V Dôvere sa témou gestačného diabetu podrobne zaoberáte a to najmä preto, aby ste predchádzali istým rizikám, ktoré tehotenská cukrovka predstavuje tak pre mamičky ako aj pre vyvíjajúci sa plod bábätka. Aký je rozdiel medzi tehotenskou cukrovkou a cukrovkou typu 1. alebo 2.?
Gestačný diabetes je typ cukrovky, ktorý sa štandardne objavuje počas tehotenstva a zvykne po pôrode alebo po šestonedelí odznieť. Nie je to cukrovka ani prvého ani druhého typu a prejavuje sa v druhom, či treťom trimestri. Počas tehotenstva sa v tele matky produkujú rôzne hormóny, aby zabezpečili fyziologický pôrod. Tieto hormóny však vplývajú aj na hormón inzulín, ktorý je dôležitý pri prenose cukru – glukózy z krvi k bunkám. Ak je táto jeho funkcia limitovaná alebo obmedzená, môže sa zvýšiť hodnota cukru – glukózy v krvi a ak sa zvýši nad určitú hladinu, vtedy hovoríme o gestačnom diabete, teda o tehotenskej cukrovke
Prečo ste sa v Dôvere začali venovať tehotenskej cukrovke podrobnejšie? Súvisí to s rizikami, ktoré predstavuje pre mamičku ale aj pre vyvíjajúci sa plod?
Gestačný diabetes môže viesť u matky, aj u plodu a dieťaťa k rôznym závažným rizikám a komplikáciám. V prípade matky môže viesť k zvýšenému krvnému tlaku, opuchom, infekciám, celkovo preeklampsii až eklampsii. Dieťa sa narodí relatívne veľké a ak je príliš veľké pôrod sa vykonáva cisárskym rezom. Ak ide o spontánny pôrod, môže hroziť poškodenie matky, pretrhnutie hrádze. Zároveň gestačná cukrovka môže v prípade matky viesť k rozvoju cukrovky 2.typu. A to je aj dôvod, prečo sa tomu venujeme. Začínali sme cukrovkou, ale gestačný diabetes je fáza, ktorá môže v prípade žien viesť až k rozvoju cukrovky 2.typu. Čo sa týka dieťaťa, tieto stavy môžu byť veľmi rizikové a životunebezpečné. Tým, že dieťa prijíma veľa cukru a tvorí sa tam inzulín tak rastie. Jeho rast ale nie je úplne primeraný rozvoju vnútorných orgánov. Môže sa preto stať, že orgány nie sú tak vyvinuté tak akoby mali byť a u dieťaťa sa prejavia rôzne problémy dýchacej sústavy, poruchy srdcového rytmu alebo iné ťažké stavy. V niektorých prípadoch môže prísť až k úmrtiu plodu v maternici. Je preto veľmi žiadúce, aby bola cukrovka dobre kompenzovaná. Zároveň, ak je dieťa príliš veľké, tak pri pôrode môžu nastať rôzne komplikácie, poranenie ramienok alebo zlomeniny kľúčnych kostí. Zároveň je u takéhoto dieťaťa zvýšená pravdepodobnosť rozvoja civilizačných ochorení ako je cukrovka 2. typu, obezita, ale aj napríklad hyperaktivita.
Štatisticky tehotenská cukrovka poznamenáva zhruba každé ôsme tehotenstvo. Koľko percent tehotných žien sa ale týka? Sledujete v uplynulých rokoch nejaké zásadné zmeny v trendoch v tomto smere?
Keď sme v Dôvere sledovali dáta za roky 2015 až 2022 tak prevalencia, to znamená podiel žien s tehotenskou cukrovkou, bola na úrovni približne 12%. Ale všimli sme si, že v tomto období bol štatisticky významný nárast, z 11, 6% na 13,3%. Takže áno, v roku 2022 už v priemere každá ôsma žena trpela tehotenskou cukrovkou. Trend rastie pretože sa zvyšuje prevalencia obezity, je to vplyv životosprávy a posúva sa aj vek žien, ktoré rodia. Práve vek je zaujímavý. U mladých žien je to približne každá desiata, relatívne nízke číslo. To, čo zvláda hormonálny systém dvadsiatničky, už ale nemusí zvládať hormonálny systém ženy po tridsaťpäťke, respektíve po štyridsiatke, kde je to už približne každá piata až šiesta žena, ktorá má gestačný diabetes. S rastúcim vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť gestačného diabetu. Zároveň platí, že ak ho žena raz mala, tak je vysoká pravdepodobnosť, že aj v nasledujúcom tehotenstve ho bude mať.
