Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Od projektu stratifikácie nemocníc si sľubujeme veľa

3. máj 2019 - Správa revízie výdavkov na zdravotníctvo priniesla možné návrhy, ako a kde nájsť priestor pre úsporu. Na revízii pracuje Útvar hodnoty za peniaze spadajúci pod ministerstvo financií a hovorí o nej šéf útvaru Ing. Štefan Kišš, MSc.
Váš útvar pripravuje revíziu výdavkov. Čo je jej cieľom, a aké sú hlavné výsledky v rámci zdravotníctva?

Hlavným cieľom každej revízie výdavkov, nielen tej na zdravotníctvo, je zlepšiť efektívnosť verejných výdavkov, ktoré dávame na danú oblasť. V zdravotníctve máme historicky pomerne zlé výsledky. Za posledných 15 rokov relatívne solídny rast výdavkov nebol sprevádzaný adekvátnym zlepšením výsledkov zdravotnej starostlivosti. Zdravotníctvo je jeden z príkladov, kde považujeme za dôležité zlepšiť efektívnosť vynakladaných zdrojov.

Prvý krok je vždy nájsť úsporu na neefektívnych výdavkoch, aby sme našli zdroje na oblasti, kde je potrebné investovať a prinesie to vyššiu hodnotu za dané peniaze. Pri zdravotníctve chceme teda v prvom rade hovoriť o výsledkoch. Doteraz je typickejšia verejná debata o tom, koľko tam ide peňazí a či je to o 100 alebo 200 miliónov viac alebo menej. My chceme viac hovoriť o tom, čo za tie peniaze dostávame. Kľúčový ukazovateľ je tzv. odvrátiteľná úmrtnosť, ktorá najlepšie sleduje, či sa zlepšuje zdravotná starostlivosť. Užitočné sú aj pomocné ukazovatele, dobrý indikátor je očakávaná dĺžka života u žien špecificky alebo úmrtnosť detí pri narodení.

Je teda možné povedať, či do zdravotníctva ide veľa alebo málo peňazí?

Na toto objektívna odpoveď neexistuje, objemovo dávame porovnateľne veľa peňazí ako nám podobné krajiny. Čo sú v princípe naši susedia, krajiny V4. Výdavky na zdravotníctvo budú rásť a budú rásť rýchlejšie ako priemer ekonomiky a verejných financií.

Dôvod je ten, že zdravotníctvo je považované za luxusný statok, čím je bohatšia krajina, tým pri percentuálnom raste dáva alebo míňa viac na zdravotníctvo. To je všeobecný trend, ktorý sa deje aj na Slovensku. Preto chceme dosiahnuť to, aby sme akúkoľvek sumu peňazí minuli najlepšie, ako môžeme, s cieľom zaistiť lepšie výsledky.

S kým spolupracujete pri tvorbe revízie?

Každá revízia je spoločný produkt ministerstva financií a partnerského rezortu. V tomto prípade je to ministerstvo zdravotníctva a náš partner na pracovnej úrovni je Inštitút zdravotnej politiky. Tiež sa rozprávame s každým, kto má do toho čo povedať, poisťovne, relevantné asociácie v sektore, odborníci. Cieľom je pozbierať si čo najkvalitnejšie vstupy zo sektora.

Publikovaním správy sa vaša činnosť končí? Čo sa robí ďalej s revíziou?

Zdravotníctvo je prvý sektor, kde robíme revíziu druhýkrát. Dôvod je ten, že je to najväčší a najdôležitejší sektor slovenských verejných financií. Najbližší termín na záverečnú správu revízie II je v septembri tohto roka. Termín je nastavený tak, aby naše zistenia vstupovali do tvorby rozpočtu. Ideálny stav každej revízie výdavkov je, aby bola základom pre tvorbu rozpočtu daného sektora. Ďalší krok je teda premietanie do života rozpočtovým procesom.

V revízii sa venujete aj zdravotníckemu personálu. Aké sú zistenia a odporúčania?

Základné zistenie je, že máme málo zdravotných sestier. A minimálne do minulého roku boli aj relatívne zle zaplatené. Po tohtoročnom opatrení, ktorým došlo k zvýšeniu miezd, budú slovenské zdravotné sestry zarábať porovnateľne s priemerom EÚ. Čiže nemecká sestra nominálne zarába viac ako slovenská, ale voči priemeru hospodárstva je tá mzda porovnateľná.

