Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Top lekár: ​Pacientkam hovorím pravdu

22. október 2019 - Po promócii ho lákala neurológia, ale na Kramároch bolo práve voľné miesto na gynekologicko-pôrodníckej klinike. A to rozhodlo. V roku 1995 nastúpil MUDr. Oliver Sadovský, CSc., do Národného onkologického ústavu na oddelenie gynekologickej onkológie. Napriek dôchodkovému veku tu pracuje dodnes. 
V SR je ročne 600 nových prípadov rakoviny krčka maternice, 200 žien ročne zomiera. Laicky by sa to dalo interpretovať tak, že dve tretiny žien je možné vyliečiť. Je to tak? 

Áno, sedí to. Je to dané tým, že máme celkom dobré zdravotníctvo, napriek kritike, ktorá sa nad ním stále vznáša a ktorej celkom nerozumiem. Vieme efektívne liečiť skoré štádiá ochorenia, kde je relatívne dobrá záchytnosť, čo znamená, že naši kolegovia na obvodoch odvádzajú svoju prácu a diagnostiku.

A je aj isté povedomie u žien, ktoré chodia na preventívne prehliadky. Je pravda, že dvesto žien ročne umiera, čo by nemuselo byť. Ale, žiaľ, nemáme dobre rozvinutý organizovaný skríning, ako by som si predstavoval. 

Sú tieto čísla presné, keďže dáta z onkologického registra sú aktualizované s niekoľkoročným oneskorením? 

Sú to veľmi presné dáta. Bývalý československý onkologický register, ktorý potom pokračoval aj na Slovensku, bol vysoko cenený aj v zahraničí. Jeho tvorcu docenta Pleška poznali v týchto kruhoch všade v zahraničí, bol známou postavou. V registri sa pokračuje, napriek tomu, že prešiel organizačnými zmenami.

Aké sú dnes najčastejšie onkogynekologické diagnózy? Je to stále rakovina tela maternice alebo iné?

Keď hovoríme o ženskom genitáli, najčastejšie sa vyskytuje rakovina tela maternica. Rakovina krčka maternice je až za ňou. Relatívne často sa vyskytuje rakovina vaječníkov, ktorá je veľmi nebezpečná a ťažko diagnostikovateľná, podobne ako rakovina vajcovodov. Tam je problém s prevenciou, čo súvisí s typom ochorenia, so spôsobom, ako sa šíri a aké má biologické správanie.

Spomínate diagnostiku. Ako sa od vašich začiatkov zmenila?

Ak by sme zostali pri krčku maternice, základnou diagnostickou metóda ostáva stále klasické gynekologické vyšetrenie, teda prezretie krčka maternice, na ktorom vidieť určité zmeny. Predrakovinové zmeny však nie je možné zachytiť. Jedným zo spôsobov je cytológia alebo kolposkopia. Toto stále platí, cytológia sa, samozrejme, zdokonalila, je presnejšia, sú štandardy na vyhodnocovanie a triedenie nálezov.

Aj kolposkopie sa z technickej stránky zdokonalili. Vývoj dospel do takého štádia, že sa zistilo, že rakovina krčka maternice sa nevyskytne, ak tam nie je dlhotrvajúce pôsobenie HPV vírusu, a to vysoko rizikových typov. Prišla ďalšia diagnostika, ktorá prispela k tomu, aby bolo možné urobiť skorý záchyt ochorenia krčka maternice.

V sedemdesiatych rokoch som mal možnosť pracovať na prvom ultrazvukovom prístroji v Bratislave. Vývoj išiel v ultrazvukovej diagnostike až tak dopredu, že dnes ultrazvukové vyšetrenie je súčasťou gynekologického vyšetrenia. Aj röntgenová diagnostika išla ďalej, prišli CT, magnetická rezonancia, pozitívna emisná rezonancia. Vývoj v diagnostike išiel veľmi dopredu.

Išli rovnako dopredu aj možnosti liečby v onkogynekológii alebo ostáva chirurgia stále základnou liečebnou metódou?

Napríklad v skorých štádiách rakoviny krčka maternice je chirurgia základnou liečebnou metódou, hoci tiež prešla určitým vývojom. V pokročilých štádiách karcinómu krčka maternice je efektívnejšia radiačná liečba. Aj tu vývoj prešiel veľkým rozvojom a dnes máme veľmi dobré prístrojové možnosti, aby bola možná aplikácia internej alebo externej radiačnej liečby alebo aj kombinácia.

