Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Pacienta musíme dostať do správnej nemocnice skôr ako dnes

25. jún 2020 - Riadením Operačného strediska ZZS SR bol poverený v polovici apríla uprostred pandémie COVID-19. Ing. Michal Weinciller, riaditeľ OS ZZS SR, považuje trend nárastu výjazdov záchrannej zdravotnej služby a zvyšovania dojazdových časov za neudržateľný a avizuje zmeny.
Na operačné stredisko ste prišli z prostredia záchrannej služby. Je to výhoda? 

Áno, vnímam to ako výhodu. Začínal som ako radový záchranár v sanitke, pokračoval manažérskymi a riadiacimi pozíciami, vďaka čomu som získal pohľad na záchrannú službu aj z druhej strany – od zabezpečenia prevádzky či personálnych záležitostí. S kolegami sme sa venovali aj analytickej a publikačnej činnosti, analyzovali sme systém záchrannej služby a prezentovali návrhy, čo zmeniť a ako. Možnosť riadiť OS ZZS SR preto beriem ako výzvu. Rád by som zužitkoval svoje doterajšie skúsenosti na to, aby sme dokázali zefektívniť systém záchrannej zdravotnej služby. 

Plánujete zmeny v rámci organizačnej štruktúry OS?

Doteraz sme väčšinu energie venovali korone. Druhý krok, ktorý práve rozbiehame, je audit činností. Nejde o kontrolu zmlúv, ale procesov, či je naša štruktúra správna, či máme na niektorých pozíciách dosť ľudí alebo, naopak, málo, či je systém riadenia správne nastavený. Ako ďalej s organizačnými zmenami, to nám ukážu práve výsledky vnútorného auditu. To nás čaká v najbližších mesiacoch. 

Vedenie ste prevzali počas pandémie COVID-19. Čo ste riešili ako prvé? 

Najväčšou témou bola práca na pandemickom pláne pre záchrannú službu. Komplexný plán na takéto udalosti tu nebol spracovaný. Preto sme tvrdo pracovali, aby sme nastavili reprofilizačný plán staníc ZZS pre jednotlivé štádiá vývoja mimoriadnej situácie. Pri každom štádiu sme počítali aj s horšími scenármi, aby bolo operačné stredisko aj všetky posádky schopné zareagovať v prípade veľkého počtu pacientov na ventilátoroch, ktorých by bolo potrebné prevážať do iných typov nemocníc.

Rátali sme aj s možnosťou posádok v karanténe alebo odchodom lekárov zo záchranných služieb do nemocníc. Vytvorili sme plán, ktorý v priebehu niekoľkých dní nadobudol ucelenú podobu. Vnímam to ako pozitívny krok do budúcnosti, lebo môže prísť iná hrozba, výzva, ale teraz už vieme, čo v takom prípade robiť.

Začiatkom marca boli záchranky ako biohazard tímy vysielané k odberom. Bolo to dobré riešenie v danom čase?

Predstava, že záchranná služba dokáže otestovať všetkých pacientov v teréne, nebola reálna, hlavne z kapacitných dôvodov. Bez zavedenia drive-through a mobilných odberových miest by to jednoducho nebolo možné. Následne vznikla akútna potreba testovať aj imobilných pacientov, ktorí sú vo vyššom veku a nie sú schopní dostaviť sa na odberové miesto. V spolupráci s ministerstvom sme dospeli k riešeniu, aby odbery u imobilných pacientov vykonávala dopravná zdravotná služba (DZS) na pokyn operačného strediska. 

Môžete ju vyslať aj s iným cieľom ako odbery? 

V rámci núdzového stavu máme možnosť vyslať ambulanciu DZS na prevoz testovacieho pracovníka alebo prevoz osôb z karanténnych centier. Našou ambíciou je mať dosah na DZS aj mimo núdzového stavu. Časť pacientov, ktorí nevyžadujú urgentnú starostlivosť, vieme presmerovať do opatery tejto služby. 

