Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Enormné množstvo laboratórnych vyšetrení pacientovi škodí

21. január 2019 - Prof. MUDr. Ivica Lazúrová, DrSc., FRCP, prezidentka Slovenskej internistickej spoločnosti rozbehla s kolegami kampaň Choosing Wisely (Vyberajme rozumne). Jej výsledkom je 7 odporúčaní pre internistov, aby sa vyhli nadmernej medicíne.
Prečo ste začali s totuo kampaňou?

V posledných desiatich – dvadsiatich rokoch dochádza k zvýšenej ponuke zobrazovacích metód, laboratórnych vyšetrení v medicínskej starostlivosti. Vyšetrenia sa často využívajú nadmerne a dokonca môžeme povedať, že sa aj mnohokrát zneužívajú. Hlavne mladí, neskúsení lekári majú tendenciu opakovať laboratórne vyšetrenia. Tým pacientov nielen iatrogenizujú, vyvolávajú v nich strach z choroby, ale v podstate ich týmito vyšetreniami aj poškodzujú. Príkladom je pacient po opakovaných synkopách, čo sú často nezávažné poruchy vegetatívneho nervového systému, ktorý často absolvuje niekoľko CT vyšetrení mozgu. Pri opakovaných CT vyšetreniach je radiačná záťaž pacienta veľmi vysoká. Už v 90. rokoch minulého storočia sa v zahraničných časopisoch začali objavovať rubriky „Príliš veľa medicíny pacientovi škodí“, „Menej je viac“. Americká spoločnosť internej medicíny odštartovala kampaň Choosing wisely, ku ktorej sa pridalo vyše 75 odborných spoločností v USA. Každá si vytvorila svoje top negatívne odporúčania, teda to, čo je najviac okaté, čo môže pacientovi aj škodiť a ekonomicky zaťažuje zdravotníctvo. Potom sa to prenieslo do Európy. Viaceré západné európske krajiny majú túto kampaň ukončenú a odprezentovanú vo viacerých odboroch, výsledky väčšinou posielajú ministerstvu zdravotníctva a zdravotným poisťovniam, prezentuje sa to aj verejnosti.

Kedy sa pridalo Slovensko?

My ako Slovenská internistická spoločnosť (SIS) sme začali v roku 2017. Vyzvali sme aj iné spoločnosti, zatiaľ sa pridala Spoločnosť všeobecných lekárov, čo veľmi vítam, lebo tam je takisto množstvo zbytočných vyšetrení.

Ako prebiehala kampaň?

Oslovili sme lekárov, primárov, prednostov kliník so žiadosťou, aby spísali postrehy, ktoré sú nežiaduce v našej klinickej praxi. Zozbierali sme 25 najhorúcejších negatívnych postrehov a vytriedili spomedzi nich také, ktoré sa celkom netýkali internej medicíny, lebo sme nechceli zasahovať do iných odborov. Zostalo 20. Ako predseda SIS som ich spísala a poslala som ich členom výboru, aby pridelili ku každej položke body od 1 po 10 podľa toho, za akú dôležitú a závažnú ju považujú. Desať bodov bolo za to, čo je najzávažnejšie, najvypuklejšie. Hlasovali členovia výboru a niektorí krajskí odborníci pre internú medicínu. Rozhodli sme sa zverejniť TOP 7 ODPORÚČANÍ. Nie sú to ani príkazy, ani zákazy, nemá to právny charakter, nikomu nemôžeme zakázať to robiť. Ale tento projekt by mal nútiť lekára zamyslieť sa nad tým, čo pre toho pacienta je potrebné a dôležité a čo nie je potrebné a čo nakoniec môže odviesť pozornosť od základného problému a môže pacientovi dokonca uškodiť.

Stotožňujete sa s týmito odporúčaniami alebo je niečo závažné, čo vám medzi nimi chýba?

Je tam všetko to, čo ja vnímam ako dôležité. Samozrejme, sú aj iné položky, ktoré už sú na hranici internej medicíny a iných odborov. Preto by som bola rada, keby sa aj iné spoločnosti zapojili do tejto kampane. Keďže som aj členkou výboru Slovenskej endokrinologickej spoločnosti, tak by sme do pol roka chceli urobiť odporúčania aj v endokrinológii.

