Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Primárny kontakt musí byť platený lepšie ako špecialisti

4. december 2018 - Všeobecný lekár pre dospelých MUDr. Peter Lipovský chce ukázať, že primárny kontakt dokáže zvládnuť 80 až 90 percent pacientov. 
Vaša cesta do ambulancie praktického lekára nebola priamočiara. Ako ste začínali?

Oslovilo ma štúdium medicíny na Karlovej univerzite v Prahe. V tom čase ešte v rámci bývalého Československa existovali kvóty pre Slovákov. V júni 1989 som sa zúčastnil na prijímacích pohovoroch. Vtedy bolo možné dať si len jednu prihlášku, tak to bol taký vabank, a vyšlo to. Akademická pôda v Prahe bola úžasná, v novembri prišla revolúcia, takže štúdium sa nieslo v novom duchu. Začali sa prvé zahraničné kontakty, na sklonku štúdia sa mi podarilo dostať do Štokholmu. Potom logicky prišlo profesionálne rozhodovanie, či ostať doma alebo v zahraničí.

Čo najviac zavážilo?

Založil som si rodinu a cítil som to tak, že idem domov vrátiť, čo do mňa investovali moji rodičia. Rodinné puto na Slovensku bolo veľmi silné. Pár rokov po revolúcii sme počúvali, že bude lepšie, tak sme mali takú nádej, verili sme tomu. Možno to bolo trošku naivné, ale neľutujem.

Kariéru ste však začínali vo farmaceutickej firme.

Rozhodli o tom pragmatické dôvody. Bolo treba uživiť rodinu a v tých 90. rokoch boli dvaja lekári alebo dvaja učitelia v rodine najhoršou kombináciou. Manželka je zdravotná sestra, poznám mnoho párov, kde jeden išiel pracovať do farmaceutického priemyslu, kde boli ľudia z medicínskej oblasti veľmi žiadaní pre farmabiznis. Venoval som sa dermatologickým produktom, po ktorých bol vtedy ohromný dopyt. Tam som si postupne vybudoval kariéru až po generálneho riaditeľa pre ČR a SR. Ale nezabudol som na kliniku, popritom som v Národnom ústave tuberkulózy a respiračných chorôb v Podunajských Biskupiciach bol zaradený do atestácie na vnútorné lekárstvo.

Kedy padlo rozhodnutie odísť do ambulantnej sféry?

Rozhodujúci moment prišiel po kariére vo firme, keď sa ju majitelia rozhodli predať a ja som premýšľal, čo ďalej. Dostal som dobrú radu, že ak chcem investovať svoje fyzické sily aj financie, tak oblasť všeobecného lekárstva je to pravé. Zaradil som na SZU do špecializačného štúdia všeobecné lekárstvo. Bolo to jedno z najlepších rozhodnutí, ktoré som urobil. Dnes je Slovensko hladné po všeobecných lekároch, po ľuďoch, ktorí chcú robiť primárny kontakt. Poznal som svet korporátu a môžem to porovnať – dnes mám svoju firmu, predávam svoju značku, svoje meno, ako si to zariadim, ako sa prezentujem pred svojimi pacientmi, tak to mám. Táto možnosť ma napriek obmedzeniam a náročnej administratíve baví. Veci, ktoré som sa naučil v manažmente, sa snažím aplikovať aj tu.

Čo z toho sa dá využiť v ambulancii?

Vďaka tomu, že som mal na starosti 40 ľudí v ČR a SR, viem, čo je to cena práce. Viem, čo je to, keď mi ľudia povedali, že musia ísť k lekárovi a budú absentovať celý deň. Bolo mi jasné, že by tam mali tráviť len toľko času, koľko je potrebné. Preto som si ako jeden z prvých cieľov stanovil, aby som to mal dobre zorganizované, z úcty k svojmu času aj k času pacienta. V tejto ambulancii máme elektronickú časenku, v druhej menšej ambulancii mám objednávanie pacientov na čas cez internet. Svet biznisu ma naučil, že treba mať pravidlá a štandardizované procesy.

Preberali ste zabehnutú ambulanciu v čase nedostatku všeobecných lekárov a vysokého počtu pacientov. Vedeli ste, do čoho idete?