Ako sa vyvíjal počet výjazdov počas koronakrízy? 

Od polovice marca enormne narástol počet hovorov a bolo potrebné pridať personál na krajské operačné strediská. Stúpol aj počet konzultácií. Po najväčšom peaku už nastal mierny pokles. 

Podľa výročnej správy za rok 2019 počet výjazdov výrazne stúpol na 607 335. Čomu pripisujete tento nárast? 

Trend nárastu počtu výjazdov je tu už niekoľko rokov a má to viacero dôvodov. Jeden z nich je reforma LSSP na ASP od júla 2018, keď nastali dve zásadné zmeny. Zrušila sa dostupnosť tejto služby po 22. hodine a pacienti, ktorí nevyžadovali akútnu starostlivosť, boli po tomto čase presmerovaní buď na urgentný príjem, alebo starostlivosť o nich prevzala záchranná služba. Nepovažujem to za správne ani systémové. Druhá zmena je, že výjazdová APS nie je povinná, teda je prakticky zrušená a pacienti, ktorí by potrebovali starostlivosť všeobecného lekára, sú odkázaní len na záchrannú službu. 

Je tento trend dlhodobo udržateľný?

Nie. Pri ambulanciách RZP sa nám predlžuje dojazdový čas a zároveň klesá plošná dostupnosť záchrannej služby do 15 minút na území Slovenska. A máme len dve možnosti, ako to riešiť. Prvá možnosť je zvyšovať kapacity, čo naráža jednak na ekonomický rozmer a tiež na obmedzené počty personálu, záchranárov aj lekárov. Druhá možnosť je hľadať vnútorné rezervy v systéme a zefektívňovať celý systém poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti tak, aby sme dokázali znížiť počet výjazdov aj dojazdový čas. To je moja priorita.

Mali by sme využiť všetko, čo je dnes k dispozícii – technológie, financie, ľudské kapacity – na to, aby sme systém upravili a zmenili ho tak, aby pacient dostal správnu starostlivosť skôr. A ak sa potrebuje dostať do nemocnice, aby sa tam dostal skôr a do správnej nemocnice. 

Pomáhajú systému nové ambulancie RZP-S? 

Dôvodom pre ich vznik bol enormný nárast sekundárnych prevozov. Tieto posádky mali od januára prevziať na seba väčšinu týchto transportov a uvoľniť ostatné posádky na primárne zásahy. Prišla však koronakríza a až najbližšie mesiace ukážu, ako posádky plnia svoj účel. 

Ak hovoríte o zefektívnení systému záchrannej služby, čo konkrétne máte na mysli? 


Potrebujeme zmeniť filozofiu operačného riadenia a nastaviť prísnejšie indikačné protokoly na vyslanie záchrannej služby. Druhý krok je využiť všetky moderné dostupné technológie, aby sme oveľa lepšie manažovali pacienta až po jeho odovzdanie do nemocničnej starostlivosti. Určite vieme skrátiť čas, ktorý záchranná služba trávi s pacientom, a tak bude dostupná na iné zásahy. Treťou vecou, ktorú potrebujeme, je zmena definície neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Dnes nie je dostatočná na to, aby sme dokázali v zmysle zákona robiť všetko, čo máme, a aby starostlivosť o pacienta, ktorý nie je ohrozený na živote, prevzali iné zložky poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Ak dopravná zdravotná služba dokáže prebrať tisícky pacientov ročne, záchranky budú k dispozícii tým pacientom, ktorí sú v ohrození života. Treba otvorene priznať, že APS nie je pacientom dostatočne k dispozícii a záchranky často suplujú aj primárnu sféru. O pacientov by malo byť zo strany všeobecných lekárov viac postarané aj mimo ordinačných hodín, ako je to v niektorých krajinách, kde majú rodinných lekárov, lekárov na telefón. Korona ukázala možnosť telemedicíny, čo je veľmi pozitívne. Dnes vieme, že všeobecní lekári sú schopní komunikovať telefonicky alebo prostredníctvom videohovorov s pacientmi. Ak lekár takto dokáže pacientov usmerniť, tí nebudú volať na tiesňovú linku a budú presmerovaní na iný typ zdravotnej starostlivosti. Myslím, že toto je veľká výzva. 