Ostáva téma ich nedostatku, kde je potrebné investovať. Celkové zvýšenie platov pre lekárov, sestry a ostatný zdravotnícky personál predstavuje 200 miliónov eur, vrátane tzv. automatov. 28 miliónov eur išlo priamo sestrám, čo je pomerne veľká suma peňazí.

Sú automaty dobrý spôsob odmeňovania?

Z nášho pohľadu automat znamená, že platy rastú automaticky každému lekárovi podľa toho, ako sa vyvíjajú mzdy v ekonomike. Celková výška je adekvátna, otázkou je však štruktúra. Nemyslíme si, že by nárast mzdy mal byť rovnaký pre každého. Našou alternatívou je dať väčšiu voľnosť nemocniciam pri odmeňovaní lekárov. Pretože odmeňovať každého rovnako bez ohľadu na výkon je výrazná záťaž pre hospodárenie nemocníc.

Vidíte aj reálne možnosť, že by to bolo v súčasnosti realizovateľné?

Z nášho pohľadu je všetko realizovateľné. A za predpokladu, že do zdravotníctva nepôjde menej peňazí, tak je to dobrý základ diskusie. Ak toto nemocnice alebo lekárske združenie alebo iní zástupcovia lekárov odmietnu, otázka je prečo. Prečo podporujeme systém, kde každému dáme rovnako bez ohľadu na zásluhy?

V revízii sa spomína aj nadspotreba antibiotík a liekov.

Nadspotreba liekov z finančného pohľadu znamená, že platíme priveľa za lieky aj z verejných zdrojov. Má však aj negatívny dosah na zdravie. Najlepší príklad sú samotné antibiotiká. Vieme z medzinárodných porovnaní, že konzumujeme veľa antibiotík na obyvateľa. Je to jeden z problémov, ktorý adresujeme v našej analýze.

Navrhujeme posilniť revíznu činnosť zdravotných poisťovní a elektronizáciu predpisovania liekov. Elektronizácia má aj behaviorálny vplyv, vytvára „tlak“ na lekára, ktorý je zodpovedný za predpisovanie. Má však vplyv aj na pacientov, ktorých môže motivovať k tomu, aby sa vyhli nadspotrebe, najmä antibiotík. Celkovo osveta má svoj význam.

Súčasťou revízie bola aj revízia úhrad liekov. Na čo ste prišli?

Na základe návrhu, ktorý bol aktuálny na jeseň, sa odhadovala úspora okolo 50 miliónov eur. Samotná revízia úhrad sa v posledných rokoch zanedbávala, je potrebné to dobehnúť a systém upratať. Pritom je dôležité brať ohľad na pacienta, aby sa nestalo, že nebude mať dostupnú liečbu kvôli tomu, že dôjde k významným zmenám v úhradách za jeho lieky.

Druhá vec, ktorá bola témou, je potenciálny nárast doplatkov na lieky. To, či sa môžu zvýšiť doplatky pacientom alebo nie, je v tomto prípade politická otázka. Slovenský systém je relatívne solidárny. Zvýšenie doplatku nie je a priori zlé, pokiaľ sa zabezpečí, aby nebola negatívne ovplyvnená dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Tento argument je relevantný najmä pri zraniteľných skupinách, teda nízkopríjmových ľuďoch alebo pri tých, ktorí potrebujú veľmi drahú liečbu.

Je dôležité zabezpečiť ochranu pacienta, no téma doplatkov za lieky je úplne legitímna a treba sa ňou seriózne zaoberať.

Aký máte pohľad na ministerskú revíziu úhrad, pripomienkovali ste ju?

Áno, veľmi úzko sa o tom rozprávame s ministerstvom zdravotníctva a čakáme na konečné znenie a aplikáciu v praxi.

Aké boli vaše výhrady?

Výhrady sme mali, ako som už povedal skôr. Teraz je to úloha kolegov na zdravotníctve. Je to ich legislatíva.

Zaoberali ste sa aj vstupom biosimilárov na slovenský trh?

Zaujímavá téma z hľadiska nákladovej efektívnosti, veľmi relevantná tým, že v tomto na Slovensku typicky zaostávame. Relatívne málo biosimilárov vstúpilo na trh a spotrebúva sa. V budúcnosti by ich malo byť oveľa viac. Biosimilárne lieky predstavujú potenciál úspory okolo 30 miliónov eur.

Prvých desať miliónov sme už dosiahli tým, že vstúpili prvé biosimilárne lieky na trh. Je tu potenciál ďalších pomerne ľahko implementovateľných 20 miliónov, ktorými sa dá zlepšiť efektívnosť starostlivosti, to znamená, že dostupnosť a liečba bude rovnaká, len bude lacnejšia.