Akú reakciu máte na zverejnené výsledky kampane?

Mala som pozitívne ohlasy hlavne od starších kolegov z celého Slovenska, že sa konečne robí niečo také, pretože sa im ťažko díva na to, ako to dnes funguje. Mnohí lekári si to uvedomujú, ale u konkrétneho pacienta akoby na to zabudli a cítia istý tlak. Enormné množstvo laboratórnych vyšetrení pacienta stresuje a výrazne ekonomicky zaťažuje zdravotníctvo. Ale v prvom rade to pacientom škodí. Keď lekár dá spraviť paušálne 20 rôznych laboratórnych vyšetrení a niekde mu vyhodí niečo patologické, čo ešte nič nemusí znamenať, len nezávažnú laboratórnu odchýlku, výsledok je, že už sa rieši laboratórna diagnóza. Niekedy dokonca bez toho, aby napríklad vysoké CRP, vysoký D-Dimér a pod. dávali lekári do korelácie s klinickým obrazom. Odvádza to často pozornosť od skutočného problému pacienta a vedie k nesprávnym algoritmom ďalšej diagnostiky, liečby a, samozrejme, aj ku komplikáciám. Profesor Nicola Montano, šéf Európskej federácie internej medicíny, raz začal svoju prednášku kazuistikou pacientky, ktorá k nim prišla s bolesťou päty. Pacientku najprv vyšetrili na traumatológii, ortopédii, nič sa nezistilo. Nevedeli, či nejde o trombózu, tak ju prijal na interné a tá pacientka o dva týždne v nemocnici umrela na ťažkú klostrídiovú sepsu, čo je komplikácia antibiotickej liečby, pretože jej nasadili antibiotickú liečbu kvôli vyššiemu CRP.

Uvedomujú si internisti nadmerné používanie vyšetrení?

Mnohí starší internisti, ktorí sme boli vychovaní na riadnej anamnéze, riadnom fyzikálnom vyšetrení a na nepreceňovaní laboratórnych nálezov, si to uvedomujeme. V ankete robenej v USA viac než 70 % lekárov potvrdilo, že nadbytočná medicína je vážnym problémom, a 60 % lekárov priznalo, že cítia podiel viny na tomto fenoméne. Väčšina slovenských primárov, prednostov a členov výboru sa do kampane zapojila, niektorí sa však nezapojili. Odôvodňujú to tým, že lekári sa boja sťažností na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, že sú tlačení. Ale aj chyby, ktoré sa robia z nadmernej medicíny, sú rizikom, že sa raz dostanú ako sťažnosť na Úrad pre dohľad.

Môžu byť odporúčania kampane Choosing wisely pomôckou pre lekára?

Samozrejme, áno. Ako som spomínala, nejde o príkazy ani zákazy, ale len o odporúčania uvažovať o tom, čo je pre daného pacienta dôležité, čo je menej dôležité a čo je nadbytočné a môže odviesť pozornosť lekára od hlavného problému. V prvom rade by lekári, najmä mladí kolegovia, nemali podceňovať anamnézu, kvalitné fyzikálne vyšetrenie, lebo aj v tejto dobe je to stále to najpodstatnejšie, čo lekár musí urobiť. A až potom môžu v súlade s klinickým stavom riešiť príslušné laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia. No mnohí kolegovia to preskakujú, alebo to vybavia povrchne, tvrdia, že na to nemajú času. Ak lekár na toto nemá čas, nikdy nebude dobrým lekárom.

Čím si vysvetľujete tento prístup? Súvisí to so štúdiom alebo s vysokým pracovným zaťažením?

Tých faktorov je viacej. Jednak je to samotný pacient. Pacienti majú prístup na internet, dožadujú sa vyšetrení, aj príbuzní pacienta sa dožadujú vyšetrení. To je jeden veľmi dôležitý faktor. Potom je tu ten tlak sťažností na Úrad pre dohľad, možnosti trestných oznámení, súdov. Ďalší fakt sú samotní lekári, mnohí sú, žiaľ, menej erudovaní, skrátilo sa špecializačné vzdelávanie. To všetko jedno s druhým súvisí. Je to určite aj neskúsenosťou, keď si nie sú istí, tak potom radšej robia všetko. Ako príklad uvediem pacienta, ktorý počas mesačnej hospitalizácie na niekoľkých oddeleniach podstúpil asi 20 krvných obrazov, pričom každý jeden bol takmer rovnaký. To je dosť jasný príklad.

