Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Je veľmi dôležité, aby sme ako zdravotníci nesklamali

10. apríl 2020 - Prednosta I. kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UPJŠ a UNLP v Košiciach doc. MUDr. Jozef Firment, PhD., hovorí o preškoľovaní personálu v súvislosti s očakávaným náporom kritických pacientov s COVID-19.
S akým zámerom ste na klinike začali školiť lekárov a sestry z iných pracovísk UNLP?

Chceme zabezpečiť pre našu kliniku viac personálu. Vieme, že v blízkej budúcnosti, podľa toho, ako to vypočítali analytici a epidemiológovia, budeme potrebovať nielen ďalšie pľúcne ventilátory, ale aj ďalšie pomôcky, iné priestory, postele. Ak tomu je potrebný personál, ktorého navyše nemáme. Anestéziologickointenzivistický personál v zálohe neexistuje.

Preto by sme radi vychovali pomocníkov. Vidíme ich v odboroch, ktoré teraz nie sú veľmi vyťažené, lebo je redukovaná plánovaná operatíva. Vypracovali sme štruktúru vzdelávania, ako by sme v priebehu týždňov a mesiacov zaškolili viacerých lekárov a sestry v anestéziológii a intenzívnej medicíne, no predovšetkým v intenzívnej medicíne. Pretože ide perspektívne o intenzivistických pacientov, ktorí budú kriticky chorí a postihnutí vírusovou pneumóniou a zlyhávaním orgánov. 

Očakávam, že naše pracovisko budeme mať rýchlo naplnené, pretože 10 – 12 postelí sa zaplní veľmi rýchlo. Bude sa musieť veľmi rýchlo rozšíriť na ostatné jednotky intenzívnej starostlivosti, pravdepodobne na zotavovaciu miestnosť pri centrálnom operačnom trakte, prípadne aj na operačné sály, lebo tam máme miesta, kde by sa pacienti mohli liečiť a ventilovať. A na to všetko budeme potrebovať aj vyškolený personál.

Ako bude v praxi vyzerať spolupráca s preškolenými zdravotníkmi?

Je to naplánované tak, že jeden lekár anestéziológ a jedna alebo dve anestéziologické sestry budú tvoriť tím vedúcich, ktorí budú mať pri sebe lekárov aj sestry z iných odborov. Teraz nám ide o to, aby tieto sestry a lekári boli preškolení, preto robíme základné kurzy v intenzívnej medicíne. Minulý týždeň sme začali prvý turnus so šiestimi lekármi, teraz prebieha druhý turnus. Z epidemiologického hľadiska nemôžeme mať naraz v kurze vyšší počet lekárov, preto je to takto rozplánované na turnusy.

Čo všetko obsahujú tieto kurzy?

Každý deň je hodina teoretickej prípravy, obsahovo zameraná na monitorovanie v intenzívnej medicíne, dýchanie, analgosedáciu, sepsu, vnútorné prostredie a výživu pacienta. Potom máme spoločnú vizitu, kde vysvetľujem, ako sa ošetrujú kriticky chorí pacienti. Následne kolegyňa – odborná asistentka MUDr. Judita Capková, PhD. – interaktívnym spôsobom oboznamuje lekárov s niektorými pomôckami využívanými v intenzívnej medicíne a potom majú poslednú časť priamo v praxi, kde vidia, ako sa ošetrujú pacienti. Turnusy sú jednotýždňové, počas pracovných dní sú lekári u nás na klinike, po piatich pracovných dňoch nastúpia noví lekári.

Našou myšlienkou je, aby sme v priebehu mesiaca zvládli štyri turnusy, čo znamená, že by sme mohli mať 24 preškolených lekárov. Ak dovtedy ešte epidémia nenastane, budeme mať možnosť turnusy zopakovať, prípadne rozšíriť školenie o ďalšiu skupinu lekárov. Sestry delíme na dopoludňajšiu a popoludňajšiu zmenu, vedúca sestra má možnosť zaradiť strážistky aj do nočnej zmeny, školenie zahŕňa teóriu aj prax z ošetrovateľskej činnosti. 

Nechceme od sestier ani lekárov, aby boli špecialistami, lebo to nie je možné a ani to nie je cieľom. V očakávanej kritickej situácii bude každá ruka užitočná. Ak by sme mali lekára na školení nie týždeň, ale mesiac, určite by bol odborne zdatnejší, ale spôsobom, ktorý sme zvolili, ich budeme mať štvornásobne viac. Nedokážeme preškoliť naraz veľké množstvo personálu, preto to robíme formou turnusov.

