Spomínaný film mal premiéru v roku 2004, aj v roku 2022 je ale polyfarmácia, teda užívanie veľkého počtu liekov predpísaných zo strany viacerých lekárov naraz problémom, ktorý je realitou pre mnohých ľudí, nielen dôchodcov.
Režisér filmu nám v podstate odpovedal na všetky otázky. Zodpovedal otázku, koho sa týka polyfarmácia, teda predpisovanie liekov, ktoré sa deje a ktoré nie je vždy prospešné pre pacienta. To poukazuje prípad dotyčného profesora. Vidíme, že aj keď ten námet sa čerpá z 90. rokov, stále sme v tej istej situácii.
Tento filmový „prípad“ nie je jediný, vy ste našli aj ďalšie z reálneho života...
Máme napríklad kazuistiku, nie vymyslenú, ktorá ukazuje situáciu, kedy bol pacient (67 rokov) prijatý zmätený, s vážnou poruchou zdravia. Vo svojej anamnéze mal 8-9 diagnóz, na ktoré mu bolo predpísaných 18 liekov z minimálne deviatich ATC skupín. To by nebolo až také zlé, problém ale bol, že ich mal užiť 38 ks za deň. Tzv. „hrsťové užívanie“ a mal ho v piatich rôznych režimoch. Ráno, potom jedno 3 x denne, 1 x po jedle, 1 x pred jedlom. A v tom sa mal ten pacient vyznať... Prišiel s tým, že bol zmätený a padal. Prišli sme na to, že je potrebná redukcia a racionalizácia medikácie. Trvala štyri mesiace. A už tu máme náklad navyše v podobe hospitalizácie. Po redukcii liekov začal pacient normálne chodiť a je veselý...
Chodí a je veselý, pretože došlo k redukcii 38 tabliet na 13...
Áno, vidíme, že keď sa farmakoterapii venuje odborník, tak sa dá takpovediac za menej kúpiť viac.
Aký je výskyt polyfarmácie podľa vašich dát?
Tento pacient zďaleka nie je sám. Na základe dát našej poisťovne vidíme, že polyfarmácia sa vyskytuje predovšetkým vo vyššom veku, vrchol je okolo 80 až 85 rokov, kedy je výskyt 16%. Čo je ale horšie, aj z pohľadu nákladov, že v rovnakom veku stúpa tiež počet hospitalizácii, ktoré sú drahé. Zasa tu máme vrchol vo veku 70 – 74 rokov, kde je až 20% hospitalizácií spôsobených polyfarmáciou. Polyfarmácia vzniká v priebehu dlhšieho obdobia, kedy sa na seba nabaľujú predpisované lieky. Polypragmázia sa dnes už nepoužíva, je to obsolentný (pozn. zastaralý) výraz, ktorý bol nahradený polyfarmáciou (podanie mnohých liekov spolu alebo podanie nadmerného množstva liekov).
Lieky pre jedného pacienta na rôzne ochorenia sú predpísané vždy konkrétnym lekárom, takže nejde o svojvoľné užívanie liekov. Do akej miery ale môžeme hovoriť o bezpečnosti užívania „liekov takpovediac z jednej hrsti“?
Problémom je, že každá intervencia zo strany zdravotníckeho systému je spojená s potenciálnym rizikom. Sme svedkami stále zložitejších liečob, ktoré zasahujú stále hlbšie do fyziologických mechanizmov a tak sa nám môže stať, že sa v jednom bode sústredí viac veľmi dobrých liekov, ktoré však majú vzájomný problém. Čím viac liekov, tým vyššie potenciálne riziko. V krajinách OECD je 15% celkovej činnosti nemocníc priamym dôsledkom nežiadúcich účinkov. A 4 z 10 pacientov v ambulantnej starostlivosti utrpia ujmu na zdraví, pričom 80% je možné predísť.
To znamená, že ak nastavíme dobre procesy, pretože to nie je o liečbe ako takej, ale ak nastavíme dobre procesy, nemalo by sa to stávať. Podľa zarážajúcej štatistiky WHO sa odhaduje, že až polovica všetkých liekov je predpísaných, delených alebo vydaných nenáležite. Z našej skúsenosti vieme, že pacienti, ktorí užívajú viacero liekov, tak pri užívaní 5 liekov je výskyt interakcií 69% a pri 8 liekoch až 85%.