Pri neskorších štádiách ochorenia, kde efektivita operačného zákroku nie je dostačujúca, radiačná liečba veľmi pomáha pri prežívaní. Do úvahy ešte prichádza chemoterapia a kombinácia s rádioterapiou. Pre každé štádium ochorenia máme liečbu v súlade so štandardmi, ktoré vypracúvajú veľké medzinárodné spoločnosti. Samozrejme, my ich sledujeme a aj u nás sa vypracúvajú štandardné diagnostické a liečebné postupy.

Aký vplyv má pokrok v diagnostike a liečbe na prežívanie pacientok?

Prežívanie je podstatne lepšie.

Ak žena príde v skorom štádiu, je teda možné aj úplné vyliečenie?

V prípade krčka maternice áno. Rakovina krčka maternice sa vyvíja dlho. Predštádiá od infekcie HPV až po invazívnu rakovinu sa vyvíjajú roky. To znamená, že je tu obrovský čas na to, aby sa to zachytilo. Ak sa zachytia v predrakovinovom štádiu alebo tesne pred tým, ako by došlo k invázii do okolia, tam je stopercentná kurabilita. V prípade, keď už dochádza k mikroinvázii, tam je tiež vynikajúca odozva na liečbu. Tá postupne klesá, čím vyššie štádium, tým nižšia liečiteľnosť. 

Rozbieha sa skríning troch preventabilných onkologických ochorení vrátane skríningu rakoviny krčka maternice. Na jeho potrebu ste upozorňovali dlhé roky. Prečo to trvalo tak dlho?

Od roku 2006 sa snažím o to, aby u nás na Slovensku bol organizovaný skríning. Medzitým na ministerstvo zdravotníctva prišlo aj odišlo veľa ľudí. Spočiatku tam bola skupina, ktorá mala záujem o skríning, dostalo sa to aj do zákona. Ale ako sa vlády vymenili, vždy prišla nová garnitúra. Stále som tam intervenoval, ale pre top úradníkov to nebola priorita, tak sa to neriešilo.

Odborné spoločnosti apelovali, vypisovali, ale nič sa neriešilo. Vďaka ministerke doc. Kalavskej, ktorá vidí význam skríningu, a štátnemu tajomníkovi prof. Špánikovi, ktorý je onkológ, sa problém prevencie znovu otvoril. 

Rakovina krčka maternice je preventabilné ochorenie, čiže dá sa mu úplne zabrániť. Dobrým skríningom a očkovaním proti HPV by sme mohli dosiahnuť úplnú elimináciu tohto ochorenia?

Teoreticky áno, ale prakticky by som to povedal tak, že by sme mohli výskyt tohto ochorenia radikálne znížiť. Skríningové vyšetrenie je dobrovoľné, aj očkovanie je dobrovoľné. Máme tu antiočkovaciu lobby a je problém, aby sa u nás očkovalo tak ako v Austrálii. Problém je, že verejnosť musí počúvať informácie o možnostiach.

Niekto sa stará o svoje zdravie a chce sa zabezpečiť, aby nedostal túto rakovinu, niekto nevie, niekto sa hanbí, niekomu je to jedno. Čiže účasť na skríningu ani očkovanie nebudú nikdy stopercentné. Je to len hypotetická možnosť, ale k radikálnemu obmedzeniu výskytu tohto ochorenia by malo dôjsť. 

Vravíte, že informovanosť obyvateľov je dôležitá. Ako dostať ženy na skríning?

To je veľký problém a v rámci prípravy skríningu to má na starosti odbor na ministerstve zdravotníctva, za pripomienok nás, ktorí sme do skríningov zainteresovaní. Je to nákladná aktivita, ktorá si vyžaduje filmy, šoty, propagačné materiály, webové stránky – je toho veľa. Aj lekári musia byť motivovaní zapojiť sa do skríningu. Berieme si príklad zo zahraničia. Sú aj úspešné krajiny, ktoré majú dobré výsledky. Vieme aj o krajinách, kde to nie je také úspešné. Snažíme sa, aby masmediálna príprava bola dostatočná a efektívna. 

Sú Slovenky dnes zodpovednejšie v súvislosti s prevenciou?

Áno, u mladej generácie skutočne je záujem o prevenciu. Problém máme vo vidieckej populácii, u menej vzdelaných žien. Aj tam rozmýšľame, ako osloviť túto populáciu, aby chodili na preventívne prehliadky. Pracujeme tiež na tom, aby sme oslovili aj menšiny, ktoré tu žijú.

