Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Otvorená operácia? Už nikdy v živote

13. december 2017 - Banskobystrická fakultná nemocnica používa robotický chirurgický systém, najviac využívaný v urológii. Vďaka nemu dokázali vykonať unikátnu urologickú robotickú operáciu pacienta s rakovinou močového mechúra. Jeden z lekárov, ktorý zákrok realizoval, je MUDr. Jozef Babeľa, PhD.
Čím vás oslovila urológia?

Pravdupovediac, bola to náhoda. Pôvodne som chcel byť chirurg, lebo od začiatku som chcel robiť niečo, čo sa týkalo operatívy. Ako chirurg som nastúpil v Brezne, kde po roku, dvoch vznikla požiadavka, že Brezno potrebuje urológa. Nemal som ani bližšie informácie o odbore, ale po istom prehováraní som sa rozhodol, že pôjdem na predatestačnú prípravu do Banskej Bystrice.

Odbor sa mi zapáčil a aj s kolektívom sme si rozumeli. Potom som dostal ponuku ostať tu natrvalo. Človek cíti niekedy nespravodlivosť v živote, keď sa mu nesplní jeho sen, ale nakoniec sa ukáže, že to bolo správne. Takže som rád, že som presedlal na urológiu.

S vaším zákrokom – urologická robotická operácia pacienta s rakovinou močového mechúra – ste boli nominovaný do TOP inovácií v zdravotníctve, dostali ste sa do prvej desiatky. Čo to pre vás znamená?

Znamená to ocenenie práce nielen mojej, ale celého kolektívu. Najväčšiu zásluhu má náš prednosta MUDr. Vladimír Baláž, PhD., ktorý je „otcom“ myšlienky robotiky v Banskej Bystrici a na Slovensku vôbec. Zásadným spôsobom sa zasadil o to, že aj u nás je robotika. A ocenenie znamená pre nás aj to, že držíme trend s európskou a svetovou urológiou.

Medicína sa neustále zdokonaľuje, vývoj v nej ide míľovými krokmi, prichádzajú nové postupy, lieky, zobrazovacie, diagnostické či liečebné postupy a robotika znamená absolútny zlom v chirurgii. Naša nominácia znamená, že je za nami kus tvrdej práce, odriekania, pretože keď začínate s niečím novým, existujú aj prekážky, nástrahy, museli sme byť pripravení aj prekonávať určité problémy a ťažkosti. Robotike sa venujeme šesť rokov a myslím si, že počet pacientov ukazuje, že je to správny smer. Takto by sa mala medicína uberať.

Systém da Vinci máte na Slovensku zatiaľ ako jediná nemocnica?

Zatiaľ sme jediná nemocnica. Napríklad v Českej republike ich majú deväť, v západnej Európe ich je ako húb po daždi. Robotické systémy sú dnes už štandard.

Ako vyzerali začiatky ešte pred systémom?

V chirurgii sa udialo to, že sa prešlo od otvorených operácií, čiže od veľkých rán, veľkých rezov k endoskopickej operatíve, miniinvazívnej, keď operujeme pomocou inštrumentov, ktoré sa zavádzajú cez tenké incízie. Urobí sa len krátky rez na viacerých miestach, cez ktorý sa zavedie prístroj, zavedie sa kamera a potom pracovné inštrumenty. Takto vznikla laparoskopia.

Laparoskopia si hľadala svoje miesto v chirurgii. Začali sa jednoduché výkony, neskôr sa prechádzalo na zložitejšie. Čiže postupne sa zdokonaľovalo inštrumentárium, samotná technická zdatnosť operatéra, lekári si trúfali na ťažšie a ťažšie výkony, postupne rozširovali spektrum výkonov, ktoré sú indikované na laparoskopiu a odoberané otvorenej chirurgii. A ešte stále, keď sa povie otvorená, laparoskopická alebo robotická chirurgia, ľudia majú predstavu, že otvorená operácia je niečo, čo otvorím a vidím. Považujem to za najväčší omyl.

Aká je skutočnosť?

Pri laparoskopii získavate 2D obraz priamo z operovaného miesta. Obraz máte zväčšený a prostredníctvom kamery sa priblížite k danému miestu na pár milimetrov. Pri otvorenej operácii pozeráte zo vzdialenosti niekoľkých centimetrov, lebo neviete strčiť hlavu do rany. Treba si uvedomiť, že hlavne v urológii, cieľové orgány, ktoré operujeme, sú uložené v limitovanom priestore. To znamená malá panva, úzky priestor, na malom priestore je niekoľko orgánov – uropoetický alebo urogenitálny systém a gastrointestinálny. To je zhruba rozdiel medzi laparoskopiou a otvorenou operáciou.