A čo sú tie interakcie? To je to, že jeden liek pôsobí na účinok iného lieku tým, že zmení jeho účinok. Môže mať účinok synergický, antagonistický alebo len pozmeňujúci. Musíme si uvedomiť, že nielen ten lekár, ktorý liek predpisuje, ale aj pacient je súčasťou tohto procesu. Týka sa to hlavne užívania voľnopredajných liekov a doplnkov, že majú nejaké možné nežiadúce účinky. Tomu sa dá predchádzať edukáciou pacientov. Sú napríklad web stránky ako „Bezpečné lieky online“, kde si pacient môže pozrieť, s čím sú napríklad v kontraindikácii lieky, ktoré užíva, resp. prípadné nežiadúce účinky.
Ak hovoríme, že viac ako polovica všetkých liekov je predpísaná nenáležite, znamená to, že ak nám lekár s najlepším svedomím predpíše liek a my už užívame viacero iných liekov, tak ideme do sféry nie úplne overených interakcií? Ako často končia títo pacienti v nemocnici? Znamená to, že nie sú hospitalizovaní kvôli jednému z ochorení na ktoré sa liečia, ale kvôli tomu, že brali lieky na tieto ochorenia?
Treba si najskôr povedať, že celosvetovo sa 20% nákladov na lieky sa používa na liečbu nežiadúcich účinkov iných liekov. Je to taký začarovaný kruh, ktorý sa ale dá rozseknúť. Polyfarmácia vzniká „lege artis“, na základe všetkých skutočností, ktoré sú uvedené v dokladoch o lieku, ktoré lekár predpíše v najlepšom vedomí a svedomí.
Áno, neriešime zlý úmysel, ale situáciu, kedy každý lekár chce pacientovi pomôcť, len výsledný koktail, ktorý vekom a chorobami pacient získa, mu spôsobuje ďalšie problémy.
Práve vo vyšších vekových skupinách je vyšší výskyt diagnóz a chorôb a toto robí problém. Liek pokiaľ sa vyvíja, nie je toxický, je bezpečný, je účinný, účinnejší ako placebo a tam to končí. Až 4. fáza, teda po uvedení lieku na trh sa dokáže zistiť, koľko nežiadúcich účinkov ten liek môže mať. Ide o farmakovigilanciu, teda dohľad nad bezpečnosťou liekov, ktoré robia národné inštitúcie, u nás Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Takže čím viac chorôb, tým viac predpisujúcich lekárov.
Skúsme sa vrátiť ešte k tomu, ako to vyzerá u nás s počtami takto hospitalizovaných pacientov.
Urobili sme si porovnanie, aj s tým, čo sa deje vo svete. Z dôvodu nežiadúcich účinkov liekov, ktoré sú spôsobené polyfarmáciu je do nemocníc prijatých v Európe 3 až 11% pacientov, to je najmenej. V Austrálii 19%, v USA a v Kanade až 30%, a z našich dát vyplýva, že je to 23%, čo nie je veľmi lichotivé, pretože Európa by mala byť trochu ďalej v rámci kultúry predpisovania liekov. Čo chcem ale opäť zdôrazniť je, že 32% až 69%, teda až 2/3 hospitalizácií sa dá predísť tým, že sa lekári preskripcii venujú.
A prečo sa venujeme hospitalizáciám? Pretože sú stále finančne náročnejšie a spôsobujú stále vyššie náklady. To znamená, musíme sa na nich pozrieť bližšie. Ak hovoríme o hospitalizovaných pacientoch bez polyfarmácie, teda že boli prijatí z iných dôvodov, tak najviac takýchto poistencov je v produktívnom veku.
Ak sa na to ale pozrieme cez prizmu pacientov s polyfarmáciou, tak ten výskyt stúpa práve u vyšších vekových kategórií. Čím viac predpisujúcich lekárov, tým viac, samozrejme „lege artis“ predpísaných liekov. Mal by byť nejaký integrujúci prvok, ktorý by sa mal zaoberať tým, kto vlastne má farmakoterapiu ako takú riadiť. My sme mali predstavu, že by to mal byť všeobecný lekár, ale naráža to na mnohé problémy, vrátane preskripčných obmedzení, aj delegovanej preskripcie.