Takže sa môže naozaj stať, že žena má pri prvom tehotenstve cukrovku, následne odznie a ak následne otehotnie opäť sa jej vráti?
Presne tak a takáto žena by mala byť v strehu, pretože je tam veľmi vysoká pravdepodobnosť, že jej telo nie úplne dobre pracuje a môže vzniknúť diabetes 2.typu, ako som to už spomínal.
Ako žena zistí, že má tehotenskú cukrovku? Počas tehotenstva ženy registrujú rôzne zmeny, ale sú nejaké, ktoré indikujú práve túto cukrovku? Má zájsť za nejakým špecialistom a dať si spraviť skríning alebo sú tieto vyšetrenia súčasťou balíka vyšetrení, ktoré absolvujú ženy v tehotenstve?
Chronické a civilizačné ochorenia ako je hypertenzia, vysoký krvný tlak alebo diabetes sú zradné v tom, že ich symptómy a prejavy sú veľmi pomalé. Pri gestačnom diabete je aj preto realizovaný skríning, pretože v tých úvodných štádiách je možné len veľmi ťažko spozorovať, že má človek zvýšenú hodnotu cukru v krvi. Na Slovensku sa realizuje 2-fázový skríning a to v 1. a 2. trimestri. Začína to v prvom trimestri, kde je u žien vykonávané meranie glykémie nalačno a ak je hodnota vyššia ako 5,1mmol/l robí sa opakovaný test, ale nie v rovnaký deň. Pri zopakovaní výsledku je žena odosielaná do diabetologickej ambulancie.
A prvý test sa robí kde? U gynekológa?
Áno. Je to súčasť starostlivosti. A ak je to prvé meranie nižšie, t.j. pod 5,1 mmol/l, tak sa následne robí v 2.trimestri (24. až 28. týždeň) oGTT test – orálny glukózový tolerančný test. Ženy, ktoré už majú deti si to pamätajú, museli vypiť taký sladký nápoj, počkali chvíľu v ambulancii a sestra im opakovane brala krv. To je podstatou vyšetrenia. Slúži na to, aby sa zistilo, či sa telo vie vysporiadať so zvýšenou dávkou cukru alebo nie.
Mamička je upozornená, keď ide na vyšetrenie, že jej bude tento test robený? Čo by predtým mala alebo nemala robiť?
Sú tam také tri základné pravidlá, ktoré by sa mali dodržiavať. Ak žena berie nejaké lieky, má o nich povedať lekárovi, pretože niektoré lieky môžu ovplyvniť výsledky vyšetrenia. Ideálne je ak tri dni pred testom neexperimentuje v stravovaní, žiadne diéty ani nič podobné, ale naopak je stravu bohatú na sacharidy. Veľmi dôležité je 8 hodín pred vyšetrením už nič nejesť a maximálne piť čistú vodu. V deň testu sú len veľmi elementárne pravidlá. Po spomínanom 8 hodinovom vynechaní jedla by žena nemala piť kávu, fajčiť, čo dúfam, že tehotné ženy na to ani nepomyslia a vyhýbať sa fyzickej aktivite. A opäť upozorňujem, že ak užíva nejaké lieky, má o tom vedieť lekár, pretože lieky dokážu skresliť výsledok.
Spomínali ste, že žena by týmto skríningom mala prejsť 2-krát počas tehotenstva. Je to ale samozrejmosť, že je ponúknutý všetkým tehotným ženám?
