Dáta Národného centra zdravotníckych informácií potvrdzujú, že slovenské kúpele sa opäť postupne zapĺňajú. Takmer 57% kúpeľných hostí však do týchto zariadení vstupujú ako samoplatcovia. Ľudí, ktorým na základe ich diagnózy môže byť uhradená kúpeľná starostlivosti zo strany zdravotnej poisťovne nie je málo a táto skupina sa rozšírila aj o Slovákov trpiacich tzv. postcovidovým syndrómom. Koľko poistencov ZP Dôvera vôbec má ročne záujem o kúpeľnú liečbu?
Pandémia v minulosti utlmila trochu tento záujem. V roku 2022 sme ale napriek tomu mali schválených 16 tisíc schválených návrhov. Náklady na liečbu boli 15 miliónov eur. A boli tam už aj pacienti s postcovidovým syndrómom. Takýchto kúpeľných návrhov sme schválili 230 a pacienti sa liečili v našich 30 zmluvných kúpeľných zariadeniach.
Čo sa týka tohto roku, očakávame nárast, cca 22 až 23 tisíc kúpeľných návrhov. Za prvé tri mesiace sme schváli 84% kúpeľnej liečby. Sú tam zarátané aj nejaké tie chyby, ktoré lekári robia. Už teraz máme 51% elektronizáciu, to znamená, že lekári to využívajú, páčia sa im a očakávame ešte vyššie číslo.
K elektronizácii od papierov, ktoré mám aj ja na stole, ešte prejdeme. Faktom je, že stále je počuť „šomranie“ zo strany pacientov, ale aj lekárov, že už len vypĺňanie samotných návrhov na kúpeľnú liečbu je veľmi zdĺhavé, komplikované, takmer 20 rokov sa to nezmenilo. Akú veľkú trpezlivosť musí mať lekár, aby vôbec vyplnil potrebné tlačivá?
S tým, že ľudia šomrú, sa stretávam aj. A vždy keď sa opýtam na dôvod, nikdy sa nejedná o poistencov Dôvery. Aby ste si vedeli predstaviť históriu, respektíve u konkurencie stále realitu, máme štvorstranové tlačivo kúpeľného návrhu, ktoré vypĺňa lekár. K tomuto tlačivu je kopec legislatívy a jedným z nich je aj 40-stranový indikačný zoznam.
Bežný lekár, napríklad môj všeobecný lekár, je síce veľmi angažovaný, ale keď som sa ho spýtala, prečo nerobí žiadne kúpeľné návrhy, odpoveď bola, že nikto to od neho nechcel. To znamená, že je skupina lekárov, ktorá ich nerobí vôbec, nepoznajú tlačivo, náš systém, indikačný zoznam.
A potom je skupina lekárov, ktorí to robia menej ako dvakrát za rok, ale vtedy nemajú možnosť dobre poznať legislatívu a urobia pri vypĺňaní kopu chýb. My sme sa s týmto systémom vysporiadali už v roku 2016, kedy sme zaviedli elektronické návrhy.
Na jeseň minulého roku sa nám podarilo tento systém úplne vylepšiť a to tak, aby sme lekára sprevádzali celým týmto procesom, aby sme mu pomáhali, aby sme eliminovali chyby.
Vám sa podarilo odstrániť túto byrokraciu tým, že ste vyvinuli špeciálnu aplikáciu, cez ktorú vie lekár zadať celý kúpeľný návrh. Ako to v praxi funguje?
Predstavte si elektronickú pobočku, v zdravotnej poisťovni je to niečo internet banking, kde sa lekár prihlási, autorizuje sa, overí sa. Nám sa to podarilo spracovať do piatich jednoduchých krokov, v rámci ktorých lekára sprevádzame celým procesom. Lekár sa prihlási a vyberá informácie o pacientovi, zadáva diagnózu, objektívny nález a dáva doplňujúce údaje. Zaoberá sa len tým jedným pacientom a tou jednou skupinou ochorení, ktorej sa to týka.
Nemusí ovládať všetky pravidlá. My sme ich spracovali za nich a priebežne ich aj kontrolujeme, či má zmysel posielať takýto návrh. Doktor už vie počas vypĺňania, či sa ten pacient dostane alebo nedostane do kúpeľov. Nechávame si tam ale ešte aj 24 hodín na to, aby sme to verifikovali.
