Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Problémom je nedodržiavanie pravidiel

14. august 2019 - Prečo iniciovala poisťovňa revíziu úhrad liekov? Potrebujú tzv. výnimkové lieky pravidlá? O problémoch liekovej politiky rozpráva generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Ing. Martin Kultan.
Čo je podľa vás najurgentnejšie vyriešiť v liekovej politike?

Dodržiavanie pravidiel. Slovensko si stanovilo pravidlá, ktoré lieky a ako budeme hradiť. Pokiaľ ide o ceny liekov, Slovensko je v porovnaní s ostatnými vyspelými krajinami skôr malá, menej významná a chudobnejšia krajina.

Pri liekovej politike, ktorá je riadená ministerstvom zdravotníctva, znamená nedodržiavanie pravidiel a nedodržiavanie vlastných zákonov a stratégií, že lieková politika je predmetom politických alebo odborných hádok.

Rozruch spôsobila revízia úhrad liekov v podaní vašej poisťovne. Prečo ste ju podali?

V prvom rade preto, že na Slovensku máme legislatívu a ceny liekov boli stanovené v rozpore s touto legislatívou. Navyše nielen s legislatívou, ale aj v rozpore s logikou.

Je férové, aby sme za jednotku účinnej látky platili rovnako, aby boli jasné pravidlá pre všetkých vrátane farmaceutických firiem, aby vedeli, ako bude stanovená úhrada. Stálo nás to desiatky miliónov eur ročne, preto sme pripravili veľkú revíziu. 

Človek by predpokladal, že keď štát má nejakú povinnosť, tak si ju bude plniť. Boli sme prekvapení, v akej miere štát porušuje pravidlá. Neviem si predstaviť, že by ich niekto iný takto masívne porušoval. Preto sme pripravili materiál, ktorý bol v súlade s platnou legislatívou. Potom došlo k nešťastnej úprave legislatívy.

V čom napríklad?

Úzus bol, že porovnávame úhradu za najlacnejší liek. Ten už neplatí a úhrada je stanovená podľa druhého alebo na tretieho najlacnejšieho lieku v skupine.

To výrazne narušuje súťaž a pravidlá. Bolo jasné, že keď niečo stojí 10 eur, tak to zaplatíme v plnej úhrade 10 eur, a keď chce výrobca za liek 11 eur, tak jedno euro bude doplatok pacienta. 

Ale teraz, keď liek aj za 10, aj za 12, aj za 13 eur má byť plne hradený, tak ten 10-eurový si môže povedať, že zostal ukrátený o peniaze. Zdroje v zdravotníctve nie sú neobmedzené a lieky nás stoja relatívne veľa peňazí. Stále patríme medzi krajiny, ktoré dávajú obrovský podiel svojich nákladov na lieky.

A za jednotku účinnej látky platíme rovnako?

Nie, ani sme neplatili, lebo cenotvorba liekov bola robená zle. Náš návrh smeroval k tomu, aby sme platili za jednotku účinnej látky rovnako bez ohľadu na veľkosť balenia alebo formu podania lieku.

Ale opäť sa urobili výnimky, ktoré umožnilo ministerstvo zdravotníctva.

Potrebujeme kategorizačnú komisiu a kategorizačnú radu v takom systéme fungovania, ako je v súčasnosti?

Aj keď sú kategorizačné komisie dnes najmenej transparentným prvkom v systéme, stále sú len poradným orgánom pri stanovovaní cien liekov. Potrebujeme nejakú inštitúciu, vedel by som si predstaviť, že by sa kategorizačná komisia reformovala.

Toto však nevidím ako najzásadnejší problém, skôr to, že sa pravidlá nedodržiavajú.

Prečo podľa vás zlyhala ambícia eliminovať lieky na výnimky?

Už na začiatku sa dalo čakať, že ambícia zrušiť výnimky tu nebude. Existuje množstvo liekov, ktoré nespĺňajú kritériá efektívnosti, čiže ich hodnota, ktorú prinesú pacientom za danú cenu, je nízka. Ale ony existujú, dajú sa kúpiť, pacient ich môže dostať, a tak výnimky sú.

Druhou vecou je, že niektoré firmy ani nechcú ísť s liekmi do kategorizácie, pretože vedia, že by sa do nej nedostali. Alebo to pre ne nie je výhodné, tak idú s niektorými liekmi systémom výnimiek.

Súčasná legislatíva dáva veľkú voľnosť na schvaľovanie alebo neschvaľovanie výnimiek.

Potrebujú lieky na výnimky jasné, transparentné kritériá procesu schvaľovania? 