Keď sme pozerali na naše dáta tak prvá pozitívna správa je, že viac ako 90% má istým spôsobom vyšetrený cukor v krvi počas tehotenstva. Či už glykémiou, spomínaným oGTT alebo glykovaným hemoglobínom. Čo už je ale menej pozitívna správa, že oGTT testom, ktorý je odporúčaný na Slovensku, aj vo svete, tak tento test absolvuje len približne 60% žien. Stále je na čom pracovať, aby bol záchyt gestačného diabetu čo najpresnejší.
Ako sa lieči gestačný diabetes? Ak je diabetikom 1. alebo 2. typu diagnostikované ochorenie, je potvrdené, že u nich vzniká až diabetický distress ako dôsledok tlaku a stresu z toho, čo môžu, čo nemôžu jesť, kedy, koľko a pod.. Ako prebieha liečba u tehotných žien?
Je to relatívne jednoduché. Sú to princípy, ktoré ak sa dodržia, tak kompenzácia cukrovky a ich stav môže byť veľmi priaznivý. Úplný základ je dodržiavať diabetickú diétu a racionálne stravovanie počas tehotenstva. Potom je to primeraná fyzická aktivita. Netreba len ležať, je potrebné hýbať sa. Merať si hladiny cukru v krvi. Každá žena by mala byť vybavená glukomerom a diabetológ im vie predpísať prúžky. Podľa dát len 23% žien si počas tehotenstva vyberalo prúžky v lekárni na ktoré majú nárok. Tie hodnoty však je potrebné sledovať. Potom je to pravidelná návšteva diabetologickej ambulancie. Netreba sa báť a je potrebné počúvať lekára. A u niektorých môže byť potrebná aj farmakologická liečba, to znamená užívanie inzulínu, ale týka sa to len malej skupiny žien.
Takže, ak je žene diagnostikovaná tehotenská cukrovka, mala by si aj sama merať hladinu cukru?
Áno, pravidelne.
Čím to je, že ich tak ešte stále nerobí dostatočný počet? Chýba edukácia?
Osobne si myslím, že to bude chýbajúce povedomie tých žien. Self monitoring je dôležitý. Čas tehotenstva je relatívne krátky a edukácia musí byť intenzívna. Najmä ak sa to dozvedia v 2. trimestri. V júli 2021 sme rozšírili našu Linku pre zdravie (0850 850 888) o gestačný diabetes. Linka začínala s konzultáciami k štandardnému diabetu, hypertenzii, nadváhe a obezite, ale všetko spolu veľmi súvisí a ako som spomínal pri gestačnom diabete je čas veľmi krátky a žena potrebuje dostať veľa informácií, čo je pre ňu dôležité, ako sa pripraviť na test, ak hodnoty po pôrode neklesnú, že ide o rozvoj cukrovky 2.typu, to znamená, že má ísť na popôrodné vyšetrenia a skríning, má navštevovať diabetologickú ambulanciu a oboznámiť všetkých svojich lekárov s nameranými hodnotami atď..
Mnohé ženy si v tehotenstve dožičia čo sa týka jedla a stúpa im váha nielen kvôli tomu, že nosia bábätko, ale zmenia životný štýl, majú menej pohybu, ak majú nejaké iné zdravotné komplikácie, je pre nich zložitejšie držať si váhu. Do akej miery nadváha, ktorá sa nestratí pôrodom a pár týždňov po pôrode spôsobí to, že tehotenská cukrovka prejde u ženy do cukrovky 2. typu, ktorá sa spája práve so životným štýlom?
Ono sa zvykne používať termín „diabezita“. Sú to nerozlučné dvojičky. Aj preto sme Linku pre zdravie postupne rozširovali. Je potrebný holistický prístup pre akékoľvek životné situácie. Nadmerná hmotnosť, ak existuje ešte aj preddispozícia, tak tehotenská cukrovka je taký varovaný prst, že ak si človek nedá pozor a váha rastie, tak je u neho zvýšená pravdepodobnosť prepuknutia cukrovky 2. typu. Približne 60% žien, ktoré mali gestačný diabetes a nebol dobre manažovaný, majú cukrovku 2.typu.
A to je asi otázka popôrodných kontrol. To znamená, že žena by nemala považovať za samozrejmosť, že cukrovka odznie po pôrode a mala by si naďalej merať hladinu cukru? Dá sa povedať aj ako dlho?