A ako je to s robotickým chirurgickým systémom?

Tá je odvodená od laparoskopie. Laparoskopia sa vyvíjala a zdokonaľovala, čoraz viac preberala z otvorenej operácie. Postupne sa robili výkony, ktoré boli technicky veľmi náročné a ťažko zvládnuteľné laparoskopicky, respektíve išlo o výkony, ktoré vyžadujú dlhý tréning a veľa odoperovaných pacientov.

Stoja veľa síl operatéra, celý operačný tím, a aj pacienta. Pacienti sú rôzne stavaní, máte ideálneho pacienta, dobre sa operuje, ale keď príde ťažší prípad, operuje sa ťažšie. Čiže zrazu dosiahla laparoskopia vrchol. A práve robotika prišla s myšlienkou, že odbremení človeka, pomôže v zložitých situáciách.

Môžete nám ho priblížiť?

Robotický chirurgický systém má niekoľko častí. Časť, ktorá je pri pacientovi, vyzerá ako pavúk, z ktorého vychádzajú štyri ramená. Každé rameno je schopné ovládať jeden inštrument. Súčasťou je aj konzola, za ktorou sedí chirurg a má priezor, kde si operatér oprie dnu hlavu a pozerá na 3D obraz prenášaný kamerou. Tým, že rameno drží kameru, je statický obraz, netrasie sa.

Čo je rozdiel oproti laparoskopii. Skúste si zobrať do ruky kameru, ktorá sa prehrieva a hodinu ju držte, začnete byť unavený, trasie sa ruka, potom aj obraz vám lieta a máte pocit, že dostanete epileptický záchvat. Je problém, keď nie je súhra medzi asistentom a operatérom alebo keď nemáte obraz, ako by ste potrebovali. Pri robotike toto nie je. Operatér si nastaví obraz ako chce. Má ho stabilný, navyše 3D, čiže má absolútny odhad vzdialenosti.

Robotické inštrumenty sú podobné laparoskopickým s tým rozdielom, že koncová pracovná časť je flexibilná. Rozsah pohybov je prakticky bez obmedzenia, často sa prirovnáva k rozsahu pohybov ľudskej ruky v zápästí. Na konzole sú dva joysticky, do ktorých sa vložia prsty. Pohyb joystickov sa prenáša na pohyb inštrumentu.

Uľahčuje teda prácu. Aké má ešte benefity?

Teraz som robil dve radikálne prostaty, jeden pacient bol zložitejší a zvládli sme to úplne perfektne, práve vďaka tomu, že prístroj umožňuje viesť inštrumenty ľubovoľne ako chcete. Pri laparoskopii je to niekedy veľmi náročné. Robotika uľahčuje prácu, robí ju presnejšou, bezpečnejšou, skracuje anestéziu, skracuje operačný čas. Má veľa benefitov.

Samozrejme, šetrí aj personál, ako som spomenul, urobil som roboticky dve radikálne prostaty a necítim únavu. Mohol by som ešte zvládnuť aj tretiu, ale po jednej laparoskopii by som bol „grogy“. A plus pri laparoskopii, ak nie je operatér s ňou zžitý, tak si selektuje pacientov, vyberá si vhodnejších. Pri robotike posúvame hranice, sami to vidíme, dávame si aj zložitejšie veci a pacientov nelimitujeme ako pri konvenčnej laparoskopii.

Ak to porovnáme s laparoskopiou, vyžaduje si robot menej zručností?

Áno, ovládanie sa dá naučiť oveľa rýchlejšie. Skutočne obdivujem lekárov, ktorí zvládli operovať laparoskopicky. Začali sme aj my, ale, našťastie, prišiel robot. Pri laparoskopii máte dlhší operačný čas, viac komplikácií, pre lekára je to obrovská psychická aj fyzická záťaž. Bol som v Nemecku na kurze, kde jeden profesor robil na obličke určitý výkon a povedal, že toto by som laparoskopicky nikdy neurobil. A to je jeden z top 5 laparoskopistov v Európe.

Alebo jeden profesor, veľmi šikovný laparoskopista z Čiech, povedal pred niekoľkými rokmi, že laparoskopia je mŕtva metóda. To povie človek, ktorý nemá robota, ktorý robí špičkovú laparoskopiu. 

Prístroj môže obsluhovať len jeden operatér?

