Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Takmer všetci špecialisti dostanú vyššie platby

10. august 2018 - Všeobecná zdravotná poisťovňa ponúkla špecialistom z piatich odborností nový úhradový mechanizmus. JUDr. Petra Fiala, riaditeľka odboru nákupu zdravotnej starostlivosti vysvetľuje, ako to bude vyzerať a ktorým lekárom sa to oplatí.
VšZP prezentuje, že nový Kombinovaný úhradový mechanizmus (KÚM) finančne zastabilizuje ambulancie špecialistov a zvýši ich príjmy. Navyše sa zrušili aj limity. Máte na to dostatok zdrojov?
V tohtoročnom našom rozpočte na to máme vyčlenených oproti minulému roku o 40 mil. eur viac.

Väčšina špecialistov sa roky sťažuje na nadlimity a nepreplácanie výkonov v plnom rozsahu. Toto teda končí? 

To je cieľ a zámer. Je to transparentnejší spôsob pre poskytovateľa, ktorému je na základe presných bodov a osnovy stanovená prospektívna mesačná úhrada, ktorá je naozaj vyrátaná z jeho reálnej produkcie, z toho, koľko pacientov ošetrí. Je to do výšky 100 % ošetrených pacientov. Každý lekár si vie presne vyrátať, koľko poistencov VšZP mal. Keď mal napr. len 30 % pacientov z poistencov VšZP, prospektívna mesačná úhrada je nižšia. Je to motivačné, aby sa aj lekár zamyslel nad tým, či jeho produkcia má byť vyššia alebo je spokojný s tým, čo má. Keď sme začínali s týmto úhradovým mechanizmom a ponúkli sme to lekárom, niektorí to odmietli. Povedali, že to, čo majú, im úplne stačí, aj keď majú sem-tam nadlimity, ale že sú s tým spokojní a viac robiť nechcú, lebo sú už starší. 

Je týchto lekárov veľa? 

Nie, sú to ojedinelé prípady. Nebolo ich veľa. Väčšine vychádza oveľa viac, ako boli doteraz ich mesačné zmluvné rozsahy, priemerne to vychádza o 1 000 eur na ambulanciu viac, samozrejme, niekde je to viac, niekde menej. 

Oplatí sa KÚM všetkým špecialistom?

Boli prípady, keď mal lekár menej. Keď napr. bol počet poistencov VšZP z počtu ošetrených pacientov len 30 %, tak to vychádzalo menej. Ale  týchto prípadov je len do 10 % ambulancií, väčšine vychádza viac. 

Čo ak si lekár zváži, že chce ostať pri starých podmienkach?

KÚM je dobrovoľný. Na oddeleniach nákupu v jednotlivých krajoch sme to rátali jednotlivým lekárom, väčšina z nich prejavila o KÚM záujem. Lenže keď zistili, že sa rušia limity, niektorí začali váhať s tým, že uvidia, čo prinesie bezlimitné prostredie. No my si myslíme, že poskytovatelia postupne prejdú na KÚM, keď uvidia, že garantujeme pravidelnú mesačnú úhradu, na ktorú im nikto nebude siahať, a  plus k tomu majú možnosť vykázať zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytnú našim poistencom. Lebo doteraz sa stávalo, že keď lekár videl, že už je v nadlimite, tak to napr. ani nevykazoval na poisťovňu, lebo to nebolo hradené. Alebo si podával žiadosť na VšZP o zvýšenie limitu.

KÚM znamená, že 70 % úhrady špecialistu tvorí prospektívna mesačná úhrada, teda paušál, zvyšných 30 % sú výkony. Prečo práve pomer 70 ku 30 %?

Bola to dlhá debata, od začiatku bol nastavený tento pomer. Tých 70 % je podľa nás hranica, ktorá lekárovi garantuje, koľko dostane každý mesiac. Ak by sme nastavili pomer 80 ku 20, tak sa možno zníži aktivita lekára ošetrovať našich poistencov, lebo vie, aká suma mu príde každý mesiac na účet a k tomu nemusí robiť extra výkony, lebo mu to veľa neprinesie. Hľadali sme zlatú strednú cestu, aby to bolo pre lekára zaujímavé a motivačné, ale aby ani naši poistenci neutrpeli. 

Bol tento pomer akceptovaný zo strany lekárskych združení?

Rokovali sme o tom so ZAP-om aj so Zdravitou. ZAP sa vyjadril, že odporučí svojim členom individuálne podpísať. So Zdravitou sme to komunikovali pol roka a o ich protinávrhoch sme rokovali, až sme dospeli ku konsenzu. Nemáme teda od lekárov spätnú väzbu, že je to zle nastavené. 

Čiže 30-percentnú výkonovú zložku vnímate ako motiváciu pre lekára? 