Zaoberali ste sa aj liekmi na výnimky?

Áno, jedno z opatrení je zlepšiť pravidlá pre výnimky tak, aby to bol transparentný systém, ktorý zabezpečí objektívnosť preplácania týchto liekov. V minulom roku prešla legislatíva, ktorá uvoľnila kritériá a zabezpečila vstup nových liekov, ktoré boli predtým na výnimku, do kategorizácie. Dnes už sú automaticky zaradené, podľa nášho názoru nie optimálnym spôsobom. 

Počet liekov na výnimky aj tak stúpa.

To je len ďalší údaj, ktorý podporuje argument, že pravidlá pre výnimky je potrebné lepšie upratať.

Medzi slovenskými nemocnicami existujú rozdiely, či už v kvalite poskytovania zdravotnej starostlivosti, aj vo viacerých indikátoroch či už úmrtnosť, reoperovanosť, rehospitalizovanosť pacientov. Ako dosiahnuť to, aby kvalita bola rovnaká?

Nebude rovnaká, ale aby sme zlepšili kvalitu v nemocniciach, musíme v prvom rade riešiť tie, ktoré majú najhoršiu kvalitu. Veľa si sľubujeme od projektu stratifikácie nemocníc, ktorý toto adresuje. Kľúčový argument je, že máme oddelenia a nemocnice s veľmi malým počtom výkonov, ktoré majú zároveň veľmi zlú kvalitu.

Napríklad, asi by som nechcel, aby moja manželka išla rodiť do pôrodnice, kde robia päť pôrodov mesačne, pretože by som sa obával o kvalitu. Iný dobrý príklad je operácia kĺbu – tam, kde tento výkon robia častejšie, je pravdepodobné, že ho urobia dobre. Toto je kľúčové pre zabezpečenie kvality v nemocniciach.

Samozrejme, nesmie dôjsť k obmedzeniu zdravotnej starostlivosti. Mapa musí vyzerať tak, aby to nikto nemal na konkrétny úkon príliš ďaleko, a aby bola každému zabezpečená zdravotná starostlivosť. Kapacity, ktoré sa týmto uvoľnia, môžu byť v druhom slede použité na iné účely. V slovenskom kontexte je dobrým príkladom dlhodobá starostlivosť. Ak sa uvoľní nejaké oddelenie, tak nebude chátrať, ale prerobí sa na oddelenie dlhodobej zdravotnej starostlivosti, keďže týchto máme nedostatok. Spravidla sú lacnejšie ako nemocničné.

Slovensko starne pomerne rýchlo a tieto kapacity už dnes chýbajú a bude po nich čoraz väčší dopyt, ako aj tlak na to, aby sme ich vytvárali. Toto je vhodný spôsob, ako sa na to pripraviť. Jedna vec je teda kvalita výkonov a druhá je dlhodobá starostlivosť.

Dlh nemocníc narastá. Je na to nejaké riešenie?

Jedna vec je oddlžovanie, čo znamená vymazanie starých hriechov. Pre nás je dôležité sa venovať budúcnosti, oddlžovanie je základný predpoklad, ale ešte nerieši situáciu. Riešenie musí byť oveľa systémovejšie. Väčšinu vecí som už spomenul – z dlhodobého hľadiska je to stratifikácia, druhá dôležitá reforma je DRG, aby sme vyrovnali platby na rovnakú sumu za rovnaký úkon na celom Slovensku.

V roku 2019 toto na Slovensku nefunguje. Pritom už včera bolo neskoro. Na porovnanie so školstvom, rovnaká cena za jedného žiaka bola zavedená v roku 2000. Uznávam, že v zdravotníctve je to komplexnejšia otázka, ale stále si myslím, že to už dávno malo byť. Ako som spomínal, automat a personálne výdavky nemocníc sú 60 percent, je to téma, ktorou sa nemocnice musia zaoberať.

Aj v revízii adresujeme niektoré opatrenia, ktoré by mohli znížiť výdavky na lieky, špeciálny zdravotnícky materiál a ďalšie výdavky, napríklad mzdové, čo je asi tretina všetkých výdavkov. Niečo málo sa dá získať aj optimalizáciou služieb ako svietenie, kúrenie a podobne.

V súčasnosti nie sú nemocnice motivované, aby sa nezadlžovali. Dá sa to zmeniť?

Do určitej miery určite áno, je to vecou odmeňovania. Nemyslím len výšku platu lekárov a manažmentu. Stanovovať naplniteľné indikátory pre šéfov nemocníc je legitímna téma. V tomto sme tiež niekde v 90. rokoch minulého storočia.