Výber lekárov bol cielený so zameraním na konkrétne špecializácie?

Nie, nebol to cielený výber. Výber má na starosti vedúci odboru liečebno-preventívnej starostlivosti, ktorý presne vie, na ktorých pracoviskách sú v súčasnosti voľní lekári. Rovnako tak vedúca sestra pre ošetrovateľstvo vie, kde má voľné kapacity sestier. Takže takto sa vytvárajú skupiny.

Ako zareagovali vybraní lekári a sestry?

Mám pocit, že mnohí ľudia si neuvedomujú, prečo to robíme, že skutočne môže ísť o veľkú hrozbu. My si musíme vedieť nejako pomôcť a musíme nájsť rezervy. Preto bude dobré, ak kolegovia prejdú školeniami a dokážeme rozšíriť naše kapacity. Intenzívna starostlivosť je veľmi komplexná. Aby sme to dokázali zvládnuť, potrebujeme nielen prístroje, pomôcky, priestory, prípojky na kyslík, na stlačený vzduch, ale na prvom mieste je personál. Čím nás bude viac, tým budeme zdatnejší.

Ak nás bude len taký počet lekárov aj sestier ako teraz, môžeme sa veľmi rýchlo unaviť, ochorieť, môžeme byť infikovaní koronavírusom a vypadneme z práce. Preto musíme byť schopní rozložiť svoje povinnosti na väčšie množstvo ľudí. Vyberaní sú mladší, flexibilní lekári. Mám z nich veľmi dobrý dojem. Vidím na nich, že si uvedomujú, že epidémia môže prísť, že je to reálne a predstavujú si, ako by sa starali o pacienta. Ich otázky sú praktické, naozaj na mieste.

Aj u sestier, s ktorými som sa rozprával po vizite, je vidieť, že ich táto práca oslovuje. Sestry boli nadšené a mal som dojem, že sú to ľudia „do partie“. Máme medzi nimi aj rehabilitačné sestry, čo je veľmi dôležité. Pacienti sa pri veľmi vážnom zlyhávaní dýchania otáčajú na brucho (pronačná poloha), čím sa prevzdušnia chrbtové časti pľúc, a to im mnohokrát zachráni život. A práve toto otáčanie sa odporúča pri vírusových zápaloch pľúc. Je dobré mať takýto tím, kde sú fyzioterapeutické sestry. Pretože na bezpečné polohovanie pacienta je potrebných až šesť ľudí, je to náročný úkon.

Treba si uvedomiť, že ak sa sestry a lekári u nás vyškolia a ak by náhodou ani nedošlo k tomu, že ich využijeme, je to užitočné pre ich budúcnosť. Tieto poznatky, patofyziologické súvislosti využijú v každom odbore. Sú si toho vedomí aj lekári, aj sestry. Dôležitý je pocit spolupatričnosti, aby sme si pomohli. Dúfam, že sa to podarí.

Neuvažovali ste nad tým, aby sa preškoľovanie personálu začalo aj v ďalších nemocniciach?

Telefonoval som s pani profesorkou Jankechovou, ktorá je riaditeľkou odboru zdravotníckeho vzdelávania na ministerstve zdravotníctva. Poskytneme jej podklady k teoretickej aj praktickej časti, aby to bolo podkladom na rozšírenie školení nielen pre univerzitné a fakultné nemocnice, ale bolo by to vhodné pre všetky nemocnice. Každá nemocnica by mohla mať svoju personálnu rezervu, aby v prípade potreby a epidémie dokázali rozšíriť svoje schopnosti.

Bude to priechodné aj v menších regionálnych nemocniciach?

Myslím, že áno. Anestéziológovia aj v malých nemocniciach bežne robia umelú ventiláciu, napr. počas narkózy je pacient bežne ventilovaný prístrojom. Samozrejme, najčastejšie sa ventilujú zdravé pľúca, čo je úplne iné, ale na oddeleniach anestéziológie a intenzívnej medicíny sú v priemere tri, štyri postele, kde majú ventilátory. Nie sú vždy na špičkovej úrovni, ale dajú sa nimi odventilovať pacienti aj niekoľko dní. Môžeme ich využiť a aj vďaka malým nemocniciam so štvorposteľovým OAIM budeme môcť zvýšiť kapacitu na trojnásobok. Samozrejme, musia mať techniku, pomôcky a personál. Bolo by dobré, keby sa personál preškolil aj u nich.