Ambulanciu som preberal od pani doktorky Cymbalovej, ktorá ju postavila na zelenej lúke. Zhruba pred 18 rokmi bola táto obec odsúdená na zánik, bolo tu asi 500 obyvateľov. Pred pár rokmi sme tu kúpili dom a začal som sa tu orientovať. Ambulancia mala vtedy 800 pacientov. Dnes je ich asi 1 800 a obec stále rastie, pravdepodobne budeme potrebovať ďalšie posily.

Aký počet pacientov považujete za optimálny?

Ak sa bavíme o optime, pri počte 1 500 pacientov som si povedal, že je to zvládnuteľné v zmysle dostatočného času na jedného pacienta aj v zmysle hlbšieho rozhovoru, ak je to potrebné. Dnes máme 1 700 – 1 800 pacientov, a to je už hraničné. Máme určitú organizáciu práce, otvárame ráno o šiestej, aby ľudia, ktorí potrebujú odbery, nevymeškali v práci. Sami to tak cítia, že načo by tu mali kvôli desiatim minútam v ambulancii stráviť pol dňa. Dva dni v týždni sme tu do večera do šiestej, do pol siedmej pre tých, ktorí prichádzajú z práce. Všetky odvetvia sa snažia byť proklientske, aj my ako zdravotníci by sme sa mali, a keďže sa staráme o to najcennejšie, mali by sme mať na to aj vytvorené podmienky. V posledných rokoch sa všeobecné lekárstvo, či už pre deti alebo pre dospelých, zmenilo na neatraktívne, je na okraji záujmu. Veď aj doktor Štepánek z filmov Básnici dostal obvod za trest. Dnes to už tak nie je. Dnes majú pacienti veľa informácií, sú zahltení vlastnými problémami, potrebujú prvý kontakt a vidím, že napr. taká obyčajná preventívna prehliadka, aby sa uistili, že sú v poriadku, robí divy, keď odchádzajú s dobrými správami. Ak sa niečo nájde, snažím sa pacienta povzbudiť, aby urobil zmenu hlavne v oblasti životného štýlu. A na to treba mať čas. Aj WHO stanovila, že primárny kontakt je kľúčovým pilierom každého zdravotníckeho systému.

No záujem o všeobecné lekárstvo u nás je nízky. Ako ho zatraktívniť?

Začať treba od koreňa, to znamená, od vzdelávacieho systému. Keď si pozriete, koľko je počas štúdia medicíny venované všeobecnému lekárstvu, je to zopár prednášok a to je všetko. Ľudia nevychádzajú pripravení, čo sa týka poznania základných ekonomických a právnych záležitostí. Myslím si, že je načase urobiť veľkú reformu vzdelávania. Samozrejme, stojí to určité peniaze. V momente, keď už budeme mať ľudí pripravených ísť do primárneho kontaktu, tak tá oblasť musí byť atraktívna, čo sa týka finančného zabezpečenia. Prostriedky, ktoré som zarobil v biznise, som investoval do prístrojového vybavenia ambulancie, aby moja kompetencia bola relatívne vysoká a aby si pacienti povedali: 90 percent vecí viem vybaviť v jednej ambulancii, nepotrebujem chodiť nikam. Je to komplex toho, aby toto povolanie bolo zaujímavé, atraktívne a ocenené, či už finančne, ale aj spoločensky. Ďalšia vec je zodpovednosť. Všeobecný lekár má veľký dosah na to, aké meno si urobí v komunite, ide sám s kožou na trh. Viem si predstaviť, že mladší kolegovia radšej pôjdu na oddelenie, kde je väčší kolektív, môžu sa deliť o zodpovednosť, poradiť. Mohlo by tu nastať prepojenie, veď technológie dnes máme a ak niečo neviem, môžem sa nakontaktovať na supervízora. V rámci prípravy na atestáciu som si odkrútil veľa času v Nemocnici milosrdných bratov, čo je bývalá rajónna nemocnica. Som veľmi rád, že tam mám kolegov počnúc rádiológmi, onkológov, chirurgov, internistov, s ktorými môžem prekonzultovať veci. A to nie je o prenášaní zodpovednosti, ale o spolupráci, profesijnom radení sa.

Sieť ste si vybudovali sám, nie je to systémová záležitosť. Môže to byť riešenie do budúcnosti?

