Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Zákon je ako stuhnutá láva sopky, v ktorej sa varí morálka

29. september 2014 - Sťažností na etické zlyhávanie zdravotníckych pracovníkov v poslednom období pribúda.

O etike, morálke v zdravotníctve sme sa zhovárali s predsedom bývalej Etickej komisie MZ SR MUDr. Petrom Križanom, CSc.

V poslednom čase narastajú sťažnosti na etické správanie zdravotníkov. Komora sestier napríklad uviedla, že za ich etickým zlyhávaním stojí ich preťaženosť a nedostatočné platové ohodnotenie. Možno takto ospravedlniť prípadný necitlivý prístup zdravotníka k pacientovi?

Ide o veľmi vážnu tému. Pýtate sa z privysokého nadhľadu primalými očami. Na to, ako ľudia pracujú napríklad v zdravotníctve, v školstve, v polícii alebo kdekoľvek vo verejných službách, má dôležitý vplyv aj motivácia a pocit istôt. Teda nie iba pacient potrebuje mať určité istoty, ale aj tí, ktorí sa oň starajú.

Určité istoty potrebujú teda i tí, ktorí majú istoty pre iných zabezpečovať. Vnímam to teda ako zložitejší problém. Podobá sa situácii napríklad na školách. Niektorí učitelia sú prekvapivo motivovaní aj vo veľmi zlých podmienkach, iní zas potrebujú, aby ich niekto motivoval zlepšením súčasných.

Je veľmi jednoduché povedať, že sestra, ktorá nakričala bola potrestaná alebo sa polepšila aj bez trestu, otázkou však zostáva, koľko percent pacientov sa stretne s tým, že zdravotná sestra, ktorá naň nakričala tento rok, tak urobila aj nasledujúci. Čo sme v rámci zdravotníctva vymysleli, aby sa situácia zmenila k lepšiemu, ako dokážeme prípadné zlepšenia či zhoršenia stavu zmerať. Zatiaľ počúvam iba o represiách.

Pomôže disciplinárne potrestanie zdravotníckeho pracovníka, ktorý sa k pacientom správal neslušne?

Disciplinárne potrestanie je samozrejmosťou v pracovnoprávnych vzťahoch a na tejto úrovni by to malo zostať. Ak pracovník vie, že jeho povinnosťou je otvoriť dvere, pozdraviť. Ak danú povinnosť porušuje, zamestnávateľ ho môže potrestať, avšak vnútorne ho sankciou zmeniť nedokáže. Môže ho maximálne viesť k zamysleniu, či sa mu takéto správanie oplatí.

Máme etický kódex zdravotníckeho pracovníka. Dodržiava sa?

Etický kódex, ktorý je súčasťou zákona je tragický omyl. Etika totiž nemôže byť súčasťou zákona. Môže byť slušnosťou zákon dodržiavať, aj keď sa nebojím trestu, ale buď ide o zákon, alebo sa správam morálne. To, čo je etické je totiž istým spôsobom nad rámec zákona.

Keď mi zákon určuje lehotu na vybavenie tridsať dní a ja danú vec viem vybaviť za päť minút, nebudem čakať s jej vybavením tak dlho, pretože som k ľuďom slušný, to je etické. Avšak, ak by niekto požadoval, aby som jeho vec vybavil za päť minút, nemusí povinnosť dávať do etického kódexu, stačí ju dať do zákona.

Všetci sa dohodnú, a v prípade potreby ju môžu vymáhať. Potrebné je teda rozlišovať, na ktorých postojoch, predpisoch, činoch sa dokážeme zhodnúť tak, že ich jeden od druhého vynucujeme navzájom zákonom a tým, že sa budeme správať eticky. To znamená, že lekári a zdravotné sestry na centrálnych príjmoch sa budú chovať ku klientovi lepšie ako im predpisuje zákon a dôstojnejšie v porovnaní s tým, aké majú podmienky.

Aký dosah má etická komisia ministerstva zdravotníctva?

Úlohy komisie vymedzuje zákon. Predstavuje poradný orgán ministerstva zdravotníctva zosobnený v ministerke, respektívne poradný orgán vlády, národnej rady, podľa toho, kto má o radu komisie záujem. Etická komisia nevybavuje sťažnosti.