Ako by mali vyzerať prísnejšie indikačné protokoly? 

Priamo to súvisí s definíciou neodkladnej zdravotnej starostlivosti, kam sa dnes dá zaradiť široké spektrum diagnóz. Ako prvý krok potrebujeme zúžiť spektrum diagnóz a následne môžeme zredukovať indikačné protokoly. Pacient, ktorý nevyžaduje poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, by mal byť v rámci indikácie nasmerovaný na iné riešenie, buď APS, obvodný lekár, alebo DZS. Je to jedna z oblastí legislatívy, ktorú je potrebné zmeniť. 

Spomínali ste využitie moderných technológií. Čo môže pomôcť operátorom aj záchranárom? 

V zmysle aktuálne platných právnych predpisov operačné stredisko prijíma, spracúva a vyhodnocuje tiesňové volanie a zabezpečuje komunikáciu a prenos informácií medzi OS a posádkami ZZS. To, kde sa to dá zlepšiť, má niekoľko fáz. Na začiatku sa pacient dovolá na príslušné krajské operačné stredisko. Žiaľ, operátor dnes nevidí polohu volajúceho, čo je niekoľkoročný problém. Teší ma, že sa nám v spolupráci s ministerstvom vnútra podarilo dohodnúť postupy, aby sme v horizonte pár mesiacov mali k dispozícii lokalizáciu volajúceho. Bude to výrazný posun vpred aj v rámci spracovania tiesňového volania.

Potrebujeme ďalej zefektívniť komunikáciu s posádkami ZZS, ich lokalizáciu prostredníctvom zariadení AVL a následne aj výmenu nielen lokalizačných dát, ale aj zdravotníckych údajov. Niekoľkoročný projekt zatiaľ bez jasnejšieho výsledku, ktorý musíme vyriešiť, je napojenie záchrannej služby na Národný zdravotnícky informačný systém, to znamená na pacientsky sumár a na čerpanie dát z NCZI. To je cesta, ktorou musíme ísť, bez toho to nepôjde. Veľké technologické rezervy máme pri odovzdávaní následných informácií nemocniciam, to znamená komunikácia s nemocnicami už priamo zo sanitky cez operačné stredisko alebo priamo medzi sanitkou a urgentným príjmom. Potrebujeme zaviesť systém, aby nemocnica vedela v reálnom čase, aký pacient tam smeruje, s akými diagnózami, koľko ich bude. 

Ste spokojný s AVL? Záchranári sa sťažujú na problémy s lokalizačnými službami. 

Problém je v tom, že koncové zariadenia v sanitkách nie sú dimenzované do takých teplotných podmienok, aby to nespôsobovalo ťažkosti. Prehrievajú sa a vypínajú. Samotná aplikácia nie je priamo dôvodom toho nie úplne optimálneho fungovania, problém je nedokonalosť hardvéru. 

Zvažujete výmenu? 

Nie som stotožnený s čiastkovými a dočasnými riešeniami, aby sme vymenili zariadenia za novšie. Aj na túto výmenu lokalizácií sa pozerám komplexne. Chceme to spojiť s inými technológiami tak, aby zariadenie, ktoré dostanú záchranári, bolo technologicky pripravené na ďalšie roky. Jedna z možností, ako financovať technologické inovácie, je čerpať prostriedky EÚ. Tie sú určené aj na odstránenie problémov v záchrannej službe, na ktoré sa prišlo počas korony, ako sú napríklad výpadky komunikácie. 

Ako hodnotíte mobilné aplikácie STEMI a STROKE? Pribudnú k nim ďalšie?

