Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Transplantačná medicína je obrovské pole výziev

10. jún 2019 - V škandinávskych krajinách pochádza polovica transplantovaných obličiek od žijúcich darcov. Na Slovensku je to sotva desatina. O podpore darcovských aktivít hovorí MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., primár Transplantačného oddelenia UNLP Košice a prezident Slovenskej transplantologickej spoločnosti.
V absolútnych počtoch realizuje košické transplantačné centrum najviac obličkových transplantácií spomedzi štyroch slovenských pracovísk. Je to dané veľkosťou regiónu, počtom pacientov či kapacitou pracoviska?

Všetkými spomínanými faktormi. Sme veľký región, pokrývame celý Košický a Prešovský kraj, čo je takmer tretina Slovenska. Súvisí to aj s kapacitou pracoviska, personálnymi možnosťami a jeho aktivitou. Na Slovensku sú štyri centrá, v Bratislave, Martine, Banskej Bystrici a Košiciach. Transplantačné aktivity súvisia s tým, aká je darcovská a odberová aktivita v danom regióne.

Aká je celkovo darcovská aktivita na Slovensku?

Slovensko sa nachádza niekde uprostred aktivít európskych krajín. Úplne na špici sú Španieli, Portugalci, v posledných rokoch aj Chorváti. A úplne dole sú Gréci, Bulhari a Rumuni. Nachádzame sa v porovnaní počtov mŕtvych darcov orgánov v rámci EÚ niekde uprostred, máme lepšiu darcovskú aktivitu ako okolité krajiny s výnimkou Česka. Máme lepšiu darcovskú aktivitu ako pobaltské krajiny, ako Nemecko a Taliansko, ale máme ďaleko ku krajinám ako Rakúsko, Česko, Belgicko, Holandsko a škandinávske krajiny. Máme predpoklady a kapacity na to, aby darcovský program ešte rástol. Čo je dôležité, vo všetkých centrách máme kapacity na to, aby sme znásobili transplantácie obličiek od žijúcich darcov. Ak by sme mali spomenúť legislatívu, v niektorých krajinách napríklad nie je možné transplantovať obličku od žijúceho darcu bez genetickej príbuznosti, žijúci darca musí byť geneticky príbuzný. U nás môžeme obličku darovať za života geneticky príbuznej alebo emočne spriaznenej osobe – nedávno sme transplantovali obličku pacientke od jej manžela, čo je emočne spriaznená transplantácia. Napríklad v škandinávskych krajinách alebo v Holandsku je polovica transplantovaných obličiek od žijúcich darcov, z tohto aspektu je to rozhodne významný priestor na skvalitnenie.

Koľko je to u nás?

Nie viac ako desať až pätnásť percent z celkového počtu transplantácií, každý rok sa to mení. Minulý rok sme urobili 47 transplantácií od mŕtvych darcov a 4 od žijúcich darcov. Tento rok máme zatiaľ 11 odberov od mŕtvych darcov a 4 od žijúcich.

Čím je spôsobený nepomer v neprospech Slovenska?

To sú veci, ktoré súvisia s kultúrou národa, so spolupatričnosťou. Napríklad v Holandsku je veľmi významný počet transplantácií od žijúcich darcov. Dôležitú úlohu zohráva aj edukácia ošetrujúcich lekárov i pacientov samotných. Týka sa to aj preemptívnej transplantácie obličky, keď pacient ešte ani nie je na dialýze, ale vie sa, že má choré obličky a v priebehu krátkeho času bude potrebná náhradná obličková liečba, vtedy sa môže pristúpiť k preemptívnej transplantácii obličky.

Vidíte potenciál na zlepšenie?

Určite áno. Čo sa týka osvety, niekoľko rokov u nás funguje kampaň Sedem životov, orientovaná na darcov po stanovení mozgovej smrti. Je veľmi dôležité, že kampaň tu je a rozvíja sa. Obrovskú zásluhu na tom má Slovenská transplantologická spoločnosť. Kampaň chceme rozšíriť aj o príbuzenské darcovstvo, teda transplantácie od žijúcich darcov. Táto kampaň by mala byť viac pozitívnejšia, zameraná na to, čo môžem urobiť, aby som pomohol teraz svojmu blížnemu. Veľmi často sa stretávame s tým, že príde príbuzný – trebárs dieťa so svojím rodičom, kde je rodič v pozícii pacienta a dieťa v pozícii hovorcu,  a pýta sa, čo by sa dalo urobiť. No keď mu ponúkneme, aby daroval mamke obličku, tak odpoveď je – ja som to celkom tak nemyslel. Nedávno tu bol pacient s krvnou skupinou AB, teda univerzálny príjemca, ktorému by mohol darovať obličku príbuzný. No keď prišiel aj so súrodencami, vyšetrili sme ich a hovorím, že darcom môže byť ktorýkoľvek z nich, reakcia jedného bola – ja nemôžem, som trochu chorý, druhý povie, že tiež sa nedá... A to súvisí s kultúrou národa a so spolupatričnosťou.