Vaše tvrdenia sú jedna vec, vypočuli sme aj lekárov v praxi, konkrétne sme hovorili s MUDr. Svetlanou Hadvabovou, alergologičkou a imunologičkou pre deti aj dospelých. Akú skúsenosť máte s touto aplikáciu?
SH: Túto službu som veľmi privítala, pretože vypisovanie kúpeľných návrhov bola najmenej zaujímavá činnosť v práci našej ambulancie, ktorá zaberala pomerne veľa času. Táto aplikácia priniesla predovšetkým úsporu času. Keď mi predtým trvalo vypísanie kúpeľného návrhu 15 až 20 minút, tak teraz sa zmestím do 5 minút. Nemusím vypisovať všetky laboratórne výsledky, žiaden dlhý elaborát, ale len odkliknem, že pacient spĺňa kritéria, ktoré sú tam nastavené.
Pani Dundová, poďme si rozobrať tvrdenie pani doktorky, ktorá tvrdí, že „kritéria sú tam prednastavené“. Zaujalo ma, že paradoxne na to, aby ste systém zjednodušili, ste vytvorili 11 tisíc pravidiel...to znamená, že systém funguje na princípe pred vypĺňania tlačiva, vedie ho bod po bode, aby neurobil chybu?
Pre nás v Dôvere to bol stredne veľký projekt, pre lekára je to ale obrovské zjednodušenie. Lekár nemusí strážiť legislatívu, my ju strážime za neho a sprevádzame ho celým tým návrhom. V podstate mu nedovolíme robiť chyby a priebežne mu vyhodnocujeme, či pacient a jeho ochorenie spĺňa kritéria na kúpeľnú liečbu. Nachádza sa tam 148 indikačných podskupín a pre každú z nich je 74 alebo 75 pravidiel, ale lekár sa tým vôbec nemusí zaoberať, ustrážime to za neho, či už ide o stav poistného, predchádzajúca liečba, prechádzajúci pobyt v kúpeľoch alebo vekové obmedzenia. Je to veľmi rýchle a pohodlné.
Vráťme sa k pani doktorke Hadvabovej, ktorá upozornila ešte na jednu dôležitú vec, na základe ktorej často nie je schválený návrh kúpeľnej liečby.
SH: Výhodou je aj to, že ak urobím chybu, ak napíšem zlé číslo diagnózy alebo indikačnú skupinu, systém ma na to upozorní a tak sa vyhneme tomu, že sa kúpeľný návrh vráti ako neschválený kvôli mojej chybe.
Aké percento žiadostí je odmietaných práve kvôli tomu, že lekár urobí pri vypĺňaní tlačiva chybu?
V minulosti, keď ešte nefungovala Dôvera lekárom, tak lekári okrem toho, že sme im cca 9% návrhov neschválili, tak ešte urobili zhruba 11% administratívnych chýb, kde sme si museli vyžiadať nejaké doplnenie. Ak je klasická doba spracovania kúpeľného návrhu u našej konkurencie 30 dní, u nás od roku 2016 sme spracovávali papierové návrhy do 10 dní a elektronické do 5 dní. Teraz to robíme do 24 hodín.
No ale pri tradičnom systéme, ak sa lekár pomýli a zdravotná poisťovňa požaduje ešte nejaké ďalšie informácie, tak sa to predlžuje o ďalších 20 až 30 dní. Čo bolo v neprospech aj lekára, pretože sa k tomu musel vrátiť a pacient sa pýtal, čo má ešte urobiť. No nič, pretože odosielateľom je lekár.
Podarilo sa nám tak odbremeniť lekárov a pomôcť pacientom. Pre mňa ako pacienta je veľmi dobré vedieť rýchlo, či mám alebo nemám na niečo nárok. Ak nám pošle lekár návrh cez aplikáciu, dostane potvrdenie, rovnako aj pacient a po 24 hodinách majú výsledok. Naviac už počas vypĺňania kúpeľného návrhu vedia predbežný výsledok.