Môžu aj dvaja, ide o tzv. dual console system, kde sú dve konzoly. Sú potom schopní si prepnúť konzolu, že raz operuje jeden, raz druhý. Je to ale viac-menej pre výučbu a školenia.

Ako prví ste realizovali unikátnu urologickú robotickú operáciu pacienta s karcinómom močového mechúra, ktorý sa mu nahradil. O aký zákrok išlo?

Volá sa radikálna cystektómia. Ide o život zachraňujúci výkon a robí sa pri invazívnom karcinóme močového mechúra. Ide o veľmi závažné ochorenie, so závažnou prognózou. Pre pacientov s touto diagnózou je cystektómia metódou voľby. U mužov sa vyberá mechúr spolu s prostatou, u žien močový mechúr, maternica, vaječníky a resekuje sa aj časť pošvy.

Navyše u obidvoch pohlaví sa robí po tomto výkone lymfadektómia, čiže odstráni sa lymfatické tkanivo, ktoré sa nachádza v okolí ilických artérií v panve, zvyšujeme šancu pacienta na prežitie, keďže lymfatické uzliny sú často zasiahnuté metastázami.

Čo nasleduje po odstránení močového mechúra a lymfatických uzlín?

Musíme vyriešiť deriváciu moču, čiže spôsob odvedenia moču z tela pacienta, keďže pacient mechúr už nemá. V zásade sú dva spôsoby, ktoré sa používajú najčastejšie. Je to buď vytvorenie inkontinentnej stómy, alebo tzv. ortotopickej náhrady močového mechúra. V prípade inkontinentnej stómy ide o vytvorenie spojenia medzi močovodmi a vonkajším prostredím pomocou segmentu tenkého čreva.

Črevo je otvorené smerom navonok nad kožu formou stómie, na ktorú sa nalepí vrecko na zber moču. Pacient si ho potom vyprázdňuje. Ide o zásah do fyziológie a estetiky pacienta. Preto je pacientovi ťažko prijať, že bude mať stómu a vrecko. Hľadali sa preto iné spôsoby, ktorými by sa priblížilo k fyziologickému stavu.

Aké napríklad?

Existujú metódy, jednu z nich sme použili aj my, ide o tzv. ortotopickú náhradu močového mechúra. Čiže z väčšieho segmentu tenkého čreva vytvoríme náhradný močový mechúr. Útvar, ktorý objemom a tvarom napodobňuje odstránený močový mechúr, sa prišije na močovú rúru. Pacient tak močí cez močovú rúru, kontinencia je zabezpečená sfinkterom, takže navonok nevidíme, že  pacient bol vôbec operovaný.

Robí sa tento postup aj pri otvorenej chirurgii?

Áno, robí. Vďaka tomu, že máme robotický systém, postupnými krokmi sme sa prepracovali do štádia, že sme urobili náhradu močového mechúra kompletne celý výkon roboticky. Začínali sme s robotickým odstránením len močového mechúra a lymfatických uzlín, ale fáza derivácie, vytvorenia stómy alebo mechúra, sa robila už otvorene. Postupne sme však každý jeden krok urobili roboticky intrakorporálne. Takto sme postupovali u toho pacienta.

Ako dlho trval zákrok?

Išlo o niekoľkohodinový zákrok. Sú to veľmi náročné výkony. Trvajú niekoľko hodín, sú náročné pre operatéra, pre operačný tím, ale predovšetkým pre pacienta. Treba si uvedomiť, že pacient je oslabený malignitou, má nádorové ochorenie, ktoré sa správa v tele ako určitý parazit odčerpávajúci energiu. Ďalej sú to často pacienti, ktorí dlhé roky fajčili, čiže aj stav pľúc a kardiovaskulárneho aparátu je narušený. To všetko sú negatívne faktory, ktoré ovplyvňujú priebeh operácie, ako aj pooperačný stav.

Keďže išlo o prvý zákrok na Slovensku, inšpirovali ste sa zo zahraničia?

Určite áno, chodievame na kongresy, čítame odborné články, a vidíme, kam urológia smeruje. V posledných rokoch sa práve začínajú do popredia dostávať robotické radikálne cystektómie, tak sme si povedali, že prečo to nevyskúšať aj na našom pracovisku. Keď som bol v Nemecku, stretli sme sa s profesorom Stefanom Siemerom z Homburgu, ktorý spomínal, že robí aj tieto radikálne cystektómie, opýtal som sa ho, či by prišiel, povedal áno, tak sme urobili dve cystektómie. Ale robili sme ileostómiu, čiže bez mechúra, a konkrétne pri tomto pacientovi sme urobili náhradu močového mechúra.