Nebolo by vhodné, keby ľudia teraz kvôli školeniu migrovali. Ani dištančné vzdelávanie alebo videokonferencie nepovažujem za prijateľné, to by bolo dosť neosobné. Najlepší spôsob je školiť priamo u seba v nemocniciach, lebo vedia regulovať ľudské zdroje. Toto je najrýchlejšie a najjednoduchšie. Uvedomujem si, že to nie je ideálne vzdelávanie, nie je to žiadne sofistikované vzdelávanie, ale v danej situácii, pri hroziacej kríze si myslím, že je to vhodný postup. Čím viac pripravíme ľudí, ktorí budú mať základné školenie v oblasti intenzívnej medicíny, tým lepšie epidémiu môžeme zvládnuť.

Analýza Inštitútu zdravotnej politiky ukázala odhady, koľko infikovaných pacientov bude v jednom okamihu potrebovať pľúcnu ventiláciu. Najprv to bolo 3 000 ľudí, aktualizovaná predikcia hovorí o tisícke pacientov odkázaných na pľúcnu ventiláciu. Počuli sme čísla o počtoch prístrojov, od 500 až po tisíc. Dá sa relevantne povedať, koľko prístrojov potrebujeme?

Najpriaznivejší scenár podľa analýzy hovorí, že vrchol epidémie by mal byť začiatkom júla. Ak by to bolo vtedy, odhadujem, že počet ventilovaných pacientov môže byť troj- až päťnásobne vyšší, ako je súčasná kapacita postelí. To by bolo celkom priaznivé a myslím, že to by sme celkom zvládali. Vysvetlím prečo. 

Na oddeleniach a klinikách na Slovensku máme teraz okolo 500 ventilovaných lôžok. Takmer okamžite ich dokážeme rozšíriť o anestéziologické prístroje, veď na každej operačnej sále máme prístroje na umelé dýchanie. Nie sú to také sofistikované prístroje, ako máme na lôžkovej časti, ale vieme si nimi pomôcť. A je ich dvojnásobné množstvo. Takže pravda je taká, že máme asi tisíc ventilátorových možností. No potrebujeme zvýšiť kapacitu sofistikovaných ventilátorov. 

Ak sa vírusový zápal pľúc nezachytí v prvých hodinách ochorenia, vznikajú sekundárne komplikácie a pacienti už nemajú zápal pľúc, kde nám robí problémy voda, čo sa dá našimi ventilačnými postupmi dosť razantne vyriešiť, ale ak nastúpi druhotné poškodenie pľúc a druhotná bakteriálna pnemónia, to už je ťažké liečiť bežnými ventilačnými prístrojmi. Tam sa už musia používať výkonné prístroje na umelú ventiláciu pľúc, ktorými dokážeme presnejšie prispôsobiť ventilačné parametre potrebám pacienta.

Aj keď pri očakávanej epidémii budeme využívať všetky dostupné ventilátory, napríklad aj tie, ktoré sa v súčasnosti používajú pri celkových anestéziách na operačných sálach, pokiaľ sa naplnia čierne scenáre, nevyhneme sa situácii, keď budeme potrebovať aj ďalšie prístroje na umelé dýchanie.

Ak hovoríte o využití všetkých ventilátorových možností vrátane prístrojov z operačných sál, to by znamenalo úplné zastavenie všetkých typov operácií?

To je teoretická možnosť. Ak odhadujem, že máme 500 operačných sál, tak môžeme získať ďalších zhruba 500 ventilačných možností, aj keď nie ideálnych, ako som spomínal.

Minulý týždeň vaši kolegovia z LF UPJŠ v Košiciach predstavili projekt viacúrovňovej pľúcnej ventilácie. V čom je jeho výhoda/prínos? Môže pomôcť pri liečbe pacientov s ťažkou pneumóniou zapríčinenou novým koronavírusom SARSCoV-2?

Prístroje na umelú ventiláciu pľúc pod názvom Aura, ktoré sú vyrábané na Slovensku v Chirane, sú vybavené technológiou tzv. viachladinovej ventilácie. Pomocou nej sa dajú lepšie prispôsobiť parametre ventilátora stavu pľúc poškodených zápalom a umožniť tak lepší prienik kyslíka do krvi a opačne, oxidu uhličitého z tela von. Tieto prístroje sa však využívajú iba na malom počte pracovísk anestéziológie a intenzívnej medicíny na Slovensku. Sú s nimi teda pomerne malé skúsenosti.

Krátky čas sme mali možnosť so zapožičaným prístrojom Aura pracovať aj na našej klinike. Nemali sme voči nemu zvláštne technické výhrady. Skôr pozitívne skúsenosti. Očakávame, že v prípade vybavenia viacerých pracovísk OAIM na Slovensku sa obsluhujúci personál rýchlo oboznámi s najdôležitejšími funkciami a Aury sa budú úspešne podieľať na liečbe pacientov so zlyhávaním dýchania.