Slováci navštevujú často aj ambulancie všeobecného lekára, priemerne 12 návštev za rok na osobu. Čo s týmto?

Opäť, je potrebné pacientov motivovať, aby sme ani v tomto smere nemali nadspotrebu. Návšteva všeobecného lekára je ešte fajn, pokiaľ dokáže vyriešiť otázky, ktoré by mal, pretože každý špecialista je drahší ako všeobecný lekár. Tzv. gatekeeping na Slovensku pomerne slabo funguje, máme pomerne veľkú spotrebu aj špeciálnej zdravotnej starostlivosti.

Venovali ste sa ozdravnému plánu VšZP?

Áno. Pre nás, aj z pohľadu ministerstva financií ako tvorcu rozpočtu je kľúčové, aby VšZP fungovala hospodárne, čo za posledné roky nebol ten prípad. V našich podkladoch bola VšZP vždy riziko pre verejné financie, keďže ju vždy bolo potrebné dofinancovať. Preto sme sa na jeseň v rámci projektu revízie výdavkov podrobne pozerali na hospodárenie VšZP, spolu s Implementačnou jednotkou sme hovorili s manažmentom a s kompetentnými.

Záverom je pomerne podrobný zoznam opatrení, vrátane implementačného plánu, ktorým sa dajú doručiť opatrenia na zefektívnenie. Potenciál v tomto roku je 30 miliónov eur, s výhľadom na 100 až 120 miliónov eur v neskorších rokoch. Štrukturálne niektoré opatrenia trvajú dlhšie. Pre nás je dôležité predpokladať, ako sa zlepší hospodárenie VšZP. Z hľadiska štruktúry opatrení je najväčší potenciál v nákupe zdravotnej starostlivosti, v centrálnych nákupoch, v už spomínanej revíznej činnosti, ale aj v samotnej optimalizácii stavov.

Čo budú znamenať pre zdroje v zdravotníctve sociálne balíčky a rekreačné poukazy?

Znamená to, že výdavky na zdravotníctvo budú vyššie, pretože je to súčasťou miezd. Pre nás je dôležité, že sme o tom vedeli pri plánovaní rozpočtu, a že je to súčasťou čísel, ktoré sú schválené v rozpočte na tento rok.

Koľko by sa ušetrilo, ak by sa prijali všetky opatrenia?

Poviem tri čísla. Prvá suma, už ušetrená do konca roka 2018, je 108 miliónov eur. Opatrenia, ktoré máme v revízii výdavkov II, sú za 139 miliónov eur už kvantifikované a pomenované priamo v správe a čo je dôležitejšie, aj v rozpočte. A ako som povedal, sú tu ďalšie opatrenia, ktoré majú potenciál zlepšiť efektívnosť, ale zatiaľ sme ich nekvantifikovali. Je to najmä centralizácia nákupov a 363-ka. Takže zatiaľ spolu 108 a 140 miliónov, plus ďalšie, zatiaľ nespresnené úspory.

Spomínali ste, že záverečnú správu revízie chystáte na jeseň 2019. Čo môžu zdravotníci očakávať?

Väčšinu tém, ktoré môžu očakávať, som už spomenul. Hlbšie budú rozpracované možnosti, kde vieme ušetriť peniaze. Spomínal som už ušetrených 108 miliónov a ďalších 140 miliónov, ktoré môžeme v budúcnosti investovať do oblastí, kde to prinesie najviac úžitku. Je to najmä oblasť prevencie a lepšie predchádzanie zdravotným problémom.

Ďalšia oblasť je dlhodobá starostlivosť, čo je téma, ktorá rastie na dôležitosti. Tejto téme sa venujeme a chceme sa podrobnejšie pozrieť aj na súkromné výdavky na zdravotníctvo, lebo zdravotníctvo nie je len o výdavkoch z poistenia.

 
CV
Štefan Kišš

Je riaditeľom Útvaru hodnoty za peniaze na MF SR, ktorý realizuje revízie verejných výdavkov a hodnotenie štátnych investičných projektov. Predtým pôsobil na Stálom zastúpení SR pri EÚ v Bruseli a na Inštitúte finančnej politiky, kde mal osem rokov na starosti výdavkové a štrukturálne analýzy. Študoval medzinárodnú ekonómiu na Erasmovej univerzite v Rotterdame a medzinárodné vzťahy na Ekonomickej univerzite v Bratislave. Začínal ako redaktor Hospodárskych novín.
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 158