Nastali počas operácie komplikácie?

Nie, nenastali.

Ako dlho sa pacient zotavoval?

Je to individuálne. Pacienti, ktorí majú menšie štádium choroby, sú v lepšom fyzickom stave, sa zotavujú veľmi rýchlo, približne do týždňa. Pacienti, ktorí sú starší, majú pokročilejšiu chorobu, sa môžu zotavovať aj tri týždne.

Aké komplikácie môžu vzniknúť vo fáze zotavovania?

Najčastejšou komplikáciou, ktorá sa vyskytne, je črevná komplikácia. Črevo všeobecne je orgán, ktorý je na hojenie veľmi náročný. Zošijete ho, ale ešte sa musí zahojiť. Podstata komplikácií prichádza z črevnej strany. Orgány panvy sú vybrané, tam už problém nenastane.

Dôležité je, aby pacient začal čo najskôr prijímať stravu normálne. Po operácii vždy nastane určitá paralýza, ale podstatné je, aby do tretieho, štvrtého dňa pacient začal stravu prijímať, inak začne organizmus spotrebúvať vlastné živiny, bielkoviny, čo môže viesť k rozpadnutiu anastomózy.

Má pacient nejaké obmedzenia?

Jediné obmedzenie, keď hovoríme o vytvorenom náhradnom mechúre, je nočné pomočovanie.

Aký je stav pacienta momentálne?

Dobrý, už je v starostlivosti kolegu. Keď bol na kontrole asi pred 3 mesiacmi, tak bol naozaj dobrý, onkologicky aj funkčne bol v poriadku.

Má robotický systém aj nevýhody? Alebo ste zatiaľ žiadne nenašli?

Nenašli sme. Aj v tom vidím genialitu systému, lebo je od začiatku skonštruovaný logicky, precízne. Za tie roky sú tam nejaké zlepšenia, ale nič zlomové, čo by pôvodnú myšlienku rapídne zmenilo.

Ako je zabezpečená bezpečnosť systému?

Systém vám nedovolí pracovať s inštrumentmi, ak nemáte hlavu v priezore. Čiže keď sa preruší lúč snímačov, ktorý sa spustí, keď vložíte hlavu, nemôžete pracovať. Stroj vás pustí len vtedy, keď má istotu, že sa doň pozeráte. Jednoducho je to geniálne urobené.

Prepláca tieto výkony poisťovňa?

Poisťovňa to prepláca. Financovanie je, samozrejme, náročnejšie, lebo cena inštrumentov je univerzálna pre celý svet. Je rovnaká v Nemecku, na Slovensku, v Česku, v Škandinávii, a cena inštrumentov je vysoká. Preto možno povedať, že na naše podmienky je cena vyššia. Spomeniem len rozdiel napríklad s Nemeckom.

Cena radikálnej prostatektómie otvorenej a robotickej je tá istá. U nás ceny nie sú rovnaké, v našich podmienkach je robotika drahá a klasické otvorené výkony sú lacné. U nás je to 4 000 eur, čo prepláca poisťovňa, v Nemecku je to okolo 6- až 7-tisíc. Pohybujeme sa v iných cenových reláciách, v porovnaní s Nemeckom platba od poisťovne je nižšia, ale na slovenské pomery, keď si to zoberiem oproti otvorenej, tak je, samozrejme, vyššia.

Ešte ktoré odbory využívajú robotický systém?

Operuje na tom niekoľko odborov, u nás prístroj máme my ako urológia, chirurgia, gynekológia a ORL. Samozrejme, urológia najviac.

Na čo systém využívate?

Používame ho na liečbu rakoviny prostaty, čiže radikálna prostatektómia, obličky, resekcie obličiek a potom aj na cystektómiu. Pacienti sa majú oveľa lepšie, nemajú takú bolesť, idú skôr domov a vedia sa skôr vrátiť do pracovného procesu. To sú vedľajšie ekonomické výhody, ktoré akoby sa u nás nepočítali.

Všade v zahraničí sa berie do úvahy, že pacient príde skôr do práce, ale u nás na to akosi zabúdame. Keby sme neboli veľmi prísni, tak po radikálnom zákroku by pacienti mohli ísť domov na druhý deň. Ale chodievajú tak na tretí, štvrtý deň, samozrejme, ak nenastane komplikácia.

Ako sa menia počty pacientov s rakovinou?