V Česku použili pri liečbe pacienta s COVID-19 v kritickom stave okrem pľúcnej ventilácie aj ECMO. Máme túto možnosť aj na Slovensku?

Áno, no ECMO majú u nás len ústavy kardiovaskulárnych chorôb v Bratislave, Banskej Bystrici a Košiciach. Podľa môjho názoru bolo by dobré, keby ECMO bolo v každej univerzitnej nemocnici, čiže aj v Martine, Košiciach a Bratislave. No podľa odporúčania Európskej intenzivistickej spoločnosti môže ECMO používať len špecializované centrum. 

Nie je to technológia pre každú nemocnicu, pretože potrebuje tím a zázemie. Je to určitá cesta do budúcnosti, aby sa niektoré indikované prípady zápalu pľúc riešili aj pomocou ECMO, ale v súčasnosti to nie je prvá línia. No rozhodne by sme si mali urobiť väčšie možnosti pre jeho využitie nielen v kardiovaskulárnych inštitútoch, ale aj v univerzitných nemocniciach. Hovorili sme o tom na ministerstve, uvažuje sa o zabezpečení týchto prístrojov do univerzitných nemocníc.

Ako hodnotíte pripravenosť slovenského zdravotníctva na pandémiu?

Slovenské zdravotníctvo je preťažené, nemáme dostatok lekárov, sestier a najmä v odbore anestéziológia a intenzívna medicína, a teda ani na intenzivistických pracoviskách, kde sa očakáva väčšia záťaž. Naše pracoviská sú dosť poddimenzované. Doteraz sme z môjho pohľadu išli na plné obrátky, čo sa týka personálnych kapacít.

To, čo teraz prichádza, bude pre nás stress testom. Zaťažíme systém a uvidíme, čo prinesie tento záťažový test, čo dokážeme. Je veľmi dobré, že sa nám vytvoril istý časový priestor na prípravu. Riešime personálnu politiku, pripravujeme sa, dopĺňame lieky, špeciálny zdravotnícky materiál, nakupujú sa ventilátory. 

Vieme, že asi 80 % identifikovaných pacientov ako COVID-19 pozitívnych má iba ľahký priebeh ochorenia a najdôležitejším opatrením je u nich izolácia a symptomatická liečba niekedy len v domácom prostredí. Asi pätina chorých (cca 20 percent) však vyžaduje intenzívnu starostlivosť. Z týchto pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť má jedna tretina až polovica ťažký priebeh, ktorý sa prejavuje najmä zápalom pľúc so zlyhávaním dýchania, keď v mnohých prípadoch nepostačuje inhalovanie kyslíka a je potrebné umelé dýchanie prístrojom.

Podľa výpočtov epidemiológov môžeme v priebehu asi troch mesiacov očakávať zvýšený výskyt prípadov chorých na COVID-19 s niekoľkonásobne (predpokladá sa 3- až 5-krát) vyššou potrebou intenzivistických postelí a využitia prístrojov na umelé dýchanie. Možno sa celkom dobre pripravíme, ale ak počet pacientov bude v jednom momente prekračovať kapacity až päťnásobne, bude to zlé. Dôležitá je otázka vzťahov – ako sa my zdravotníci budeme vedieť zmobilizovať.

Ja osobne mám pozitívne skúsenosti, ozývajú sa rôzne organizácie mimo zdravotníctva s ponukou, že nám chcú pomôcť. Prejavuje sa snaha podporiť zdravotníctvo, aby sme to utiahli. Ukazuje sa, že možno nájdeme v sebe väčšiu spolupatričnosť medzi zdravotníkmi, ale aj v celej spoločnosti. Epidémia je hrozba a zároveň aj výzva.

Zdôrazňujete význam vzťahov medzi zdravotníkmi. Čo by ste odkázali svojim kolegom?

Okrem personálneho, prístrojového a priestorového auditu v nemocniciach je dôležité aj to, aby sme my ako zdravotníci naplnili očakávania, ktoré k nám vysiela nezdravotnícka časť verejnosti. Mám pocit, že verejnosť nás dnes vníma veľmi pozitívne a ide o to, aby sme ich nesklamali. Je veľmi dôležité, aby sme situáciu nepodceňovali, pretože môže byť veľmi vážna. Hľadajme spôsob, ako prispieť k tomu, aby sme to lepšie zvládali.
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 3