Hovoríte o príbuzných, kde je problém s ochotou darovať obličku.  A čo v prípade emočne spriaznených transplantácií od nepríbuzných, kde je to ešte komplikovanejšie?

Musím povedať, že takýchto prípadov máme veľmi málo. Emočne spriaznení sú napríklad manželia, ako som spomínal. V takom prípade sa etická stránka ani veľmi neskúma. Pri všetkých ostatných vzťahoch, keď je napríklad darcom švagor, kamarát, sa musí skúmať etické pozadie, prečo sa ľudia takto rozhodli. Ale to by som nevidel ako zásadný problém. V každom prípade tu chýba informovanosť. Keď človek o darcovstve orgánov nevie nič a lekár mu povie, aby daroval obličku, je pochopiteľné, že je zaskočený a na začiatku reaguje negativisticky. Vďaka stále prebiehajúcej kampani ľudia o tom vedia čoraz viac. No najlepšia reklama pre nás je pacient s vydarenou transplantáciou. Príde naspäť do svojej dediny, mesta, znovu sa stretáva so svojimi bývalými spolupacientmi na dialýze a povie im, ak máte sestru, brata – choďte tam, dá sa to urobiť aj takto.

Komunikácia s pacientom a jeho príbuznými je teda dôležitá.

Je extrémne dôležitá. Jednak interpersonálna komunikácia v rámci oddelenia, v rámci kliniky, v rámci nemocnice a  rovnako aj komunikácia s pacientmi na strane darcu a tiež na strane príjemcu. Komunikačné schopnosti sa dajú nadobudnúť rokmi a skúsenosťami. Ak by som povedal, že práve na toto existuje priama certifikovaná alebo atestačná príprava, klamal by som, neexistuje. Už 15 rokov realizujeme edukačné aktivity, zorganizovali sme niekoľko celoslovenských kongresov s medzinárodnou účasťou,  každý druhý rok organizujeme Transplantfórum a túto jeseň budeme hovoriť práve o komunikácii.

Koľko pacientov je aktuálne na čakacej listine?

Na čakacej listine na transplantáciu obličky od mŕtveho darcu, ktorá je spoločná pre všetky štyri transplantačné centrá, je aktuálne 300 ľudí. V prípade odberu obličiek od mŕtveho darcu jedna oblička ostáva pre najvhodnejšieho kandidáta v centre, kde bol realizovaný odber, a druhá ide najvhodnejšiemu kandidátovi z iného centra.

Rozhodujú pri výbere najvhodnejšieho kandidáta výsostne medicínske alebo aj etické parametre?

Hlavné sú medicínske parametre. Vždy kontaktujeme lekárov z danej dialýzy. Z dôvodu aktuálnej medicínskej komplikácie (napr. infekčná komplikácia, hospitalizácia pre iný problém a pod.) často musíme diskvalifikovať pacientov, ktorým by sme inak mohli transplantovať obličku. Veľmi podobne je to aj vtedy, keď pacienti nie sú vyšetrení alebo nereflektujú na naše odporúčania, napr. čo sa týka redukcie hmotnosti a pod.

Sú všetky výkony na vašom pracovisku akútne?

Všetky sú akútne s výnimkou transplantácie od žijúceho darcu, ktorá sa pripravuje. Transplantácia obličky od mŕtveho darcu je vždy akútna záležitosť. Pacient musí byť v stálom kontakte s materským dialyzačným strediskom, vie, že kedykoľvek mu môžeme zavolať. Tomu musia prispôsobiť svoj režim.

Sú časté prípady, keď človek ešte počas života odmietne darovanie svojich orgánov?

Príslušná legislatíva, ktorá definuje otázku odberu orgánov po stanovení mozgovej smrti, je u nás založená na princípe tzv. predpokladaného súhlasu, keď človek za svojho života môže vysloviť s odberom svojich orgánov po stanovení smrti mozgu nesúhlas, inak sa predpokladá, že s odberom súhlasil. Tí, ktorí odber za života odmietnu, sú uvedení v tzv. registri nedarcov, ktorý spravuje Národná transplantačná organizácia. Keď máme potenciálneho darcu, vždy musíme do tohto registra nazrieť. V registri nedarcov je dnes asi tisíc ľudí z celého Slovenska. Myslím, že z 5,5 milióna ľudí je to zanedbateľné číslo.

Je takýto postoj človeka z vášho pohľadu pochopiteľný?

Nie. Jedným z leitmotívov kampane Sedem životov je myšlienka: „Staň sa darcom a hovor o tom doma“. Je dôležité, aby sme sa o tejto problematike, ktorá je hraničná a zásadná, doma rozprávali a komunikovali si naše postoje. A čo sa týka negatívnych postojov, často majú negatívny postoj k darovaniu svojich orgánov tí, ktorí by ich v prípade potreby boli ochotní kedykoľvek prijať, ak by im išlo o život. Je to pokrytecké.

