V relácii MEDITALK sme už rozoberali ochorenia ako infarkt, či cievna mozgová príhoda. Srdcové zlyhávanie je však špeciálna kategória a povedomie o ňom je menšie. Čo to vlastne je?
Srdcové zlyhávanie nie je typická diagnóza, ale určitý stav srdca. Keď si predstavíme srdce ako také, tak pri srdcovom zlyhávaní nie je schopné naplniť svoju primárnu funkciu, to znamená dostať krv do tela. Tým, že sa tam nedostane krv, nedostanú sa tam potrebné živiny, ani kyslík a srdce neplní svoju primárnu funkciu.
Človek potom trpí rôznymi symptómami. Typická je dýchavičnosť, zadýchava sa, opuchnú mu členky a ide to vyššie, môže kašlať, má sipot, nevládze a je unavený.
A to je spôsobené napríklad tým, že mal neliečenú artériovú hypertenziu – mal zvýšený krvný tlak, srdiečko nevládalo fungovať alebo je po prekonaní infarktu myokardu, kedy je časť srdca poškodená alebo je to ischemická choroba, srdcový sval nie je tak prekrvený akoby mal byť alebo má cukrovku. Ak tieto ochorenia nie sú dobré manažované, prejde to práve do chronického srdcového zlyhávania.
Takže srdce postupne slabne...
Áno a veľa ľudí si to zamieňa za starnutie. Je ale potrebné byť na pozore, pretože ak človek cíti, že z mesiaca na mesiac nevie vyjsť napríklad na poschodie, prudko sa zadýcha a má opuchnuté nohy, určite by mal minimálne vyhľadať všeobecného lekára, oboznámiť ho so symptómami, pretože prognóza ochorenia veľmi závisí od včasnej diagnostiky a ak sa podcení, tak prognóza je veľmi zlá.
Veľmi zlá prognóza- čo to znamená?
Približne 2500 pacientov, to je 5% z celkových úmrtí, nám ročne zomrie práve na srdcové zlyhanie. Ak sa na to pozrieme z pohľadu diagnostiky, značná časť týchto ľudí nie je ani diagnostikovaná a tí, ktorí sú, tak v priemere každý desiaty, cca 10% zomiera hneď pri diagnostike.
Ďalších 10 percent do jedného mesiaca. Do piatich rokov po diagnostikovaní zomiera približne polovica pacientov. To znamená zlá prognóza. Každý druhý sa v podstate nedožíva viac ako päť rokov.
O akej veľkej skupine pacientov hovoríme?
O srdcovom zlyhávaní sa hovorí menej ako napríklad o artériovej hypertenzii. Hypertonikov je 1,5 až 2 milióny. Je to obrovská masa. Diabetes má 400 000 ľudí. V ZP Dôvera má srdcové zlyhávanie „len“ necelých 40 000 pacientov, čo je menšia časť, ako bežne komunikované ochorenia.
Čo sa týka incidencie, tá sa nemení a je to približne 0,64%. Pre lepšiu predstavu, na každé priemerné krajské mesto nám pribudne ročne 500 nových pacientov. Čo sa týka prevalencie, tak tá nám rastie, a to z 2,3 na 2,8% za posledných päť rokov. Je to aj vďaka lepšej starostlivosti, či diagnostike. Ale faktom je, že máme čím ďalej tým viac pacientov so srdcovým zlyhávaním.
Srdcové zlyhávanie je teda postupne sa rozvíjajúci stav, nie diagnóza. Je to akási pomyselná „konečná stanica“, ktorej výsledkom je srdcové zlyhávanie. Ktoré ďalšie ochorenia sa u týchto pacientov najčastejšie prejavujú?
Ešte doplním, že to srdcové zlyhávanie je viac zastúpené u žien ako u mužov, cca 52: 48 percentám. Čo sa týka veku, tak u žien je to v priemere 70 rokov, u mužov je to o niečo nižšie, asi 65 rokov. A čo sa týka ostatných ochorení, je to vzájomne prepojené. Jedno z najčastejších je hypertenzia.
Približne 90% pacientov so srdcovým zlyhávaním malo už niekedy artériovú hypertenziu. Títo pacienti nie sú úplne adherentní. Pozerali sme na novodiagnostikovaných pacientov v roku 2021. V roku 2020 nemali žiadnu liečbu. Ale ak sme sa pozreli do minulosti, päť rokov predtým boli všetci liečení. To znamená značná časť, ktorá nám unikla, 33%, t.j. každý tretí prerušil na rok a viac liečbu artériovej hypertenzie.
Ak sme sa pozreli na vyberanie receptov, každý 25. recept, ktorý lekár predpísal, nebol v lekárni vybratý. Len na našich e-receptoch je to 60 000. Pri jednoduchom prepočte 200 000 receptov na artériovú hypertenziu, ktoré lekári predpísali, neboli v lekárni vybrané. Približne tretina pacientov má zasa cukrovku. Existuje tu silné prepojenie. Celkovo srdcové zlyhávanie patrí medzi najčastejšej a najzávažnejšej kardiovaskulárne komplikácie cukrovky. Platí to aj naopak. Približne 12% diabetikov má srdcové zlyhávanie.