Očkovanie proti HPV vírusom ste označili za prevratný spôsob prevencie rakoviny krčka maternice. Je k dispozícii už 10 rokov. Aké vakcíny sú k dispozícii u nás? 

Máme k dispozícii dve vakcíny, bivalentnú (dvojvalentnú) a deväťvalentnú. Dvojvalentná vakcína je plne hradená dievčatám a chlapcom, ktorí majú 12 rokov a jeden deň do 13 rokov. V tejto vekovej kategórii je očkovanie najúčinnejšie. Deväťvalentná má oproti dvojvalentnej vakcíne výhodu v tom, že je účinná aj voči niektorým nezhubným ochoreniam v oblasti genitálu.

Vekové rozhranie je približne rovnaké pri oboch typoch vakcín. Vakcíny sú účinné aj neskôr, aj u žien, ktoré už mali pohlavný styk i kontakt s HPV vírusom. Aj u nich sa odporúča očkovať s tým, že potom je účinnosť trochu nižšia a nie je zabezpečená do takej miery, ako keď sa očkuje v detskom veku. 

Pridaná hodnota očkovania pre chlapcov je relatívne nižšia. S čím to súvisí?

Premorenosť vírusom nie je taká vysoká ako u dievčat, sú v podstate prenášačmi infekcie. Infekcia sa drží hlavne u žien, ktoré sú potom zabezpečené vakcináciou. Šírenie infekcie HPV v populácii závisí aj od sexuálneho správania. 

Sú pri tomto očkovaní nežiaduce účinky?

Nie sú veľké, sú to bežné komplikácie, lokálne v mieste vpichu ako svrbenie, mierna bolestivosť, teplota. Boli diskusie o vážnejších problémoch, ktoré by mohli byť v súvislosti s týmto očkovaním, ale nezávislé analýzy to nepotvrdili. Analýzy boli veľmi dôkladné, poctivé, mimo farmaceutických firiem. Verím tomu, že vážnejšie komplikácie by sa nemali vyskytnúť, a takto to aj odporúčam ženám alebo matkám. 

Ako vediete rozhovor s pacientkou u vás na oddelení onkologickej gynekológie? Čo jej treba povedať a čo nie?

Najprv si treba pacienta všeobecne zatriediť. Pacienti sú rôzni, veľa hrá vzdelanie, všeobecný rozhľad. Treba veľmi individuálne zvažovať, najprv pacienta spoznať a veľmi postupne, pomaly prechádzať k jadru problému. A tam treba byť vždy opatrný. Niekedy to treba dávkovať. To znamená, že v prvej fáze sa povie, že ochorenie sa musí diagnostikovať, potom povieme, v akom štádiu je to ochorenie, aká je prognóza, a takto postupne to ide. Pacientka si zvyká na to ochorenie. A v podstate stále hovoríme pravdu.

Stále hovoríte pacientkam pravdu?

Niekedy sa stane, že pacientka nemá záujem to vedieť. Povie mi – pán doktor, urobte to, čo treba. A keď sa spýtam – viete, aké máte ochorenie, odpovie – asi je to niečo vážne, ale nemám rakovinu, však? To je nepríjemné, tam tiež ideme postupne, používajú sa termíny ako nádor, nádory bývajú rôzne, vysvetlíme aké. A takto sa snažíme pripraviť pacientku na túto chorobu. 

Nevyhýbate sa teda slovu rakovina?

Nakoniec to musíme povedať. Keď sa pacientka otvorene spýta, či má rakovinu, treba otvorene odpovedať. Som za to, aby sa povedala pravda, ale treba ju prispôsobovať a dávkovať podľa toho, ako je žena schopná prijať túto pravdu. Je to veľmi dôležité, lebo od toho závisí spolupráca.

Je náročné otestovať pacienta? Darí sa vám to?

Niekedy sa aj pomýlim. Ale zväčša idem s najmenšími rizikami, aby som neurobil nejakú traumu, neodradil pacientku od liečby. Veď každá pacientka má určitú nádej, máme liečbu pre každé štádium.

Čo hovoríte, keď pacientka príde neskoro, v pokročilom štádiu?