Tieto aplikácie zlepšili možnosť rozhodovania záchranárov v teréne a manažment pacienta s vybranými diagnózami. Momentálne plnia svoj účel. Na druhej strane stojíme pred rozhodnutím, čo ďalej s klinickým manažmentom pacienta v teréne. Cestou je komplexný systém, ktorý má pomôcť pri rozhodovaní, ako pacienta manažovať až do finálneho odovzdania v nemocničnom zariadení. Filozofia týchto aplikácií by mala ostať zachovaná, ale budeme hľadať ďalšie možnosti, ako prepojiť napríklad prístroje v sanitke s elektronickým záznamom a akým spôsobom zdieľať dáta do kardiocentier a iných nemocníc.

Elektronický záznam by okrem evidencie mal určite podporovať aj klinické protokoly, na základe štandardu určí pacientovi liečbu a smerovanie do cieľového zariadenia. Práca záchranára v teréne by mala byť jednoduchšia, urýchli sa finálne vyriešenie pacienta a vieme sa vyhnúť pochybeniam. Postup sa nezmení – ak niekoho resuscitujeme, stále budeme dávať adrenalín, ale ak na pozadí pobeží klinický protokol, pacient dostane správnu zdravotnú starostlivosť. 

Kde vidíte rezervy v smerovaní a odovzdaní pacienta v nemocniciach? 

Smerovanie pacientov do nemocníc dnes funguje dvomi spôsobmi – nemocnicu si vyberá posádka alebo sa to deje na základe pokynov operačného strediska. Pri odovzdávaní pacienta niekedy nastávajú problémy so samotným čakaním posádok. Myslím si, že pracoviská urgentných príjmov by mali mať zabezpečený systém triáže, aby boli schopní pacienta administratívne aj fyzicky prevziať a následne ho manažovať svojimi kapacitami. Je dosť nešťastné, keď pacient nie je v budove urgentného príjmu, čaká tam hodinu a zdravotnú starostlivosť mu poskytuje posádka, nie personál nemocnice.

Počas koronakrízy vytvorilo ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s NCZI informačné systémy, kde bolo priamo možné sledovať voľné kapacity aj typy lôžok v nemocniciach. Ak takúto databázu budeme mať v reálnom čase, vieme správne nasmerovať pacienta. Korona nám ukázala, že sa to dá, že to vieme spraviť. Nemocnice musia v rámci svojich informačných systémov pracovať tak, aby nám dokázali v reálnom čase poskytovať takúto evidenciu. Bude si to vyžadovať úsilie z našej strany aj zo strany nemocníc, ale je to realizovateľné. Je to nevyhnutná podmienka na to, ako dostať pacienta do správnej nemocnice v oveľa lepšom čase. Ak sa vrátim k sekundárnym transportom, ak pacient skončí v správnej nemocnici, nepotrebujeme ho o hodinu prevážať do inej nemocnice vyššieho typu. A to je cesta k zlepšeniu manažmentu pacienta.

Ak sa tieto plány podarí zrealizovať, ako bude vyzerať záchranná služba? 

Cieľ je pomerne jednoduchý – dostať záchrannú službu v lepšom čase na väčšej ploche územia k pacientovi, ktorý ju potrebuje. Podcieľom je prioritizovať pacientov, ktorí spĺňajú definíciu diagnóz kvintetu prvej hodiny, teda najkritickejšie stavy. Títo pacienti by mali mať absolútnu prioritu. Ak dnes pri všetkých posádkach RZP je dojazdový čas okolo 13 minút, európsky trend pri diagnózach kvintetu prvej hodiny je 480 sekúnd, čiže 8 minút.

Náš cieľ je v horizonte najbližších rokov dostať záchranku k pacientom, ktorí diagnózou patria do kvintetu prvej hodiny, do ôsmich minút. Jedným z porovnávacích parametrov medzi záchrannými službami v Európe aj za oceánom je práve kvintet prvej hodiny a reakčný čas na tento kvintet. Ak bude všetko technologicky podporené a zabezpečené, budeme sledovať a vyhodnocovať indikátory kvality. 