Veľký apel, ak má niekto cukrovku, nemal by vnímať len mieru kompenzácie cukrovky, ale mal by sledovať aj srdce – je to spojená nádoba. Treťou najčastejšou komplikáciou je ischemická choroba srdca. Stav, kedy malé cievky, ktoré zásobujú srdce, sú upchaté alebo zúžené a srdce nefunguje tak, akoby malo.
Je to taká pomaly nabiehajúca krivka. U pacientov nastupuje únava, srdce nepracuje akoby malo a postupne sa prepracujú až k srdcovému zlyhávaniu. Trvá to niekedy aj dekády a preto opäť platí, že pacienti by mali o tom informovať svojho všeobecného lekára, že niečo nie je v poriadku.
Každé narušenie nášho zdravotného stavu, každé vážnejšie ochorenie je záťaž pre samotného človeka, pre jeho blízkych a to nielen na financie domácnosti, ale prenáša sa to následne aj do systému verejných financií. Skúsme sa na to pozrieť z pohľadu nákladovosti...
Nie je to „lacný špás“, ak by som to mal zjednodušiť. Len v našej poisťovni sme za minulý rok vynaložili na liečbu srdcového zlyhávania 17 miliónov eur. Tá suma je na prvý pohľad relatívne nízka, pretože v sebe nezahŕňa všetko, čo s tým súvisí. Okolo 70% nákladov ide na hospitalizácie, pričom sme mali 5000 hospitalizácii u 4000 pacientov.
To znamená, že už do jedného roka je častá rehospitalizácia a približne 20% tvoria náklady na lieky. Ak by sme sa na to pozreli ako na celok poistencov, nielen nad diagnózou, pretože oni majú aj cukrovku, aj ischemickú chorobu aj artériovú hypertenziu, tak je to ročne cez 81 miliónov eur na zdravotnú starostlivosť a to ešte nepočítame nepriame náklady ako výpadok príjmu, dane, invalidný dôchodok atď. Je to značná záťaž pre spoločnosť.
Čo s tými môže robiť zdravotná poisťovňa? Viete prispieť k tomu, aby tých pacientov bolo menej a aby sa tak peniaze ušetrili pre pacientov s inými ochoreniami?
My nerobíme analýzy pre analýzy. Rozmýšľali sme ako vieme pomôcť, pozreli sme sa aj na to, ako to funguje v zahraničí. Je to častá téma, ktorú riešia štátne politiky, ale aj zdravotné poisťovne. Riešenie musí byť komplexné. Musíme pracovať tak s lekármi, ktorí majú veľkú moc, ale aj s pacientmi a celkovo aj so systémom.
Keď sme sa pozerali na dáta, ako sú liečení pacienti so srdcovým zlyhávaním, tak sme našli určitú variabilitu. Najnovšie štandardy nám hovoria, že pacient so srdcovým zlyhávaním by mal mať štvorkombináciu liekov. Sú to ACE inhibítory, v mnohých prípadoch ARNI, beta-blokátory, MRA a nový liek inhibítory SGLT2, ktorý bol v minulosti využívaný na liečbu diabetu.
V priemere je v ambulanciách okolo 30% pacientov liečených trojkombináciou. My sme sa rozhodli motivovať lekárov, ktorí to robia dobre a zaviedli sme motiváciu pre kardiológov a internistov, ktorí využívajú farmakoterapiu v súlade s najnovším vedeckým poznaním. Majú bonifikáciu v podobe platby.
Tí, ktorí neliečia podľa guidelines, tak nemajú extra platbu. Veríme, že už len tým, že ukazujeme, vysvetľujeme, zverejňujeme, mnoho lekárov prehodnotí farmakoterapiu u pacientov, ktorí nie sú v súčasnosti liečení tak, akoby mali.
Pozrime sa na pacientov, ktorí veľa krát podceňujú svoj zdravotný stav alebo jeho zhoršenie pripisujú niečomu úplne inému. Ako tam viete pomôcť ako zdravotná poisťovňa?
Pre pacienta majú informácie cenu zlata. My sme už poučení a ukázalo sa to napríklad aj pri diabete, že edukovaní pacienti mali lepšie klinické údaje, menej hospitalizácii, mali nižšiu mortalitu a inšpirovanými týmito faktami sme si povedali, či pacienti vedia naozaj dosť o srdcovom zlyhávaní. Vyšlo nám, že nie.
V minulosti sme mali linku poradenstva pre zdravie prístupnú len diabetikom a pacientom s artériovou hypertenziou a rozširujeme ju práve o srdcové zlyhávanie. Na linke 0850 850 888 bolo uskutočnených už viac ako 13 000 hovorov. Dopyt je.