Zosieťovanie je výborná cesta. Kedysi sa komunikovalo oveľa viac, lekári nemali problém zdvihnúť telefón a spýtať sa. Dnes mi to chýba. To je najjednoduchšia cesta. Mal som skvelých učiteľov, ktorí mi hovorili – zdvihni telefón, spýtaj sa, to je to najpriamejšie riešenie. Keď som minule volal jednému reumatológovi, vraví mi – obvoďáci nezvyknú telefonovať. Ale mne ide o pacientku, ktorá môže prísť o bedrový kĺb, ak nezavolám.

Prečo sa u nás nedarí zaviesť takúto bazálnu vec?

Je to otázka nastavenia systému. Osobne si myslím, že prvá vec, ktorá je tu falošná, je tá, že máme bezplatné zdravotníctvo, a preto nie je jasne definovaná cena práce nikoho – ani lekára, ani sestry, ani sanitára. Nie je definované, že tento výkon stojí toľko a toľko. Keby sme mali jasne zadefinované, koľko stojí každý výkon, presne by sme vedeli, koľko stojí vzácna práca lekára, sestry či sanitára, a nerobili by sme zo zdravotníckych pracovníkov pisárov. Vo Švédsku ma šokovalo, ako si vedia vážiť prácu lekára v zmysle ohodnotenia aj toho, čo je jeho náplňou práce. Bolo tam úplnou samozrejmosťou, že lekári svoju činnosť zaznamenávali na diktafóny a záznam potom prepisovali medicínsky zdatní pracovníci, ktorí poznali terminológiu a lekár sa nemusel zdržiavať klasickou administratívou, ako to poznáme u nás dodnes. No ja v ambulancii nemám dostatok finančných prostriedkov na to, aby som zamestnal administratívnu silu, ktorú by som náležitým spôsobom vyškolil. Veľa vecí by som potom mohol nadiktovať a po večeroch či popoludní by za mňa tento pracovník mohol robiť administratívu.

Ako by mal podľa vás vyzerať optimálny model financovania ambulantného sektora?

Pre mňa sú príkladom dlhodobo stabilizované systémy, ako napríklad dánsky, ktorý ako jediný v Európe na ročnej báze honoruje primárnu sféru viac ako špecialistov. Ak chceme, aby primárna sféra vstala z popola, musí byť lepšie hradená ako špecialisti. Pre mňa je to z globálneho hľadiska alfa a omega. Čo sa týka konkrétneho financovania, už samotný fakt, že komunita má lekára, by mal byť dostatočne ohodnotený poisťovňou. Základný princíp je teda kapitácia, ktorá mi pokryje 75 až 80 percent nákladov. Ostatné je na ďalšej práci. Keď sa bavíme o štandardnej ambulancii , ktorá by mala mať 1 700 pacientov, a systém bude nastavený tak, že všeobecný lekár bude lepšie platený ako špecialista, bude mať určitú istotu príjmu a dá mu to pokoj do jeho práce, lebo sa nemusí zaoberať tým, ako ufinancuje sestričku, nájom, réžiu. Slovinci prišli s veľmi dobrým nápadom zaplatiť lekárovi asistenta na polovičný úväzok v rámci ambulancie všeobecného lekára, je to v rokovaní. Mňa to oslovilo a myslím si, že toto je cesta. Pracovník na pol úväzku by mohol vykonávať aj návštevnú činnosť imobilných pacientov, asistovať pri preväzoch a podobne. Čiže ambulancia s lekárom, erudovanou sestrou a pomocníkom je stav, ku ktorému by sme sa pomaly mohli dopracovať. Ale na to potrebujeme mať prostriedky.

Aký podiel pacientov manažujete vy a koľko je ich nutné poslať k špecialistom?

Mám v ambulancii EKG, ABI, vyšetrenie CRP, moču, zrážanlivosti krvi, 24-hodinový holter. Dnes sa už všeobecným lekárom otvárajú možnosti ďalšieho vzdelávania, robím si certifikát na abdominálnu sonografiu. Je to jedenapolročné štúdium, ukončím ho v marci. Trendom v západnej Európe je ten, že maximálne 10 – 20 % pacientov je ďalej zasielaných k špecialistom, lebo primárny kontakt dokáže zvládnuť 80 až 90 percent pacientov. Chcel by som ukázať, že tento model je možný, a inšpirovať ďalších. Lebo to si musíme povedať aj my do vlastných radov, že zdravotníctvo ako také je celoživotné vzdelávanie, musíme sa posúvať a študovať, lebo trendy sú veľmi rýchle.