Takáto žena by si už mala vo vlastnom záujme celoživotne merať hladiny cukru v krvi. Na Slovensku ale máme aj popôrodný skríning, ktorý by sa mal realizovať po šestonedelí až do šiestich mesiacov po pôrode, aby sme si boli istí, že naozaj šlo o gestačný diabetes a ten odznel alebo či je tam už začínajúca cukrovka 2.typu. Čísla sú alarmujúce. Do 14 týždňov má menej ako 10% žien vyšetrený cukor. Do 7 mesiacov je to niečo cez 21%, do 1 roka ani nie 1/3 pacientiek má odmeraný cukor a do 2 rokov, čo je extrémne dlhá doba, len niečo cez polovicu žien. Obávam sa, že nám uniká množstvo žien, ktoré mali gestačný diabetes a majú teraz cukrovku 2. typu a nevedia o tom. Ak už prídu nejaké symptómy, je príliš neskoro. Zvyčajne sú už prítomné komplikácie, komorbidity. Niekedy sa cukrovka zachytí až vtedy, keď človek príde na očné, že zle vidí a už je tam porucha zraku alebo má nejaké iné problémy.
Je to aj tým, že zatiaľ čo počas tehotenstva sa pravidelne kontroluje žena aj bábätko, po pôrode sa sústredí pozornosť viac na dieťa a žena samú seba utláča do úzadia, len aby naplnila potreby novorodenca? Ku komu by žena mala ísť už po pôrode? Má žiadať všeobecného lekára, aby ju nasmeroval k špecialistovi?
Základ je spraviť skríning a môže svoj stav konzultovať so všeobecným lekárom, ale aj s diabetológom, ak bola u neho liečená. My posielame už zopár rokov informáciu poistencom, že je to vážna vec, choďte sa dať skontrolovať. Ženy chodia na preventívne prehliadky ku gynekológovi, k všeobecnému lekárovi, ale my ako poisťovňa máme legislatívne obmedzenú možnosť priamo komunikovať s poistencami. Nemôžeme dvihnúť telefón a osloviť konkrétnu ženu, napr. „vážená Romana Mužíková, vidím, že si mala gestačný diabetes, tri roky Ti nikto neodmeral cukor, prosím choď k lekárovi“. Preto sme sa v lete tohto roka rozhodli spustiť v rámci služby Dôvera lekárom pomoc v rámci ktorej sme začali informovať lekárov – diabetológov, gynekológov a zároveň aj všeobecných lekárov pre dospelých. Dávame im zoznam žien, ktoré mali gestačný diabetes a zároveň evidujeme, že im nebola vyšetrená akákoľvek forma cukru v krvi. Lekár, resp. sestra majú vyššie právomoci a vidia, že ak žena prišla na preventívnu kontrolu alebo len po nejaký papier, pečiatku a potvrdenie, tak si ju vedia odchytiť a naplánovať meranie glykémie. Veľmi sa spoliehame na to, že nástroj, ktorý dávame do rúk lekárom bude využívaný a zabezpečí nám včasný záchyt diabetu 2. typu, kedy je ochorenie ešte zvrátiteľné a manažovateľné a nie až záchyt pri komplikáciách.
Akú máte spätnú väzbu od lekárov?
Veľmi ma potešilo, že keď som sa rozprával s lekármi, cítil som nadšenie. Oni poznajú svojich pacientov, ale množstvo žien napríklad často ani nepovažovalo za dôležité povedať svojmu všeobecnému lekárovi, že mali gestačný diabetes. Samozrejme, nemôžeme viniť lekára, ak k nemu človek nejde, tak lekár mu nemôže odmerať hodnoty, ale ak už príde do ambulancie napríklad aj ohľadom iných záležitostí, lekár má nástroj, aby si ich odchytil. V tom zhluku povinností, ktoré majú je extrémne náročné odsledovať si celý kmeň pacientov, ale týmto spôsobom majú nástroj, vedia si pacientov obvolať, predvolať a môžeme tak zachrániť niekoľko desiatok životov.