Počuli sme vyjadrenia, že sa zavedú jasné pravidlá, no myslím si, že z hľadiska legislatívy sa jasné pravidlá na výnimky asi zaviesť nedajú. Riešením je to, čo majú zdravotné poisťovne, teda aj my. Stanovili sme kritériá na úhradu výnimiek, zverejnili sme ich a riadime sa nimi.

Výnimky budú vždy, pretože stále budú lieky, ktoré nesplnia nákladovú efektívnosť, ale v niektorých prípadoch budú vhodné pre pacientov. Ak to preženiem, keby sme z jedného dňa na druhý zrušili akékoľvek výnimky, pacienti budú zomierať.

Problém je skôr v tom, že na schvaľovanie výnimiek je vyvíjaný nátlak. Výnimky by mali byť výnimočné, a to, čo sa nastavilo v poslednom čase, je presný opak.

A ako je to s vaším schvaľovaním? Počula som, že vaša poisťovňa schváli 80 percent žiadostí a z toho 20 percent schváli na plnú úhradu. 

Podiel schválených je vyšší, až 90 percent žiadostí, ktoré prídu, schválime. Ak ide z medicínskeho pohľadu o rovnaký typ pacienta, žiadosť je schválená vždy. Nie je to tak, že v deviatich prípadoch schválime a v jednom nie. Keď nie je schválená žiadosť, pacient buď nespĺňa kritériá, alebo ide o liek, ktorý nemá ukončené klinické skúšanie a podobne.

Pokiaľ ide o plnú úhradu, v kritériách na úhradu výnimiek máme stanovené, že uhradíme maximálne do výšky 70 percent európskej referenčnej ceny. Ale podiel, keď existuje nejaký doplatok, je minimálny, pretože vždy rokujeme s firmami, aby ten doplatok bol nulový.

Je pravda, že doplatok za liek Respreeza (pozn.: liečba pacientov s ťažkým pľúcnym emfyzémom, liek na slovenskom trhu nemá alternatívu) vznikol kvôli vašej poisťovni?

O zaradení lieku Respreeza do kategorizácie s doplatkom rozhodla ministerka na základe odporúčania kategorizačnej komisie.

Sú však minimálne dva spôsoby, ako tento doplatok vôbec nemusí byť. Jeden spôsob je, že je to na firme, keď je doplatok vyšší ako 45 eur, firma môže od neho upustiť. Druhý je, že doplatok je plne započítateľný do limitu spoluúčasti, čiže pacientovi, ktorý má nárok na limit spoluúčasti, bude vrátený.

Čiže áno, formálne v kategorizačnom zozname je výška doplatku, ale sú minimálne dva spôsoby, ako tento doplatok eliminovať, resp. zrušiť.

V praxi to vraj však nefungovalo.

K tomu sa neviem vyjadriť, lebo sme nepreverovali, za akú skutočnú cenu dodáva firma liek do distribučnej siete, teda či prejavila ochotu kompenzovať doplatok.

Zároveň neevidujeme vo vykázanej zdravotnej starostlivosti u žiadneho nášho poistenca doplatok k lieku Respreeza, takže sme nemali čo započítať do prípadnej sumy na vrátenie doplatku v rámci limitu spoluúčasti.

Vrátim sa ešte k výnimkám. Mal by byť v procese schvaľovania zapojený aj pacient? Napríklad, že jeho žiadosť prišla do poisťovne, že sa posudzuje, že rozhodnutie bolo odoslané lekárovi...

Pacient má byť informovaný a my ho informujeme o celom procese. Zasielame lekárovi aj pacientovi potvrdenie, že sme prijali žiadosť a následne zasielame stanovisko. Samozrejme, s pacientom asi nie je úplne vhodné prechádzať vysoko odborné veci, ale pokiaľ ide o záležitosti o procese, tak pacienta pravidelne informujeme.

Sme veľmi radi, keď lekári s nami komunikujú elektronicky, pretože to zrýchľuje celý proces. Ak žiadosť ide poštou, chvíľku trvá, kým sa z nemocnice dostane k nám.

Je vôbec možné nastaviť systém tak, aby sme nepočúvali o medializovaných prípadoch, keď nebola schválená liečba?

Pravidlá sa nastaviť dajú, ale pravidlo je vždy do určitej miery všeobecné. Pravidlo vraví, že napríklad musí to byť jediná alternatíva, pravidlo vraví, že daný liek musí mať skončenú aspoň III. fázu klinického skúšania. Vyhnúť sa tomu, aby sa žiadne žiadosti o výnimky neschválili, sa asi nedá.

Vždy budú nejaké neschválenia lieku, deje sa to vo všetkých krajinách. V mnohých prípadoch je to otázka peňazí a hodnoty, ktoré liek prináša. Na druhej strane sme aj zmenou legislatívy rezignovali na to, aby u nás lieky boli lacnejšie.