Sú podľa vás súčasné kompetencie všeobecného lekára dostatočné? Čo by ste ešte privítali?

Za jednu z najväčších prekážok, ktorú považuje za prežitú a proti ktorej stále bojujem, považujem preskripčné obmedzenia na lieky. V 90. rokoch to bol ekonomický nástroj, lieky vtedy boli drahé a nebol na to budget. Môj diplom ma oprávňuje na predpis, ale poisťovňa to nepreplatí. Ak sa bavíme o kompetenciách a o veciach, ktoré sa dajú urobiť hneď zajtra, je to zrušenie preskripčných obmedzení, aby som pacientovi mohol predpísať 95 percent liekov a nemusel absolvovať turistiku k špecialistovi. Máme manažment vysokého krvného tlaku, predoperačné vyšetrenia. Mladší pacienti, ktorí idú napr. na artroskopiu, tu dostanú všetko, okrem fajčiarov, ktorí si musia ešte spraviť aj rtg pľúc.

Pacienti dnes chodia k lekárom poučení rôznymi informáciami z internetu. Ako vyzerá vaša komunikácia?

Treba v tom vidieť pozitívum aj negatívum. Ak ide špeciálne o raritnú diagnózu, s ktorou sa často nestretávame a pacienti prídu s informáciami z internetu, je to fajn, je to o spolupráci. Na druhej strane je pravda, že diagnózu stanovím relatívne rýchlo, no viac času strávim tým, aby som pacientom vyvrátil, že to, čo sa dočítali na internete, nie je pravda. Ak je medzi nami vzťah založený na dôvere, stačí jedna-dve vety v tom zmysle: to, čo ste si prečítali na internete, môže byť v malom percente prípadov, ale my sme na začiatku, pri prvých symptómoch, a vôbec to nemusí znamenať nič vážne. Treba to brať tak, že kedysi bolo informácií menej, pacienti boli iní, pracovali viac fyzicky, mali iné choroby, takže prišli k lekárovi, zdiagnostikovalo sa, nedebatovalo sa a liečilo sa, lebo tak pán doktor povedal. Dnes špeciálne ľudia so sedavým zamestnaním a prístupom k internetu majú okamžite informácie – dvakrát zakašľú a okamžite vedia, čo im je. Treba to brať ako fakt. Nemôžeme sa tváriť, že to neexistuje. Rozumiem starším kolegom, ktorí boli zvyknutí na niečo iné, že ich to vyrušuje. Ale keď sa bavíme o tom, ako vychovávať nových lekárov, tak ich treba hneď od začiatku učiť a aj zaplatiť za to, že budú s pacientom viac konzultovať diagnózy, ako ich stanovovať. Pacient sa bojí, lebo všade na neho vyskakuje – máš rakovinu. Keď príde k lekárovi, treba ho upokojiť. Mám na starosti mladých praktikov na Slovensku a vždy im hovorím: každému, kto je trošku viac komunikatívny, povedzte, nech ide rovno robiť „obvoďáka“, na primárny kontakt.

Máme za sebou rok ostrej prevádzky elektronického zdravotníctva. Ako sa vám s ním pracuje?

Som veľký fanúšik elektronického zdravotníctva, ale rád pracujem s kvalitnými a funkčnými technológiami. Obdivujem všetkých, ktorí sa podujali na to, aby z trabanta vybudovali superšportiak. Pretože z dostupných informácií vieme, že prostriedky boli vyčlenené na veľmi kvalitný systém, ale nakoniec z toho vyšlo niečo úplne iné. Ak som svoju kariéru postavil na tom, že chcem byť proklientský a aby pacienti v ambulancii trávili len toľko času, koľko treba, tak moje maximálne výhrady boli voči tomu, že ezdravie neuveriteľne zdržiavalo pri práci. Je mi ľúto, že dobrá myšlienka, ktorá vo finále môže pomôcť nám všetkým, sa rozbiehala tak, ako sa rozbiehala. Ale pevne verím, že sa to podarí dať do poriadku a že to nakoniec všetci budeme vnímať ako užitočný nástroj. Ja osobne používam elektronický recept. Vidím tam interakcie liekov u pacientov, môžem hneď hodnotiť stupeň ich závažnosti. A sekundárne sa teším aj na to, že pri funkčnom systéme budem môcť vidieť aj správy od špecialistov.
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 20