Zhrňme si teda v čom je problém... Špecialisti si neradi vstupujú do kompetencií, všeobecný lekár sa možno bojí, že bude kritizovaný zo strany špecialistov, ak navrhne pozmeniť liečbu pacienta. Ten ak sa dostane do nemocnice, tak mu je tam opäť nastavený iný koktail liekov. Veľa sa o tom hovorilo v súvislosti s elektronizáciou zdravotníctva, zavedením liekovej knižky, ktorá mala tento problém vyriešiť. Pomohla elektronizácia v stave, v akom ju máme, znížiť preskripciu liekov? Veď to bolo jedným z dôvodov, že lekári uvidia, aké lieky pacientovi predpísali ich kolegovia.
Jednoduchá odpoveď: nepomohlo. Štatistiky vývoja nákladov na lieky od cca roku 2017, keď sa to zaviedlo nasvedčuje, že trend je stále stúpajúci. Napriek tomu, že lekári majú možnosť, aj cez NCZI, vstúpiť do preskripčných záznamov lekárov, napriek tomu, že niektoré zdravotné poisťovne im poskytujú službu pri predpisovaní liekov „pozor, vstupuješ do nebezpečnej zóny – pozri sa, pretože tento liek môže mať nejaké interakcie s inými liekmi“, napriek tomu sa nám nedarí spotrebu liekov v nákladoch znížiť. Sú systémové a mimosystémové príčiny ako nedostatočná koordinácia predpisovania liekov.
Kardiológ často nevie, čo predpísal všeobecný lekár a naopak, hoci všeobecný lekár má prístup do liekovej karty, takže on by mal byť ten integrujúci celok, zatiaľ sa nám to ale nedarí. Potom je to preskripčná kaskáda, veľmi záludný pojem, ktorý klinickí farmakológovia používajú, ak chcú pomenovať to, že na nežiadúci účinok jedného lieku nepristúpime tým, že znížime dávkovanie alebo liek vynecháme, ale nasadíme ďalší. Ďalším problémom sú OTC lieky a prírodná liečba, ktoré sa úplne vymykajú kontrole.
Aj rôzne čaje, rôzne druhy potravín vplývajú na to, ako sa jednotlivé lieky správajú. Problém celej západnej kultúry je ale najmä geriatrizácia medicíny, pod čím sa nemyslí priemerný vek lekárov, ale pacientov. Práve priemerný vek pacientov spôsobuje, že je tam viac diagnóz, viac spotreby liekov a viac interakcií.
Dá sa teda výskyt polyfarmácie znížiť?
Všetko sa dá, ak sa chce.
Ako?
Dôležitá je metodika. Tá je dôležitá, ale rozporuplná aj vo svete, pretože jednoznačná definícia polyfarmácie neexistuje. Väčšina štúdií sa zameriava na počet liečiv, ktoré pacient dostáva. Už hranica viac ako 5 liečiv sa definuje ako polyfarmácia. Menej sa už zaoberajú sledovaným obdobím, čo je ale dôležité, ak chceme porovnávať. A trvanie liečby je tiež dosť zaznávané, ale my sme si ho určili nepriamo cez počet denných definovaných dávok.
Ak pacient za rok užije viac ako 181 denných definovaných dávok je predpoklad, že pokiaľ to užíva pol roka, tak je to chronická liečba. Dôležité je, opäť zacitujem stanovisko WHO, že proces depreskripcie, teda odoberania liekov, prípadne znižovania dávky, musí byť rovnako robustný ako proces preskripcie. Tým sa dostaneme k tomu, že nám nebude vznikať preskripčná kaskáda.
Použijem takú známu vetu, peniaze je možné minúť len raz, teda pokiaľ sú, pokiaľ nie, tak ani raz. Za peniaze, ktoré na niečo minieme, sme si mohli možno kúpiť niečo iné. A je preto dôležité rozhodnúť sa správne. Tomu sa v ekonomickej teórii hovorí cena obetovanej príležitosti. Šanca, respektíve pravdepodobnosť, s akou sa poistenec ocitne v danom roku v nemocnici je 10%, pokiaľ nemá polyfarmáciu.
Ak má, pravdepodobnosť je až 17 – krát vyššia. Ak to namodelujeme na priemernú cenu hospitalizácie, t.j. 1400 EUR a porovnáme to len s tými, čo užívajú 10 liekov, čo je naozaj veľa, tak rozdiel na jednu hospitalizáciu je 202 EUR. Napríklad 230 dolárov vychádza aj v USA, takže je to podobné. A ak by sa pacienti užívajúci 10 liekov presunuli len do kategórie 5 liekov, tak na konci dňa ušetríme 1 010 788 EUR.