Napríklad tým, že sme rozšírili vstup liekov znížením pomeru prevalencie, sme povedali, že nech sa páči, nemusíte dodávať tieto lieky slovenským pacientom lacnejšie, ale môžete ich dodávať aj drahšie.

A čím ďalej, tým viac sa mení distribúcia peňazí. Dnes dávame 90 percent nákladov na 16 percent poistencov. Ešte pred rokom a pol to bolo 90 percent nákladov na 20 percent poistencov. Asi sa to bude ešte zužovať, preto si budeme musieť povedať, že dokedy.

Ministerstvo zdravotníctva SR je súčasťou iniciatívy Férovej a cenovo dostupnej cenotvorby krajín V4. Je podľa vás reálne dosiahnuť, že by sa vedeli zaobstarať lieky za nižšiu cenu, ak by rokovali, vyjednávali s firmami štyri trhy, štyri krajiny spoločne?

Nie som si až taký istý, pretože stále je vo výlučnej pôsobnosti štátu riešiť zdravotníctvo, je to aj súčasť politického boja a naháňania si politických bodov. Neviem si preto predstaviť dlhotrvácnejšiu alianciu, pretože záujmy slovenského ministerstva zdravotníctva, českého, poľského alebo maďarského sa budú časom meniť.

Nemyslím si, že toto je niečo, čo by dlhodobo dokázalo jednoznačne pomôcť. Celý farmaceutický sektor vo všetkých krajinách nie je prototypom transparentnosti.

Chápem firmy, majú tovar, ktorým je liek, ktorý je veľmi citlivý, pretože zachraňuje životy, ale pravidlá cenotvorby, dodávky, oficiálnej ceny lieku a dojednaných zliav, ktoré existujú v rôznych krajinách, sú také rozdielne, že to nie je krištáľovo čistý trh, kde je všetko jasné. Ale to je charakteristika celého trhu s liekmi, ktorý je ako kalný rybník.

Na onkologickej konferencii odznelo, že slovenskí pacienti v porovnaní s vybranými krajinami čakajú na nové onkologické lieky najdlhšie, a to takmer 4 roky. Je možné tento proces urýchliť? 

V skutočnosti to bude asi rýchlejšie, pretože zdravotné poisťovne takéto lieky často na výnimky schvaľujú, ale do zoznamu kategorizovaných liekov sa dostávajú až neskôr.

Je pravda, že aj farmaceutické firmy na Slovensko prídu neskôr ako do iných krajín. Ale asi áno, ten proces sa dá urýchliť.

Ako hodnotíte zámer zrušiť A3 podania (pozn.: A3 žiadosť umožňuje vyradenie lieku zo zoznamu kategorizovaných liekov)?

Neviem odhadnúť, či tento krok naplní cieľ, ktorým je zlepšenie dostupnosti liekov.

Príchodom biologicky podobných liekov sa zrušili centrá pre biologickú liečbu pri indikáciách v gastroenterológii, reumatológii a dermatológii. Víta tento krok poisťovňa?

Ak sa v tomto prípade pomôže k zlepšeniu dostupnosti a kvality pre pacienta, nemáme s tým problém.

Samozrejme, je potrebné, aby liečba bola poskytovaná tam, kde je dostatočná garancia kvality. V mnohých prípadoch sme zástancami uvoľnenia preskripčných obmedzení, ktoré boli striktne napísané na niektoré špecializácie a nemohli ich predpisovať všeobecní lekári.

Máme mnoho šikovných všeobecných lekárov a uvoľnenie preskripčných obmedzení v budúcnosti má svoje miesto.

Často sa hovorí o nadmernej konzumácii liekov a ich predpisovaní. Vo vašom projekte, vtedajší názov Plán Medipartner, sa vám však podarilo znížiť, resp. upraviť preskripciu vybraných liekov. Ako?

Celé to má viacero krokov. Najskôr musí byť zhoda s odbornou spoločnosťou alebo s hlavným odborníkom na nejakom postupe. Druhá vec, ktorá funguje veľmi dobre, je ukázať, čo je štandard, ako predpisujú kolegovia. Skúšame rôzne veci, od osobných stretnutí cez listovú komunikáciu, rôzne vizuálne prostredia, od grafov až po elektronické riešenia.

Ukazuje sa, že je to dobré a potrebné, lebo niekedy sám lekár nevedel, že práve on je tak ďaleko od celoslovenského štandardu.

V posledných mesiacoch možno registrovať výpadky viacerých liekov. Čím to môže byť spôsobené?

Ak hovoríme o očných kvapkách, keďže to boli lacné lieky, nikto sa nehrnie ichzrazu dodávať na Slovensko. Preto je výpadok ťažké nahradiť. Riešenie v tomto prípade nie je v rukách poisťovní, ale u kompetentných.

 
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 107