Keď som nastúpil ako mladý lekár, väčšina pacientov prichádzala v pokročilejšom štádiu ochorenia, radikálnu prostatektómiu sme v začiatkoch indikovali u ôsmich pacientov ročne. Keď mal niekto 20, to už bolo vysoké číslo. Aktuálne od začiatku roka k dnešnému dňu je ich 145, konkrétne dnes som robil 145. radikálnu prostatektómiu. 

O aký časový interval ide?

15 rokov, ale vtedy naozaj bolo bežné, že bol pacient s karcinómom prostaty často v metastatickom štádiu. Aj v tomto smere nastal pokrok v medicíne, pacienti sú lepšie informovaní, chodia na preventívne prehliadky, zachytávajú sa karcinómy včas. Z praxe vidím, že osveta, liečba a včasný záchyt majú význam.

Celkovo koľko pacientov ročne máte odoperovaných prístrojom?

Je to okolo 250 – 265 pacientov ročne. Len teraz máme 145. radikálnu prostatu a termíny máme už na november. A to nerátam pyeloplastiku, cystektómiu a operácie na obličke, ktoré nám tvoria dosť veľkú časť.

Napriek všetkým pozitívam robotiky, ktoré ste spomenuli, nájdu sa aj jej odporcovia?

Samozrejme, keď niečo nové príde, má to aj odporcov aj zástancov. Čas je najlepší sudca, ktorý rozhodne, kto mal pravdu a kto nie. Keď prvýkrát predstavili laparoskopiu, dotyčných lekárov chceli zbaviť možnosti operovať. Takže určite aj tento systém má odporcov, ale ich hlasy sú v menšine. Operatér, ktorý robí otvorené výkony alebo laparoskopiu a sadne si za robotický stroj, získa skúsenosť, v živote nemôže povedať, že otvorené výkony sú lepšie.

Ja som zažil aj otvorenú, laparoskopickú a, samozrejme, robotickú operatívu. Za seba môžem povedať, že výkony, ktoré robíme, dnes roboticky by som už nikdy nechcel robiť otvoreným spôsobom. Dúfam, že sa k tomu nebudeme musieť nikdy vrátiť.

Aké zmeny v zdravotníctve by sa mohli dosiahnuť robotikou?

Robotika je moderný spôsob liečby, ktorý je dnes už štandardom vo vyspelých krajinách. Budovanie robotických centier umožňuje koncentrovať špecializované operácie naprieč operačnými odbormi do vysokobjemových centier. Výhodou je zvýšenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti a efektívnejšie hospodárenie.

Inšpirovať by sme sa mohli napríklad Českou republikou, kde v rámci určitého územného celku je koncová nemocnica, ktorá poskytuje komplexnú zdravotnú starostlivosť, ktorej súčasťou je aj robotický systém. V našich podmienkach by to mohlo byť delenie na tri kraje – západ, stred a východ. Slovensko je malá krajina a deliť ju na malé parcely nemá význam.

Ak by ste mali možnosť, že nie ste ničím a nikým obmedzovaný, čomu by ste sa v zdravotníctve, prípadne v urológii venovali?

Viac ako 20 rokov hovoríme o kríze v zdravotníctve, o šetrení, efektivite, ale akosi sme zabudli hovoriť o jeho budúcnosti, predstaviť víziu jeho rozvoja a kroky, ktoré sú na to potrebné. Určite by som smeroval viac financií do nemocníc a predovšetkým operačné odbory. Operáciou totiž riešime život ohrozujúce stavy, hlavne onkologické ochorenia. Rozvoj však nie je možný v situácii, keď operácia vytvára stratu. Preto je zreálnenie platieb za výkony nevyhnutné pre dobré fungovanie nemocníc.

Ďalším krokom by mala byť koncentrácia výkonov, ktorá skvalitní a zefektívni zdravotnú starostlivosť. Digitalizácia, skvalitnenie prenosu dát a obrazovej dokumentácie medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti by mohla zjednodušiť administratívu, ktorej je neúrekom a takisto by obmedzila niekedy zbytočné návštevy pacienta v ambulancii.

Treba podporovať ľudí, ktorí majú invenciu, chuť, lebo tých nie je až tak veľa a najväčší hazard je mrhať s ich potenciálom. Skutočne treba ľudí, ktorí chcú robiť, majú nápady, chcú ísť dopredu, dať im možnosť. Musím povedať, že mnoho z týchto vecí sa nám v Rooseveltovej nemocnici podarilo zrealizovať, alebo sa aspoň priblížiť. Existencia robotického centra je toho dôkazom.
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 50