Ako motiváciu lekára pre vstup do KÚM vnímame predovšetkým prospektívnu mesačnú úhradu, ktorá by mala pokryť 70 % príjmu lekára, resp. ambulancie. 30-percentnú výkonovú zložku, v súvislosti s bezlimitným prostredím, vnímame skôr ako možnosť lekára získať dodatočné zdroje. 

Lekári kritizujú úhrady výkonov podľa starého bodovníka. Znamená to, že KÚM je nový model, ale so starými cenami bodov platnými 15 rokov?

Áno, ale touto problematikou sa už vyše roka zaoberajú odborníci na ministerstve. Asociácia zdravotných poisťovní chce nový katalóg výkonov. Pokiaľ viem, mal byť k dátumu 1. 7. 2018, teraz som počula od 1. 7. budúceho roka. Neviem sa k tomu bližšie vyjadriť. 

Ak by sa zmenil bodovník, nebude sa meniť pomer 70 ku 30 v neprospech mesačnej paušálnej platby?

Netvrdíme, že stav 70 ku 30 je definitívny stav. Je to pilotný projekt a uvidíme, čo to za pol roka prinesie pre lekárov. Realita môže po pol roku ukázať, že možno by to mohlo byť  80 ku 20, 60 ku 40. Ak by došlo k aktualizácii katalógu výkonov, musíme to akceptovať. Ak sa zmenia výkonové zložky, zmenia sa z obsahovej a cenovej stránky. Musí to byť v súčinnosti s ministerstvom zdravotníctva, s Inštitútom zdravotnej politiky, aby tak bol nastavený aj štátny rozpočet, lebo vo finálnom financovaní má dosah na všetky tri zdravotné poisťovne. 

KÚM zavádzate zatiaľ u internistov, neurológov, ORL, imunoalergiológov a endokrinológov. Aké podmienky musí lekár splniť?

Zásadná zmluvná podmienka je, že musí ísť o homogénnu ambulanciu, čiže len jedna odbornosť. Pri interných ambulanciách je to dosť často v kombinácii s kardiológiou, gastro, ale musíme brať len čistých internistov. 

Špecialisti v niektorých regiónoch kritizujú povinnosť zabezpečiť počas svojej neprítomnosti náhradu s tým, že žiadnu náhradu nenájdu. 

V rámci tohto mechanizmu sme sa snažili dať im priestor na dovolenku alebo keď sú chorí. Je tam priestor 30 dní za rok na dovolenky alebo PN, s tým, že lekár musí mať za seba náhradu. Ono to tak funguje aj dnes. Verím, že to, že sa prijal repetitívny recept, dopomôže tomu, že ak lekár ide na dovolenku, nebude u zastupujúceho lekára toľko pacientov v ambulancii. A ak je to akútny stav, vždy máme nemocnice. 

Teda ako náhradu vyžadujete rovnocenného špecialistu. Nebudete akceptovať odporučenie pre ošetrenie akútnych stavov v najbližšej nemocnici?

Sú aj také prípady. V individuálnych prípadoch v regiónoch, kde nie je špecialista na zástup, to akceptujeme. My o nich vieme. 

Podmienkou je objednávanie pacientov a garancia čakacích lehôt. Ako sú stanovené?  

Každá čakacia lehota bola odkomunikovaná individuálne s lekárom. Po vzájomnej komunikácii aj vzhľadom na počet špecialistov v danej odbornosti v danom regióne sme dospeli s lekárom ku konsenzu, lebo len on sám dobre vie, keď objednáva pacienta, ako dlho to trvá. Je to teda individuálne a rôzne podľa regiónov.

Čiže aj napríklad čakacia lehota na prvovyšetrenie 10 týždňov je akceptovaná?

Ak je to odôvodnené, tak áno. 

Ako presvedčíte špecialistov, aby do toho išli?

Každému lekárovi, ktorý prejavil o tento úhradový mechanizmus záujem, bol osobne vypočítaný a vysvetlený. Súčasne sme po krajoch organizovali aj prezentácie pre vybrané odbornosti, aby sme s lekármi aj o našom návrhu a pilotnom projekte diskutovali a poznali ich odborný názor. Každý dostal svoje čísla. Napríklad interná ambulancia v Bratislavskom kraji mala predtým mesačný limit 3 749 eur, teraz dostane 4 343 eur, čiže nárast je 549 eur. Alebo ambulancia ORL v Žilinskom kraji, ktorá mala predtým úhradu 3 717 eur, dostane 6 238 eur, čo je o 2 521 eur viac. Je to veľmi individuálne, vstupným údajom pre výšku prospektívnej platby je počet ošetrených pacientov za predchádzajúci kalendárny rok a pre výšku variabilnej nelimitovanej platby je to aktuálny počet a štruktúra vyšetrení. 

Ako často sa bude mesačná paušálna platba prehodnocovať?