Mala by hovoriť k podobným témam ako je dnes vzťah medzi referendom a ústavným súdom, a to na základe odporúčaní, ako by sa mali takéto otázky v zdravotníctve vybavovať. Etická komisia môže zaujímať hľadisko aj iniciatívne, to znamená, že si zvolí nejakú tému a vypracuje k nej svoje stanovisko. Prípadne ju oň požiada ten, kto má záujem. Štandardne to býva ministerstvo alebo ministerka.

Ako to vyzerá s komisiou dnes?

Komisii v súčasnosti skončil mandát. Zatiaľ nie je ustanovená.

Akú tému rozoberala etická komisia naposledy, napríklad?

Mali sme mnoho tém, o ktorých sme sa dohodli, že by sme ich chceli prerokovávať. Najkľúčovejšou, o ktorej sme diskutovali niekoľko rokov bolo práve postavenie etickej komisie v zmysle nezávislosti, spôsobe rozhodovania.

Najvážnejší etický problém, ktorý zostal otvorený sú stanovy, teda spôsob, akým dospieť ku stanoviskám etickej komisie. Aby sme v rámci diskusie vedeli povzbudiť taký spôsob uvažovania, myslenia a tvorby záverov, ktorý sa sústreďuje predovšetkým na tému, o ktorej sa hovorí, aby sa spor očistil od „šumov“, aby sme dokázali povedať, ako sa dá riešiť.

Aj niektoré aktuálne otázky, ktoré rieši ústavný súd v súvislosti s referendom sa sústreďujú okolo háklivých tém, o ktorých sa nám zdá až neprístojné hlasovať. Hovoríme napríklad o registrovaných partnerstvách, teda základných ľudských právach, o ktorých nemožno usporiadať referendum.

Predstavuje totiž nástroj väčšiny a práva sa týkajú menšiny. Keď by nebolo menšín, nemuseli by sme mať ľudské práva. V najlimitovanejšom rozmere stojí jeden človek, teda menšina, ktorému niekto ubližuje. Existujú však aj jednotlivci, ktorí majú nejakého spoločného menovateľa.

Ako to celkovo vyzerá s etikou v zdravotníctve?

V zdravotníctve to s etikou vyzerá rovnako, ako vo všetkých verejných službách. Myslím si, že pracovníci, či už v školstve, zdravotníctve a v ostatných službách, sa správajú oveľa morálnejšie ako na to majú formálne predpoklady či ako im dáva vzory politická, spoločenská vrchnosť. Zdá sa mi teda, že s etikou v zdravotníctve to vyzerá nad pomery dobre.

Keď by sme sa nesprávali ľudsky a morálne, nemali by sme zákony. Zákony, ak sú prijímané účelovo za nejakým účelom mocnej skupiny, ktorá má práve väčšinu, ide o zneužitie zákona. Zákon je akoby stuhnutá láva sopky, v ktorej sa varí morálka.

Aj samotné nemocnice školia svojich zamestnancov v etike, morálke. Čo by malo také školenie obsahovať?

Zväčša ide o kurzy spoločenského správania. Ako sa správať slušne alebo ako sa správať tak, aby na zamestnancovi nebolo na prvý pohľad vidieť, že je neslušný. Prekáža to potom i zamestnávateľovi. V etike sa dá vzdelávať rovnako ako vo vede.

To znamená, že môžeme študovať, kto vymyslel daný pojem, ktorí najväčší filozofi o etike hovorili, môžeme sa učiť ich spisy naspamäť či prekladať ich z rôznych jazykov. Takýmto spôsobom sa však nedá naučiť byť slušný. Môžeme sa učiť o etike, ale nemôžeme sa „učiť“ byť etickí. Na to je škola života, zvyšovanie citlivosti a vnímavosti.

Do popredia sa opätovne dostáva problematika eutanázie. Mala by byť alternatíva eutanázie vecou slobodného rozhodnutia pacienta?

Politické agendy alebo prieskumy verejnej mienky začínajú z opačného konca. Pýtajú sa respondentov alebo potenciálnych voličov otázku, o ktorej nikdy predtým neuvažovali alebo o ktorej nemajú žiadne informácie. Ste za eutanáziu alebo ste proti?