Pri schvaľovaní Akčného plánu Národného transplantačného programu na roky 2019 – 2020 zaznela kritika, že nedostatok darcovských orgánov nie je zavinený postojom obyvateľstva, ale nedostatočnou organizáciou a aktivitou v nemocniciach, ktoré majú hospitalizovaných potenciálnych darcov.  Ako je to teda naozaj s hlásením potenciálnych darcov orgánov zo strany zdravotníckych zariadení?

Súhlasím s tým, že máme v tejto otázke rezervy, robíme však systematicky všetko pre to, aby sa situácia zlepšila. Sú nemocnice, ktoré majú lepší program hlásení, a nemocnice, ktoré ho majú horší. Ale musím povedať, že sa to zlepšuje. V zákone je povinnosť hlásenia, ale neexistuje legislatíva na to, ako dosiahnuť jej vymožiteľnosť. A zase na druhej strane, perzekvovať za nedostatočnú spoluprácu zrejme nie je najsprávnejšia cesta (a hlavne v tejto oblasti), skôr sme sa pustili cestou kontinuálnych vzdelávacích aktivít a opakovaných návštev oddelení intenzívnej medicíny v našich regiónoch. Spomeniem ešte jednu kategóriu mŕtvych darcov, ktorá je v riešení v rámci spomenutého akčného plánu, a to sú darcovia s cirkulačnou smrťou. Chce to úpravu legislatívy a kvalitné nastavenie procesov v jednotlivých centrách. A práve tam vidím možný pozitívny vstup našej odbornej spoločnosti.

Vidíte teda v schválenom akčnom pláne prínos? 

Určite áno. Sme takpovediac odsúdení na spoluprácu, všetky centrá, v prospech pacientov a v prospech princípu. Žijeme na relatívne malom priestore, je nás len 5,5 milióna. Vytvorili sme všetky predpoklady, implementovali sme procesy do každej „darcovskej“ nemocnice, vytvorili sme vertikálnu štruktúru nemocničných koordinátorov (hlavný transplantačný koordinátor ako garant zo strany ministerstva, regionálni transplantační koordinátori v trasplantačných centrách a nemocniční koordinátori v darcovských nemocniciach, pripravili sme v spolupráci s MZ odbornú literatúru (Manuál transplantačného koordinátora). Potrebná je sústredená, systematická, cielená a ministerstvom podporovaná práca všetkých zainteresovaných v celom procese. V poslednom akčnom pláne prijatom vládou sa ráta s relatívne veľkou alokovanou sumou na podporu našich programov, čo nás veľmi teší.

Čo si od neho sľubujete?

Navýšenie počtu darcov, počtu odberov, počtu transplantácií.

Sú na to slovenské pracoviská kapacitne pripravené?

Určite áno, s výnimkou transplantácií pečene, ktoré je potrebné rozvinúť v ďalšom centre.

Ďalšie pečeňové transplantačné centrum plánujete zriadiť práve v Košiciach. V akom štádiu je príprava?

Jedným z krokov je vytvorenie II. internej  kliniky hepato-gastroenterologickej, ktorej súčasťou bude transplantačné centrum. Bude to v priebehu najbližších týždňov, príprava na taký komplexný program však bude záležitosťou dlhšou, potrebné bude pripraviť organizačný a personálny background, materiálne podmienky programu.

Je záujem lekárov o transplantológiu?

Ak máte na mysli absolventov medicíny, dôležité je poskytnúť mladým kolegov ucelenú informáciu o darcovskom a transplantačnom programe. V Košiciach na lekárskej fakulte sme pripravili špeciálny voliteľný predmet o tejto problematike. Transplantačná medicína je z odborného hľadiska charakterizovaná multidisciplinárnou spoluprácou viacerých odborností – anestéziológ, neurológ, chirurg, nefrológ, hepatológ, imunológ, urológ, mikrobiológ atď. 

Americkí chirurgovia v Baltimore nedávno transplantovali obličku od živého darcu s HIV infikovanému príjemcovi, čo je u nás legislatívne nemožné. Kam sa podľa vás posunú hranice transplantológie v budúcnosti?

V rámci farmakontroly imunitnej odpovede po transplantácii existuje obrovská výzva, čosi ako hľadanie svätého grálu v celej transplantológii, a to navodenie imunotolerancie bez potreby doživotnej imunosupresívnej liečby. Na tom sa pracuje. Keď sa toto podarí zaviesť do praxe, to bude obrovská pomoc. Nie je to jednoduché a zrejme k tomu nedôjde v najbližších piatich rokoch. Ďalšia vec sú xenotransplantácie, teda transplantácie orgánov od iných živočíšnych druhov, „reconditioning“ orgánov, klonovanie orgánov, 3D printing...Celá transplantačná medicína je obrovské pole výziev. A ďakujem, že sa v nej môžem realizovať spolu s mojimi vynikajúcimi kolegami.
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 120