Vaše výsledky zaujali aj kolegov v Česku. V akom štádiu je spolupráca?

Na spolupráci sme sa dohodli s prezidentom Českej internististickej spoločnosti profesorom Češkom. Odprezentovala som v ČR naše výsledky. Kampaň u nich prebieha, ale pokiaľ viem, ešte ju nemajú ukončenú. Všetky krajiny severnej a západnej Európy už majú publikované výsledky, aj v iných odboroch – hematológii, endokrinológii, gastroenterológii a pod. Je toho veľa. Najviac ma zaujali výsledky kampane švajčiarskej internistickej spoločnosti. Tam všeobecných lekárov robia internisti, takže to poňali všetko dokopy a majú tam množstvo zaujímavých odporúčaní, ktoré sa u nás do top 7 nedostali.

Aké napríklad?

Napr. magnetickú rezonanciu lumbálnej chrbtice, ktorá sa často ordinuje hneď pri akýchkoľvek bolestiach lumbálnej chrbtice. My sme to nedali do našich odporúčaní, lebo sa to celkom netýka internej medicíny. Tým, že vo Švajčiarsku je interná medicína prakticky spojená s medicínou prvého kontaktu, je tam aj mnoho iných položiek, ktoré nás všetkých trápia.

Sú vaše odporúčania v súlade so štandardnými diagnostickými a terapeutickými postupmi?

Som členkou komisie pri MZ, doteraz sme schválili asi 60 štandardných postupov z rôznych oblastí medicíny. Interná medicína zahŕňa viacero odborov ako kardiológia, gastroenterológia, endokrinológia a pod., a príslušní špecialisti pripravujú štandardy, my sa na nich podieľame. Štandardy sú veľmi dôležité, aby lekár vedel, čo a ako má robiť, ale žiaden štandard nemôže napísať, čo sa robiť nemá, čo sa robí zle a zbytočne. Štandardy nehovoria o tom, čo je v medicíne nadbytočné a nepotrebné. Kampaň Choosing wisely považujem za veľmi vhodný doplnok štandardných postupov.

Zverejnením odporúčaní sa kampaň zrejme nekončí. Čo bude nasledovať ďalej?

Odporúčania budú zverejnené na webovej stránke Slovenskej internistickej spoločnosti aj s komentárom, prečo sme sa rozhodli pre túto kampaň. Mali sme stretnutie s krajskými odborníkmi pre internú medicínu, kde som poprosila, aby na krajskej úrovni o tom komunikovali krajskí internisti s primármi a prednostami. Na pracoviskách je to na vedúcich pracovníkoch, aby kontrolovali ordinácie. V ambulantnej sfére to môže kontrolovať jedine poisťovňa.

Dajú sa po nejakom čase merať výsledky a povedať, čo táto kampaň priniesla?

Kanadské odborné spoločnosti, ktoré túto kampaň robili skôr, vyhodnotili po piatich rokoch jej výsledky. Tam, kde mali údaje o počte vyšetrení pri danej diagnóze kedysi a teraz, tie výsledky boli pozitívne. U nás si nie som celkom istá, či a ako sa to dá zmerať. To ukáže čas, no hlavne treba robiť osvetu medzi ľuďmi, aby, keď lekár povie, že toto nie je potrebné, nehľadali pacienti ďalej a nedožadovali sa toho vyšetrenia. Niekedy to možno vyplýva z negatívnej skúsenosti, možno v niektorom prípade lekár nenaordinuje správne dané vyšetrenie, ale to neznamená, že každý lekár robí chyby, nedá sa to generalizovať. Možno by to bolo potrebné rozšíriť aj medzi pacientskymi organizáciami. Je to tvrdá, mravčia práca a možno o tri-štyri roky by sa ukázali výsledky.

Diskusia s pacientmi, ktorí sa dožadujú istých vyšetrení, nie je ľahká. Ako ju viesť?