Veľká časť spoločnosti pritom 25 rokov od revolúcie odmieta o tejto problematike debatovať. Zabránime teda diskusii o tejto téme, s odôvodnením, že problematika je tak mimo našich etických predstáv, že nebudeme o nej za žiadnych okolností debatovať, a ak by niekto náhodou diskusiu o nej otvoril, rovno ho „zatratíme“.

Potom však žiadame jednoznačnú odpoveď áno alebo nie. Najskôr je teda dôležité túto tému „odkliať“, začať o nej rozprávať, potom hlasovať. Myslím si, že by sme mali plynule, pomaly a bez veľkých konfliktov dospieť k dohode, že ide o veľmi vážnu tému, o ktorej sa patrí viesť celospoločenskú diskusiu.

Naša krajina sa tabuizáciou eutanázie a podobne vážnych tém dostala do situácie, keď v dôsledku zábrany o téme rozprávať strácame možnosť vstúpiť do debaty s tými, ktorí sú v nej už niekde ďalej. Napríklad v Česku, Rakúsku či Nemecku eutanázia taktiež nie je povolená, avšak diskusia je široká.

Aké je teda riešenie?

Najskôr potrebujeme tému otvoriť a až s určitým časovým odstupom sa ľudí pýtať, čo si o nej myslia, prípadne aký je ich názor na jednu alebo druhú možnosť.

Ukazuje sa, že dlhovekosťou a udržiavaním života za zložitých podmienok sa vážne zaoberajú predovšetkým starší a chorí, najmä tí, ktorí sú svojim zdravotným stavom zunovaní natoľko, že si povedia, že už ďalej takto žiť nevládzu. Otázky o eutanázii sú legitímne. Túto citlivú tému je však potrebné najskôr otvoriť, a potom o nej hlasovať.

Ako je to s korupciou v zdravotníctve? Dá sa prípadne odhaliť?

Záleží od toho, čo sa pod korupciou v zdravotníctve myslí. Začína sa totiž liekovými spoločnosťami a končí sa „podpultovým“ predajom. Vytvárajú sa teda nejaké priestory, do ktorých sa pacient nedostane. Zajacove reformy pred desiatimi rokmi žiadali, aby štátna správa, poisťovne a lekári spoločne zadefinovali, na čo má pacient v predmetnom vyjadrení alebo finančnom vyjadrení za svoje poistné nárok a na čo nie.

Tomu sa úspešne bráni aj štátna správa, aj poisťovne, teda istým spôsobom robia málo pre to, aby sa zmenšoval priestor pre „podpultový“ tovar. Kým je naň priestor pokúsia sa na ňom niektorí zarobiť. Väčšina ľudí si myslí, že ak sa chcú dostať k nejakému tovaru, musia konať primerane čiernemu trhu. Vzniká tak atmosféra, ktorá možno v skutočnosti nie je ani tak hrôzostrašná, ako ju subjektívne prežívame, preciťujeme.

Ak nám systém nedopraje toho, čoho sa dožadujeme, ihneď v nás vzbĺkne podozrenie, že sme neurobili dosť pre to, aby sme sa k tomu dostali. Tak sa pocit môže stať silnejším ako je praktická skúsenosť. Ide o každodennú, intímnu skúsenosť väčšiny z nás.

Akú sú aktuálne etické problémy, ktoré prichádzajú s novými technológiami?

Je ich mnoho. Patrí sem napríklad ovplyvňovanie človeka liekmi, či ovplyvňovanie nejakou technológiou, trebárs čipmi, umelými náhradami a podobne. Dostávajú nás na hranicu, keď si prestávame byť istí, čo je liečbou a čo zdokonaľovanie človeka nad rámec toho, čo označujeme ľudskou prirodzenosťou.

Túto hranicu akoby neustále testujeme, pokiaľ až siaha, práve preto, že sme si v spoločnosti zvýšili nárok na predstavu o tom, ako sa chceme cítiť po zdravotnej stránke, čo a kto je povinný nám k tomu pomôcť.

Napríklad?