Čo všetko bude možné vyhodnocovať?

Jedným z významných parametrov je čas spracovania požiadavky pacienta, teda čas spracovania hovoru na tiesňovú linku. Pokiaľ ide o kritický stav, tak ten čas by mal byť čo najkratší. Ak je to iný stav, ktorý znesie odklad, konzultácia trvá dlhšie, no vedie k vyriešeniu stavu pacienta. Dôležitý je dojazdový čas od momentu, keď posádka príjme pokyn na zásah, do momentu, kým sa fyzicky dotkne pacienta. Kvintet a sledovanie dojazdového času je celoeurópsky porovnateľný parameter a významne hovorí o stave záchrannej služby a celom našom systéme neodkladnej starostlivosti. Ak budeme hovoriť o ďalšej elektronizácii, dôležitý parameter je liečba podávaná pacientom, či pacienti dostávajú liečbu v záchranke na základe evidence based medicine. Budeme môcť vyhodnocovať aj toto.

Dnes to je technicky nevykonateľné, až na interné vyhodnocovanie niektorých poskytovateľov, ktorí to robia. Budeme môcť napríklad vyhodnocovať kvalitu resuscitácie a prežívania pacientov podľa Utsteinského protokolu, ktorý je základom pre guidelines platných pre celú Európu a USA. Pacienta je dôležité odsledovať od času zastavenia obehu nielen do odovzdania do nemocnice, ale aj po prežití prvých 24 hodín a šiestich mesiacoch vrátane neurologického deficitu. Ak budeme mať dáta, jeden z dôležitých indikátorov kvality je prežitie pacienta bez následkov a práve pri resuscitáciách sa to dosť výrazne sleduje.

Tieto dáta dnes nemáme k dispozícii? 

Pokiaľ viem, Utsteinské protokoly sa dnes v niektorých záchrankách robia, ale je to dosť prácne. Časy a niektoré ďalšie parametre v rámci záchranky a operačného strediska sú, ale všetko ostatné sa musí manuálne dopracovať. Pracovník záchrannej služby musí zisťovať v nemocnici, či pacient prežil 24 hodín, následne ho musí dopátrať po šiestich mesiacoch, či je neurologicky v poriadku. Pritom toto všetko by sa malo diať automatizovane.

Toto sú len niektoré z krokov. Ak tieto indikátory kvality budeme mať, získame spätnú väzbu, či záchrannú službu robíme dobre. Ukážu nám, čo treba v systéme zlepšiť, či niekde posunúť stanice, ubrať alebo pridať lekára. A pacient bude na konci benefitný. Ďalšia vec je, že potom sa dokážeme porovnávať s Európou a so svetom. Dokážeme posudzovať efektivitu vynaložených prostriedkov vzhľadom na výkonnosť systému. 

V ČR už zaviedli systém rendez-vous. Považujete transformáciu posádok RLP za posádky rendez-vous za dobré riešenie aj pre Slovensko? 

Mali by sme byť realisti. Je faktom, že klesá počet disponibilných lekárov pre zdravotníctvo, a tým aj pre záchrannú službu. Potrebujeme sa s touto otázkou vyrovnať. Posádky RZP sú dnes tvorené dvomi záchranármi, z ktorých je minimálne jeden vysokoškolsky vzdelaný. V minulých rokoch sa dosť výrazne zvýšili kompetencie záchranárov, takže v teréne máme vzdelaných, šikovných a kompetentných záchranárov.