To si vyžaduje veľa času a trpezlivosti a aj vysokú erudovanosť zo strany lekára, aby sa vedel postaviť za to, čo je nepotrebné, resp. zbytočné, nielen za to, čo treba urobiť. Dôležitá je komunikácia, hoci je to časovo náročné, ale iná cesta nie je. Možno by pomohli pacientske organizácie a osveta medzi pacientmi.

Spomínali ste skrátenie špecializačného vzdelávania ako jeden z problémov. Čo sa s tým dá robiť?

Mali sme stretnutie na ministerstve zdravotníctva ohľadne špecializačného vzdelávania v internej medicíne a rozhodli sme sa ho upraviť tak, aby zahŕňalo viac internej medicíny. Aby sa úroveň lekárov trošku zlepšila, aj tých lekárov, ktorí po spoločnom internistickom kmeni idú na ďalšie internistické špecializácie. To by sa malo pripraviť v priebehu najbližších mesiacov. Myslím si, že je potrebné skvalitniť prípravu v rámci internej medicíny. Zatiaľ sa to bude týkať spoločného internistického kmeňa, kde v súčasnosti je pomerne krátka príprava na internistických pracoviskách.

Jedným z veľkých projektov najbližších rokov, ktorý zmení ústavnú zdravotnú starostlivosť, je stratifikácia nemocníc. Ako sa dotkne internej medicíny?

Aj keď budú nemocnice stratifikované, interné oddelenia nemôžu chýbať v žiadnej nemocnici. Interná medicína bola vždy kráľovnou medicíny. Žiaľ, za posledných 20 rokov je fragmentáciou na jednotlivé špecializácie dosť v úpadku. Počet lôžok sa redukuje a je nízky záujem lekárov o internú medicínu s komentárom, napríklad, že je to ťažké. Áno, je to ťažké, lebo zahŕňa všetky špecializácie, takže každý si radšej urobí za 5-6 rokov špecializáciu a chce byť už len špecialistom. Aj to je jeden z dôvodov, prečo úroveň internej medicíny ide trošku dole. Ja by som bola veľmi rada, keby sme v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva a so zdravotnými poisťovňami trošku internú medicínu povýšili a vrátili jej kredit. Pretože jedine internista dokáže mať komplexný pohľad na pacienta a dokáže posúdiť, či to množstvo liekov, ktoré pacient užíva od špecialistov, je potrebné, či majú interakcie. Stále si pripomínam slová profesora Blahoša, velikána československej internej medicíny, že internista pracuje, aj keď premýšľa. To zatiaľ u nás ohodnotené veľmi nie je, ale je to potrebné práve preto, aby ostal aspoň u internistov komplexný pohľad na pacienta. V spolupráci s krajskými odborníkmi a výborom Slovenskej internistickej spoločnosti by sme chceli budúci rok pripraviť Národný program rozvoja internej medicíny. Je to jediný odbor, ktorý podáva komplexný pohľad na pacienta a jeho zdravotný stav.

Spomenuli ste nižší záujem o internú medicínu. Čo by mohlo motivovať mladých kolegov?

Jeden z dôvodov je, že internistické vyšetrenie je pomerne slabo ohodnotené. Internistické ambulancie začínajú byť prázdne, buď v nich sú interní lekári tesne pred dôchodkom, alebo sú voľné. Mnoho kompetencií sa internistom zobralo v prospech špecialistov aj všeobecných lekárov. Podľa mňa by bolo potrebné prehodnotiť kompetencie, napríklad anémiu nemusí riešiť vždy len hematológ, myslím, že by ju zvládol internista, a pod. Čiže jednou z ciest je vrátiť internistom kompetencie, posilniť interné ambulancie a možno by bol záujem. Teraz je nezáujem preto, že internistické výkony sú zle platené. Druhou možnosťou je presadzovať na oddeleniach a klinikách to, aby lekári boli najskôr internistami a až potom špecialistami. Aby mali širší všeobecný prehľad, pretože slúžia a robia konzíliá v nemocnici. A nakoniec je potrebné vychovávať aj ďalších primárov a prednostov, ktorí by mali mať atestáciu z internej. Takže týmto smerom by sa to podľa mňa malo uberať. 
 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry
Ohodnoťte článok:
Váš hlas 1. Počet hlasov: 206