Napríklad situácia s ebolou. Doteraz sme robili neustále demonštrácie, aby sa so žiadnym liekom neexperimentovalo ani na myšiach. Odrazu sme však ochotní pristúpiť na to, aby sa skúšal na konkrétnych pacientoch bez akýchkoľvek predchádzajúcich medzistupňov, pretože cítime ohrozenie.

Otázkou teda je, či v stave neohrozenia sú naše procedúry nastavené správne alebo naopak príliš prísne. V kritických situáciách máme tendenciu mať inú etiku, pozerať sa na problém inak. Štandardizovaná krízová situácia, ktorá je povedzme v bohatom svete aj bez eboly je taká, keď vedecké inštitúcie, výskumné ústavy produkujú tak rýchlo a tak rozmanité nápady, že ustálený systém ich overovania je nepoužiteľný.

Ak má nový nápad prejsť takú dlhú dobu môže sa stať už neužitočným, alebo to niekto obíde. V súčasnosti sa hľadajú spôsoby ako opätovne zblížiť vedu s praxou tak, aby sa mnohé poznatky mohli do skúšobnej prevádzky dostávať rýchlejšie, a pritom sa čo najmenej ohrozili pacienti i zdravotníci.

Niekedy to vyzerá tak, ako keby etika brzdila výskum...

Etika je vedeckou disciplínou, ktorá sa učí na školách, je súčasťou filozofie. V tomto prípade by sme však mohli skôr hovoriť o morálnom správaní. Teda konaní, ktoré by malo viesť človeka k tomu, aby sa niektorých činov zriekol, napríklad preto, že ich považuje za neprípustné, aj keď by mu mali pomôcť. To sú otázky, ktoré nás sprevádzajú životom po celý čas, iba doba sa zrýchlila.

Niektorí zdôrazňujú bezpečnosť skúšania nápadov. Odráža sa napríklad v tom, že ani u nás, ani v Európe nie je povolené skúšať lieky na tehotných ženách, ich plodoch. Na jednej strane tak ochránime tehotné ženy pred tým, aby sa stali predmetom klinického skúšania, na strane druhej ich ohrozíme tým, že nedostanú možnosť prístupu k rovnakým liekom ako ostatní. Etický prístup je vždy zápasom nejakého napätia.

Pokiaľ neexistuje dilema, nevzniká napätie, v ktorom si nedokážeme vybrať. Rovnako je to aj s novými technológiami, ako napríklad s kmeňovými bunkami. Ak by sme chceli získať kmeňové bunky usmrtením, rozobratím embrya na tkanivá, bunky, vzniká napätie v prípade, že by si niektorí neboli istí, či si to smú voči embryu dovoliť a použiť ho ako spotrebný materiál a tými, ktorí sa domnievajú, že na to oprávnení sme. Náplňou praktickej každodennej etiky je pokúšať sa konflikty pomenovať a hľadať argumenty, ktoré by tieto dve strany, ich postoje osvetlili.

Nemôže to však rozhodnúť. Jedna i druhá strana totiž absolvovala nejakú etickú školu, majú svoju argumentáciu. Nakoniec, po nejakom dlhodobom napätí alebo rozhodne prax, že sa niečo stane a sa nejako žije, pretože sa nedospelo k dohode a k riešeniu alebo rozhodnú politici hlasovaním. A to, čo sme chceli alebo nechceli sa stane predmetom zákonnej úpravy, ktorú od nás vymáha verejnosť pod hrozbou trestu.

Poznáme na každú etickú dilemu riešenie?

Nie vždy. Ak nastane konkrétna životná situácia, nemôžete ju neriešiť s odvolaním sa na to, že dilema ešte vyriešená nie je. Napríklad na popáleninové oddelenie dodajú kmeňové bunky a povedia, že nimi možno riešiť určitý typ popálenín. Zamestnanec sa však musí rozhodnúť, aj keď niektorí tvrdia, že otázka ohľadom kmeňových buniek nie je ešte vyriešená.

Stretli ste sa s nejakým etickým „orieškom“?

Etických dilem, ktoré sú nevyriešené a neriešiteľné je veľmi veľa. Väčšinou je to tak, že človeku často nedajú spávať drobné úzkosti a veľké dilemy rieši pri zelenom stole.


Foto: Pavol Funtál.  MUDr. Peter Križan, CSc.

 

Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Šterbová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 351