Zmluva je na 15 mesiacov, lekár má 12 mesiacov garantované to, čo má v zmluve. Samozrejme, sú individuálne situácie, keď je lekár dlhodobo PN alebo chce skončiť a pacienti prejdú k inému doktorovi. Ak sa niečo v priebehu roka zmení, budeme sa tým individuálne zaoberať, napr. ak k jednému lekárovi prejde 40 pacientov. Čiže mesačná prospektívna platba nemusí byť rovnaká 12 mesiacov, ale to budeme individuálne riešiť. Ak sa nič nezmení, lekárovi ostane 12 mesiacov a potom znovu vyhodnotíme rok 2018 a podľa počtu ošetrených pacientov nastavíme novú 70-percentnú zložku platby. Samozrejme, budeme priebežne sledovať, či sa lekár drží v štandardoch, v ktorých bol. Ak nie, tak je možné pristúpiť k zmene aj skôr.

Špecialisti hľadajú v KÚM háčik, obávajú sa napríklad častejších kontrol a pokút za akúkoľvek chybu pri bodovaní alebo preskripcii... Sú ich obavy opodstatnené? 

Nie, revízna činnosť bude naďalej taká ako doteraz. Na tom sa absolútne nič nemení. Je to obava z niečoho nového. 

Aké iné obavy vám tlmočili lekári? 

Najviac riešili dovolenky. Keď boli v limitoch a mali nadlimity, vôbec to neriešili. Samozrejme, v zmluve je aj zmluvná pokuta, keď lekár nepracuje. Ale to sú odôvodnené prípady, ak napr. nezabezpečí zástup za seba alebo nám to vôbec nenahlási. V zmluve je klauzula, že keď lekár nevykáže žiadny výkon za kalendárny mesiac, prospektívna úhrada sa mu nezaplatí, lebo lekár musí pracovať a ošetrovať našich poistencov.

VšZP si od KÚM sľubuje zvýšenie dostupnosti pre pacientov. Myslíte si, že to priláka do ambulantnej sféry mladých, nových lekárov?

Je to prvý krok. Druhý krok musí urobiť MZ, musí riešiť lekárov, ktorí vyjdú zo školy, musí si urobiť plán, ktoré odbornosti kde chýbajú. A tiež sa zamyslieť nad nemocnicami, v niektorých nemocniciach je ich až príliš. Keď prehovárame mladých lekárov, aby odišli z nemocnice a mali svoju ambulanciu, musíme im aj niečo ponúknuť. Ak fundovanej kardiologičke, ktorá študovala v Rakúsku, Nemecku, ponúkneme limit 3 000 eur, tak nám povie nie, lebo svoju ambulanciu si chce vybaviť aj kvalitnými prístrojmi. Preto sme začali v tomto pilotnom projekte bonifikovať aj prístrojové vybavenie. Veľa poskytovateľov má nové vybavenie nad zákonom stanovené minimálne materiálno-technické zabezpečenie. Nákladovo ide o 50 000 eur a viac a musia splatiť servis, lízing. To sme sa snažili zohľadniť. V bezlimitnom prostredí toto nie je, tam zaplatíme za výkon.

Aké nadštandardné prístrojové vybavenie bonifikujete? Skúsme to vysvetliť na príklade neurologickej ambulancie.

V jednotlivých odbornostiach sa štandardne používajú aj prístroje nad rámec výnosu o minimálnom materiálno-technickom vybavení. Tieto štandardne používané prístroje, ako napríklad holter tlaku krvi alebo prístroj pre 24-hodinové snímanie EKG pacienta u internistov, sme započítali do základnej sadzby pre prospektívnu platbu. Medzi špecifické prístroje patria tie, ktoré využívajú iba vybraní lekári v príslušnej odbornosti – napríklad EEG a EMG v neurológii. Neurológ, ktorý vyšetruje pacientov aj s pomocou elektroencefalografu alebo elektromyografu, má nárok na zvýhodnenú sadzbu. Cieľom je podporiť rozširovanie a modernizáciu prístrojového vybavenia ambulancií.

Koľkým lekárom ste ponúkli KÚM a koľko z nich podpísalo nové zmluvy?

Je ich asi 600. Počet podpísaných zmlúv ešte nie je uzatvorený. Niektorí lekári, ktorí chceli podpísať, sú na dovolenkách. Ďalšia možnosť podpísať bude od 1. 10., aby sa zohľadnila kvartálna sezónnosť. 

Ak prejdú všetci špecialisti na KÚM, úplne skončia zmluvné rozsahy? Kedy to bude?

Som presvedčená, že áno. Ale v zdravotníctve sa všetko deje postupnými krokmi. Nechcem hovoriť žiadne termíny. Za úspech by som považovala, keby sa nám od októbra podarilo KÚM spustiť pre ďalšie odbornosti. Je to náročné hlavne z pohľadu prístrojového vybavenia, aby bolo kvalitatívne ohodnotené. Napr. kardiológia je veľmi náročná na ohodnotenia prístrojového vybavenia. Interne diskutujeme o tom, ktorým odbornostiam to ponúkneme v októbri.

 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 64