Pacienti sa chcú dozvedieť správne informácie a my im veľmi radi poskytneme pravdivé informácie od zdravotníckeho pracovníka, aby si „negooglili“ a nehľadali hlúposti, ktorými si ešte viac poškodia zdravotný stav. Majú veľa otázok ohľadom stravovania, pohybových aktivít, ktoré sú relatívne jednoducho zodpovedateľné aj cez telefón a výrazne zlepšia ich prognózu, ktorá, ako som už hovoril, nie je práve najpriaznivejšia.
Viete pomôcť aj v rámci tzv. cesty pacienta k dobrej zdravotnej starostlivosti? Cesta pacienta k správnemu lekárovi je v slovenskom zdravotníctva neraz tŕnistá a dlhá, možno až pridlhá...
Je to asi najväčšia výzva. Problémom je práve to, že častokrát sa tá správna diagnostika spraví až v nemocnici. Potom je pacient prepustený a on nevie, čo má robiť. Alebo aj vie čo má robiť, a chce nájsť kardiológa alebo internistu, ktorý by mu ideálne do dvoch týždňov nastavil účinnú liečbu, ale hľadá aj tri mesiace, možno až pol roka a niekedy sa ani nedožije návštevy kardiologickej ambulancie.
Ideálne je, ak pacient ide aspoň k svojmu všeobecnému lekárovi, aby ho informoval, že bol hospitalizovaný, s takouto diagnózou, aby mu zastabilizoval stav, a aby ho pomohol dostať k internistovi alebo kardiológovi. Snažíme sa či už cez náš objednávkový systém alebo bonifikáciou lekárov dostať pacientov dostať do systému.
A samozrejme cez edukáciu, aby kým čaká na vyšetrenie, mohol sa aspoň poradiť a mal základné informácie. Jednou z prvých lastovičiek je u nás zazmluvnenie Domu srdca v Martine. Sme zvedaví, aké budú mať výsledky, v porovnaní so zahraničím, kde existuje tzv. ambulantná kardiovaskulárna rehabilitácia pre pacientov po infarkte myokardu, bypasse, transplantácii srdca a iných stavov.
Súvisí to s tým, že pacient by mal mať určitý pohyb. Správny pohyb, dávkovaný pohyb, v správnej frekvencii so správnou záťažou. Predbežné výsledky zatiaľ ukazujú, že pacient, ktorý zrehabilituje (tzv. terciálna starostlivosť) a nekončí jeho životný príbeh len nemocnicou, ale naučí sa o seba starať, pohybovať sa, pretože nie je dobré, ak povie, že má choré srdce a nemôže robiť nič, to naopak zhorší jeho prognózu, tak dokáže zlepšiť svoj zdravotný stav.
Vzhľadom na nedostatok špecialistov je to ale extrémne náročný proces, takže zatiaľ je problém, aby mohol každý absolvovať takúto kardiovaskulárnu rehabilitáciu, ideálne do dvoch týždňov.
Ak som poistenec Dôvery a neviem sa dostať k špecialistovi, nevie mi pomôcť ani môj všeobecný lekár, viete mi pomôcť priamo v zdravotnej poisťovni?
Vieme odporučiť zmluvného kardiológa v okolí. Vo vybraných regiónoch košického, prešovského, nitrianskeho kraja máme aj zmluvných kardiológov, u ktorých máme objednávkový systém, teda dá sa tam objednať na presný čas a v relatívne skorom termíne.
Zatiaľ to nie je plošné riešenie, skôr benefit vo vybraných regiónoch. Ale sú to tisíce objednávok, ktoré už takto zabezpečujeme mesačne. Žiaľ, nie je možné zazmluvniť každú jednu kardiologickú ambulanciu do objednávkového systému.
Problémom je aj priechodnosť a zahlcovanie ambulanciami aj pacientmi, ktorí by tam nemuseli byť. Ale aj presunom a zvyšovaním kompetencií a motiváciou na úrovni všeobecných lekárov sa môžu uvoľniť ruky kardiológom.
Čo by bolo potrebné zmeniť v systéme, aby sa situácia zlepšila a mali sme menej pacientov so srdcovým zlyhávaním?
Veľa riešime terciálnu prevenciu, t.j. ak už pacient je chorý, ak má srdcové zlyhávanie. Poďme ale na tu sekundárnu – ideálne je, ak pacient nemá srdcové zlyhávanie a to znamená aj dobre kompenzovaná artériová hypertenzia, užívanie liekov tak, ako povie lekár, pri diabete zbystriť pozornosť, či srdiečko funguje ako má...
Najlepšie ako manažovať srdcové zlyhávanie je nemať ho a manažovať ochorenia, ktoré k nemu vedú. A ak sa presunieme na primárnu prevenciu, tak ideálne je nemať ani artériovú hypertenziu, diabetes, ischemickú chorobu srdca.
To znamená racionálnou životosprávou, pohybovými aktivitami, stravovaním, znižovaním stresu sa nedopracovať k tým spúšťačom ochorení, ktoré následne spúšťajú srdcové zlyhávanie. Návod na prvé počutie znie veľmi jednoducho, ale z praxe vieme, že sa veľmi ťažko dodržiava.