Ak chceme, aby systém bol efektívny a aby kvalitní lekári dokázali čo najviac pomôcť, vidím dve možnosti. Medzistupeň je, že vzniknú posádky rendez-vous. Lekár by mal byť vysielaný len na také typy zásahov, kde je jeho prítomnosť nevyhnutná. Na každom zásahu bude, samozrejme, posádka RZP. Benefitný je pacient, lebo dostane taký typ starostlivosti, akú potrebuje. Následne sa tým znižuje potreba plošného rozloženia lekárov po krajine, lebo dobrým riadením ich dokážeme oveľa lepšie využiť a starostlivosť lekára môže dostať oveľa viac pacientov. A lekárov, ktorí by neboli v záchrannej službe, dokážeme využiť na urgentnom príjme.

Už dnes si viem predstaviť využitie rendez-vous v Bratislave a Košiciach a ak by bol legislatívny rámec, dokážeme ho spustiť v priebehu pár týždňov. Myslím, že by to fungovalo efektívne. Samozrejme, v odľahlejších regiónoch, rozsiahlych územiach, horských oblastiach je potrebné sieť veľmi citlivo upravovať a stanovovať tak, aby to malo správne využitie. 

Je súčasné rozloženie staníc optimálne? 

Myslím, že keď záchranná služba prejde potrebnými zmenami, určite by sme sa mali dopracovať aj k úvahám o reforme siete a o rozložení jednotlivých staníc. Budem veľmi rád, keď budeme vychádzať z podložených dát a štúdií. Existuje model z roku 2017, ktorý robila Žilinská univerzita, ktorý na základe počítačovej simulácie ukazuje, že ak by sme niektoré stanice presunuli len o pár kilometrov, dojazdový čas systému ako celku by klesol o 40 sekúnd. Čiže už samotným premiestňovaním fixných bodov dokážeme zefektívniť systém. Toto je plošná zmena.

Ale následne pri rendez-vous musíme citlivo zohľadňovať regionálne parametre a vyhodnocovať dáta v regiónoch. Čiže určite by to mala byť kombinácia plošného riešenia so zohľadnením regionálnych špecifík. S rozložením staníc súvisí aj sieť nemocníc. Niektoré sa menia z nemocníc na iné zariadenia a sieť záchraniek by mala natoľko flexibilná, aby dokázala reflektovať tieto zmeny. 

OS riadi štátne aj súkromné záchranky. Má to podľa vás nejaký vplyv na kvalitu?

V ideálnom systéme by nemalo hrať žiadnu úlohu, či je poskytovateľ ZZS s. r. o. alebo štátna príspevková organizácia. Ak sú dobre nastavené legislatívne pravidlá a jasne dané podmienky sa nedajú nijako podliezť ani prekročiť, nemalo by to hrať žiadnu úlohu. Ak je navyše kontrola správna a efektívna, tak by nemal byť problém v tom, či je poskytovateľ súkromný alebo štátny.

Na druhej strane, práve počas korony sa ukázalo, že štátne záchranky hrali prím v činnostiach, ktoré súkromní poskytovatelia neboli schopní zabezpečiť ani tak operatívne reagovať. Čo sa týka ochranných prostriedkov aj ďalších činností, boli štátne záchranky lepšie pripravené a operačné stredisko mohlo tieto ambulancie efektívnejšie vysielať. Tu sa ukázalo, že štát plní v mimoriadnych situáciách svoju úlohu aj nad rámec bežných povinností. Myslím, že štát by mal v systéme záchrannej služby garantovať aj činnosti, ktoré aj keby z rôznych dôvodov nevedel nikto poskytnúť, tak štát by to mal urobiť. 
 

Michal Weinciller
 
V ZZS pôsobil od roku 2008 na pozícii zdravotníckeho záchranára a regionálneho vedúceho staníc. Je spoluautorom publikácie Návrh zmien v koncepcii ZZS a DZS, Moderný a efektívny systém na rok 2020. V rokoch 2016 – 2017 bol členom projektového tímu MZ SR pre projekt ZZS a efektivita. Od roku 2013 je členom prezídia Slovenskej komory zdravotníckych záchranárov. 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 0