Ak sa žena spýta otvorene a povie, viete, ja to potrebujem vedieť, lebo si potrebujem niečo zariadiť, tak tam sa už nedá kľučkovať. Taká pacientka vie, že zväčša už zlyhali iné možnosti liečby, a tam je potrebné hovoriť na rovinu. Aj keď to, čo laik vidí vo filme, kde sa povie, že máte mesiac, to sa u nás nedá. Dá sa to povedať na paliatívnom oddelení v terminálnom štádiu. Kým u nás nemáme vyčerpané všetky liečebné možnosti, tak sa takýmto spojeniam vyhýbame.

Prečo ste si vybrali práve odbor onkogynekológia, kde je na rozdiel od pôrodníctva a bežnej gynekológie viac vážnych diagnóz a smutných príbehov?

Všeobecná gynekológia aj pôrodníctvo je do určitej miery aj chirurgia, no onkogynekológia je špičková chirurgická disciplína. Tieto výkony sa zväčša nerobia na všeobecných gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach a klinikách. Dostal som možnosť rozvíjať sa v onkogynekologicko-chirurgickej operatíve, bolo to aj diagnosticky zaujímavé.

Onkogynekologická chirurgia má vzťah aj k iným disciplínam, čiže my v úvodzovkách zabŕdame do problematiky aj chirurgom, urológom, cievnym chirurgom, neurochirurgom. Táto možnosť pestrejšej chirurgie ma viedla k tomu, aby som tu v NOÚ zostal.

Na oddelení máte len jednu kolegyňu. Je onkogynekológia doménou mužov? 

Onkogynekológia je relatívne ťažký odbor, operácie trvajú niekoľko hodín, nie je to bežná gynekologická operatíva. Trvá niekoľko rokov, kým si operatér osvojí jednotlivé operačné výkony. Keď do toho príde jedno dieťa, dve deti, materská, je to jednoducho tak, že sú tam iné priority.

Tabuľkové platy sú rovnaké, motivácia pre ženy nie je. Keby to bolo niečo mimoriadne atraktívne, určite by sa medzi nimi našlo viac uchádzačiek o túto profesiu. Ale ak pôjdu lekárky pracovať niekam do ambulancie, majú viac času, je to menej fyzicky náročné a aj by lepšie zabezpečili svoje rodiny.

O akých časovo náročných operáciách hovoríte? 

Napríklad včera sme mali jeden operačný výkon, ktorý trval sedem hodín. Sú to radikálne výkony, keď prizývame kolegov aj z iných chirurgických odborov, najčastejšie chirurga. Sedem hodín je dosť.

Čo je pri týchto dlhých operáciách dôležitejšie – fyzická kondícia alebo psychická odolnosť? 

Jedno s druhým, musí tam byť koncentrácia a skúsenosti, prehľad v operačnom poli. Musí byť jasné, čo človek chce urobiť, čo by mal urobiť. Treba mať trpezlivosť a rokmi získané zručnosti. A, samozrejme, dobrý tím, dobré inštrumentárium, anestéziológov, ktorí sú v pohode a vedia, čo sa bude robiť. Nemala by tam byť časová tieseň.

Ako dlho musí lekár operovať, aby ste ho považovali za dobrého v onkogynekológii?

Voľakedy to bolo tak, že gynekológ si musel zväčša do troch rokov urobiť prvú atestáciu, ktorá ho oprávňovala, aby mohol robiť samostatne v ambulancii. Na to, aby robil v nemocnici aj gynekologické operačné výkony, bolo treba spraviť o štyri až päť rokov druhú atestáciu. Čiže trvalo asi osem rokov, kým bol gynekológ všestranne pripravený na to, aby mohol samostatne pracovať na gynekologickom oddelení.

A to ešte nebol onkogynekológ. Aby mohol robiť onkogynekológiu, potrebuje najmenej päť rokov pracovať na pracovisku, kde sa takéto diagnózy diagnostikujú, riešia vrátane riešenia komplikácií. Mne to trvalo omnoho dlhšie, lebo som veľa času strávil na všeobecnej gynekológii a pôrodníctve, až potom som sa špecializoval. Dnes je to trochu iné, človek, ktorý príde priamo sem a u nás začína, môže byť do desiatich rokov dobrým onkogynekológom. 

Ako oddychujete po náročnom dni?

Rád športujem, veľmi rád si zahrám tenis alebo pingpong. V záhradke relaxujem, rád si sadnem aj na bicykel, ale už nie do kopca. V zime stále chodíme s rodinou lyžovať. 

Čo vás v práci dokáže potešiť?

Keď dokážem vyriešiť niečo, čo vyzerá ako ťažko riešiteľné. Prináša to potom vnútorné uspokojenie. 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 30