Zvyčajne platí, že pacient je vôbec rád, ak sa do kúpeľov dostane. Výber miesta, či času zvyčajne ostáva v rovine nesplneného priania. Vy tvrdíte, že ako váš poistenec si môžem vybrať nielen termín, kedy chcem do kúpeľov nastúpiť, ale aj čas? Skutočne je to reálne a neoddiali mi to nástup do kúpeľov?
Lekár sa u nás naozaj nezaoberá tým, do ktorých kúpeľov pacienta poslať. Keď schválime kúpeľný návrh, pošleme pacientovi oznámenie, ideálne elektronicky, kde sa nachádza rezervačný kód a zoznam kúpeľných zariadení, ktoré riešia jeho ochorenie.
Pacient si môže na internete pozrieť, ako sa mu páčia, fotogalériu, aké sú doplatky a všetky veci, ktoré potrebuje, pretože, ak mám niekde stráviť 21 dní, tak by sa mi tam aj malo páčiť, mal by som sa tam mať ako dostať, docestovať. Má tam kontakty, môže tam zavolať a môže si zarezervovať pobyt.
Pacienti majú slobodu. Aj toto bola v minulosti jedna z obštrukcií, pretože kúpeľné zariadenie musel vybrať doktor. A dochádzalo aj k tomu, že pacienti neskôr žiadali o zmenu zariadenia pod. Teraz je manažovanie pobytu plne v rukách pacientov.
Dokážete pri tomto systéme pokryť všetky žiadosti zo strany lekárov a ich pacientov?
Áno, my by sme prijali, ak by nám 100% návrhov prišlo cez aplikáciu. Ten benefit je veľký. Veľmi zodpovedný lekár, keď už robil návrh, dvakrát za rok, tak si k tomu večer po práci alebo cez víkend sadol, vzal si 4-stranové tlačivo, indikačný zoznam a strávil tým možno 40 minút alebo aj dve hodiny, ak bol menej skúsený a chcel to urobiť zodpovedne. A tento systém, to je 40 – 45 minút oproti 10 minútam, presne toľko času môže lekár ušetriť, aby sa venoval niečomu inému. Ak to lekári používajú, majú oveľa viac času pre svojich pacientov a tí sa zasa oveľa skôr dozvedia, či do kúpeľov pôjdu alebo nie a môžu sa zariadiť.
Kto má vôbec nárok na to, aby mu bola kúpeľná liečba hradená z verejného zdravotného poistenia?
Sú to onkologickí pacienti, ktorí už majú ukončenú liečbu. Akútne choroby, prípadne u onkologických pacientov metastázy sú kontraindikácia, pretože napríklad balneologická liečba, s ktorou sa spája istá záťaž a iné procedúry nesmú pacientov uškodiť, ale naopak pomôcť, resp. zachovať jeho stav alebo zlepšiť ho. Je veľká skupina ochorení, s ktorými nie je možné ísť do kúpeľov. Najviac kúpeľných návrhov máme s chorobami pohybového ústrojenstva, potom sú to stavy po operáciách, vrátane operácie medzistavcovej platničky. Druhý najčastejší prípad sú bolesti chrbtice a tretí choroby dýchacieho ústrojenstva, najčastejšia z nich je astma.
Existujú prípady, kedy musíte objektívne zamietnuť kúpeľný návrh. Kedy k tomu dochádza?
Najčastejšie dôvody odmietnutia sú, že neevidujeme pravidelnú liečbu diagnózy. Nie je to tak, že mi lekár diagnostikuje astmu a ja hneď poviem, že chcem ísť do kúpeľov. Musím sa na astmu liečiť a liečba nezaberá a kúpele sú podporná liečba. Ďalší dôvod odmietnutia je pravidelnosť liečby.
Indikačný zoznam hovorí, že do kúpeľov sa chodí maximálne raz za rok. Potom sú tam ale tie pravidlá, spomínaných 11 tisíc, ktoré hovoria o tom, že s niektorými ochoreniami sa chodí do kúpeľov len raz za život, raz po ochorení, raz po diagnostike, raz po úraze atď. a potom sú tu kúpeľné skupiny v rámci ktorých je možné ísť do kúpeľov každý rok alebo raz za dva roky.
Pacienti na to môžu zabudnúť, sú aj takí, ktorí majú periodicitu každé dva roky a chceli by ísť každý rok a to sú presne tie návrhy, ktoré by sa k nám cez aplikáciu ani nemali dostať, pretože systém lekárovi presne povie, že pacient už tento rok v kúpeľoch bol alebo na ne nemá nárok.