A tieto peniaze by mohli ísť na liečbu iných ochorení...
Tým, že tolerujeme polyfarmáciu na takom vysokom stupni, tak prídeme o 2000 operácií hernií (pruhu) alebo o 12 transplantácií srdca, 166 výmen kolenných kĺbov (TEP), či o 230 dobrých liečob náhlych cievnych príhod. To nie je o tom, že chceme ušetriť, ale chceme ich využiť na niečo iné. Východisková situácia nie je veľmi radostná, pretože ak sa pozrieme na naše dáta a na to, koľko pacientov malo pri odchode z nemocnice predpisovaných viac ATC skupín ako pri príchode, zistíme že je to + 10 až + 17%. Ale niektoré nemocnice, niektorí lekári sa tomu venujú a cca 30% pacientov odchádza s menším počtom ATC skupín.
Hovoríme teda o tom, že polyfarmácia má často opačný účinok, ako bol pôvodný zámer. Čo s tým môžu urobiť samotní lekári, to sme naznačili, čo s tým môžu robiť pacienti tiež, čo s tým môžete ale robiť vy, zdravotné poisťovne?
Primárna je otázka, či je toto záležitosť pre zdravotnú poisťovňu, keďže je to výsostne odborná a výsostne konzumentská vec, ak to tak poviem. Aj pacient sa má starať o to, čo všetko užíva.
Viete nejako zasiahnuť do manažmentu lekárov a preskripcie?
Do rýdzo odbornej časti zdravotná poisťovňa zasahovať nemôže. Každý lekár je zodpovedný za to, čo predpíše a určite to predpíše s najlepším vedomím a svedomím. To, čo môže zdravotná poisťovňa urobiť, je zmeniť procesy. My momentálne rozbiehame pilotný projekt, v rámci ktorého sme oslovili niektoré nemocnice s tým, že im chceme pomôcť. Máme evidenčný systém, vďaka ktorému vieme, ktorý pacient bol prijatý do nemocnice. Automaticky spustíme jeho preskripciu za posledné tri mesiace a pošleme dáta do nemocnice.
To ale nie je všetko. Súčasne im oznamujeme interakcie, ktoré sú 5. a 6. stupňa. Šiesty stupeň znamená vzájomná kontraindikácia a piaty veľmi významná interakcia. A tiež im posielame povedzme návod, ktorý vychádza zo softvéru, ako sa s tým problémom dá naložiť. To je náš prínos, realizácia je už ale samozrejme na konkrétnej nemocnici alebo na konkrétnom lekárovi.
Zo zahraničných skúseností sa ešte môžeme poučiť na tom, že sa veľmi odporúča, aby do celého procesu preskripcie a depreskripcie bol vložený klinický farmaceut. To je u nás problém, pretože ich je málo, ale faktom je, že lepšie poznajú vzájomné interakcie medzi molekulami liekov ako klinici, ktorí sa skôr venujú klinickému stavu a liečbe pacienta ako takého. Máme skúsenosti zo zahraničia, od nášho západného suseda, kde už nemocnice majú povinnosť mať nad 50 lôžok jedného takéhoto farmaceuta.
Klinický farmaceut, resp. lekár, s ktorým sa dohodneme u nás urobí ešte zhodnotenie liečby, uvedie to do prepúšťacej správy a to by malo pokračovať ďalej.
Kedy očakávate prvé výsledky tohto projektu?
Výsledky určite budú, zgeneralizovať ich bude trvať pomerne dlho. Ak si zoberieme ale základnú rovnicu a preskripcia bude rovnako robustná ako depreskripcia, ak pacient bude vedieť, čo má užívať a ako, tak sa nám podarí odstrániť preskripčnú kaskádu. A ak sa nám to podarí, budeme spokojní s tým, ako sa u nás lieči. Aj v rámci OSN, teda projektu Optimalizácie siete nemocníc je, aby sa do kritérií kvality zdravotníckych zariadení dostala aj otázka polyfarmácie. Aby z nemocnice pacient neodchádzal s viac liekmi, než s koľkými do nej prišiel.