liekov z krvnej plazmy je plne závislá len na dostatočnom prísune krvnej plazmy od dobrovoľných darcov?
Krvná plazma a zloženie protilátok odzrkadľujú niekoľko vecí. Infekcie ktoré sme prekonali, či máme vytvorené protilátky proti kiahňam, vírusovým ochoreniam, ale odzrkadľuje aj očkovania, pretože po nich sa tvoria protilátky a tie sa opäť nachádzajú v imunoglobulínovej, t.j. protilátkovej časti plazmy. Ak máme krvnú plazmu od zdravých darcov, ich plazma pokrýva široké spektrum protilátok proti rôznym infekciám. V takomto spektre ich vieme následne poskytnúť pacientovi. Čím menej máme darcov, tým je väčší problém vo výrobe týchto liekov. Pre menšie trhy, ako je napríklad Slovensko, môže vzniknúť problém s dostupnosťou liekov.
Je vôbec možné zamieňať nastavenú liečbu z jedného imunoglobulínového lieku na iný alebo to pre vás lekárov, ako aj pre samotných pacientov predstavuje komplikácie?
Prípravky sú rôzneho zloženia. Neodporúča sa ich meniť kvôli zvýšenému riziku závažných vedľajších príhod, napríklad v podobe ťažkých alergických reakcií. Ešte väčší problém je pri podkožnom podávaní. Každý liek sa môže podávať iným spôsobom. Už edukácia pacienta na prvý liek, ktorý toleruje, je vždy náročná. Vyžaduje si minimálne dve až tri sedenia v nemocnici, keďže jednotlivé sety balení liekov obsahujú niekoľko častí, ktoré sa pacient musí naučiť používať. Ak jeho liek vypadne, tak v podstate začínate celý proces edukácie od úplného začiatku. Asi nemá zmysel hovoriť, že pre zdravotníkov pracujúcich v centre ide o neplatenú činnosť, ktorá sa nevykazuje do poisťovne.
Čo môžeme v tomto smere očakávať v najbližších rokoch?
Škandinávia bola v minulosti lídrom pri liečení pacientov protilátkami. Už pred 10-15-timi rokmi ich mali až 90% na domácej liečbe a podkožnom podávaní liekov. Dnes, ak vyhodnotím len naše centrum, tak zo 150 pacientov máme na podkožnom podávaní 146. Budúcnosť vidím v zmene objemu podkožného podávania, vyššej koncentrácii protilátok, čo umožní podávanie v menších objemoch a opäť zväčší komfort pre pacientov. Očakáva sa génová inovatívna liečba, žiaľ, hovoríme o vysoko nákladnej liečbe. V prípade vrodených porúch prichádzajú mnohé inovatívne lieky, cielené selektívne liečby, nízko-molekulové inhibítory v podobe perorálnych tabletiek. Sme na prahu veľkých zmien, len sa na to musíme pripraviť. Nielen dostatkom odborníkov a centier. Som veľmi rád za prípravky z darovanej plazmy a zo zastabilizovania situácie. Je však potrebné nielen udržať dostupnosť liekov pre našich pacientov, ale pripraviť sa aj na tieto zmeny a na príchod ďalších prípravkov.
C-ANPROM/SK/IG/0005