Jediná cesta je potom ísť do kúpeľov ako samoplatca.
Áno, môžu ísť aj ako samoplatcovia. A tretím najčastejším dôvodom odmietnutia sú kontraindikácie, teda presne tie stavy, s ktorými sa nemôže ísť do kúpeľov a ktoré som už spomínala, ako napríklad onkologické choroby v akútnom štádiu, ale aj tehotenstvo, vysoký tlak, otvorené rany, infekčné ochorenia... je to dlhý zoznam.
Niektoré skupiny majú špecifiká, ako napríklad, že do kúpeľov nepôjdu fajčiari s astmou. Aplikácia na to upozorní, ale ideálne by bolo, ak by nám lekári pacientov s kontraindikácimi vôbec neposielali. A ešte jedna dôležitá vec ku kontraindikáciám. Ak mám dnes schválené kúpele, tak môj stav sa ešte môže v čase zmeniť.
Preto je dôležité, aby pacienti išli 14 dní pred nástupom do kúpeľov k svojmu ošetrujúcemu lekárovi, nechali si skontrolovať svoj zdravotný stav, zmerať tlak, aby sa nestalo, že prídu do kúpeľov a kúpeľný lekár ich pošle domov. Je to nepríjemná situácia, ale poisťovňa za to nemôže, pretože nevieme, v akom stave je daný pacient v reálnom čase.
Skúsme si zhrnúť, aký je teda správny postup pri vyhodnocovaní žiadostí?
My sme celý systém postavili na tom, že pomáhame lekárovi a kontrolujeme všetky náležitosti s ním aj za neho. Na strane lekára je to 5 krokov, na našej strane je to 12 rokov, kde kontrolujeme indikačné obmedzenia a odbornosť lekára, kontrolujeme kombináciu diagnózy a indikačnej skupiny, kontrolujeme stav zdravotného poistenia...
Ak je pacient dlžník na poistnom, nemá nárok na kúpele?
Pacient s dlhom si môže dohodnúť splátkový kalendár a vtedy už môže žiadať o kúpeľnú liečbu. Kontrolujeme aj vek pacienta, pretože máme detské a dospelé indikačné skupiny. Do 18 rokov ako pacient v detskej skupine, ale máme detskú mozgovú obrnu a tá je napríklad aj v detských aj dospeláckych indikačných skupinách, potom napríklad neplodnosť, ktorá je už žien do 38 rokov, skolióza do 25 rokov, to všetko strážime za lekára.
Dôležitý je preto aj termín doručenia návrhu na kúpeľnú liečbu. Niektoré indikačné obmedzenia hovoria o tom, že do kúpeľov sa môže ísť do šiestich mesiacov od diagnostiky ochorenia alebo do 12-tich mesiacov od operácie. Lekár si to nemusí všimnúť, môže to zmeškať, jednoducho ak sa netrafí do časového rámca, my mu vysvetlíme, čo sa deje. Taktiež sú pre nás dôležité vyšetrenia pred podaním návrhu, ktoré nemajú byť staršie ako tri mesiace.
Vítajú to aj kúpeľní lekári, pretože v rámci ich vyšetrení sa tak môžu zistiť prípadné ďalšie ťažkosti pacienta. Čím skôr sa zistia, tým skôr sa môžu liečiť. Dôležitá je aj predchádzajúca liečba pacienta, či bol operovaný, mal úraz, kedy bol naposledy v kúpeľoch, čo si ani pacient ani lekár už nemusia pamätať a dohľadávať to.
Potom sú to už spomínané kontraindikácie, zdôvodnenie kúpeľnej liečby, zisťujeme osobnú anamnézu a užívané lieky. A v závere sa pýtame na sprievod a požadovaný typ liečby, pretože s niektorými ochoreniami sa chodí do kúpeľov ústavne, t.j. pacientovi hradíme ubytovania a stravu do výšky štandardu a s niektorými chorobami sa chodí do kúpeľov tzv. ambulantne, kde poisťovňa hradí len procedúry. Tam si pacient hradí stravu a ubytovanie sám a kúpele zvyčajne nemajú dôvod neubytovávať takýchto pacientov.