Zdravotnícke noviny

Názory

Osúchy či koláče?

28. august 2018 - Ideálny koncept financovania primárnej zdravotnej starostlivosti nehľadá len Slovensko.
Faktom je, že takýto ideálny systém, s ktorým by boli spokojní všetci, neexistuje. Každý systém má svoje výhody aj nevýhody.

Za optimálny a dobre fungujúci systém považuje WHO kapitačno-výkonový systém. Už v roku 2014 panel expertov Európskej komisie pre účinné spôsoby investovania do ľudského zdravia prezentoval stanovisko, že optimálne financovanie primárnej zdravotnej starostlivosti predstavuje kapitácia pokrývajúca fixné náklady ambulancie a nad jej rámec sa pridávajú výkonové platby za tie aktivity, ktoré zlepšujú zdravie populácie. (1)

Súčasné nastavenie kapitácie nepovažujem za adekvátne. Nejde len o absolútnu výšku kapitačnej platby Tá nepokrýva fixné náklady jednej ambulancie pri počte 1 500 pacientov, ale až pri oveľa vyššom počte pacientov. Ambulancia s 1 500 pacientmi teda nie je rentabilná. Takto nízko nastavená kapitačná platba stimuluje všeobecných lekárov pre dospelých (VLD) ku kvantite, a nie ku kvalite, teda k snahe prijať čo najviac pacientov. Kvalitná zdravotná starostlivosť si totiž vyžaduje menej pacientov na jedného všeobecného lekára, než je to v súčasnosti. Vyššia kapitačná platba dáva lekárovi viac času na vypočutie pacienta, na klinické vyšetrenie, liečbu a tiež poradenstvo.

V súčasnosti sa výška základnej kapitácie odvíja len od veku pacienta. Domnievam sa, že vhodnejšie by bolo zavedenie tzv. váženej kapitácie, ktorá by okrem veku zohľadňovala aj zdravotný stav pacienta a tiež atraktívnosť/neatraktívnosť daného regiónu, „vidieckosť“. Práve vidiecke ambulancie  najviac trpia nedostatkom zdrojov vzhľadom na malý počet pacientov pripadajúcich na jednu ambulanciu. To je podľa mňa cesta, aby všeobecní lekári nelákali do svojich ambulancií len tých mladých a zdravých a aby okrem veľkých miest bol záujem všeobecných lekárov aj o vidiecke obvody. Takúto „váženú kapitáciu“ používa napr. Holandsko a Veľká Británia, kde tvorí asi 60 % príjmu ambulancie.

Keď som si pred pár rokmi vypočula prednášku profesorky všeobecného lekárstva Iony Heath Umenie ničnerobenia, bola som v šoku – predstava, že všeobecný lekár len tak sedí vo svojej ambulancii a „nič nerobí“, len pacienta vypočuje, porozpráva sa s ním a poradí mu, sa mi zdala kacírska. No čím dlhšie svoju prax všeobecného lekára vykonávam, tým viac myslím na tú prednášku. Koľkokrát ma nutká naordinovať ďalšie a ďalšie vyšetrenia a liečbu, hoci vnímam, že problém pacienta nebude vo fyzickej rovine, no naordinovať tisíc ďalších vyšetrení a dať mu výmenný lístok k 5 špecialistom sa javí jednoduchšie, ako dôkladne sa s ním porozprávať. No práve o tom všeobecné lekárstvo je. Práve v tom spočíva jeho sila a potenciál šetriť zdroje v zdravotníctve a zvyšovať jeho efektivitu. Efektívna primárna starostlivosť je viac ako len jednoduchý súčet jednotlivých výkonov. Poradenstvo a usmerňovanie pacientov je totiž charakteristickou črtou praxe všeobecného lekára. (2)

Definícia, čo všetko obsahuje kapitačná platba, neexistuje. Okrem diagnostiky, liečby a prevencie obsahuje kapitačná platba aj menej uchopiteľné aspekty, napríklad spoločenskú potrebu mať pokrytú sieť primárnej zdravotnej starostlivosti. Teda to, že v danom regióne všeobecný lekár vôbec je. Že sedí v ambulancii, že je svojim pacientom k dispozícii, že je jeho starostlivosť dostupná pre všetkých. Že sa napríklad pacient prepustený z nemocnice či jeho príbuzní majú na koho obrátiť. Samozrejmosť? V niektorých regiónoch to už  samozrejmosťou nie je.

Už teraz v systéme chýba viac ako 500 všeobecných lekárov pre dospelých. Všeobecní lekári starnú, odchádzajú do dôchodku a naštartovaný rezidentský program nestíha vychovávať do praxe nových všeobecných lekárov takým tempom, ako Slovensko potrebuje. No pri súčasnom nastavení financovania primárnej zdravotnej starostlivosti a  obmedzených kompetenciách všeobecných lekárov sa ani nemôžeme čudovať, že sa pre „kariéru“ všeobecného lekára rozhoduje príliš málo absolventov medicíny.

Slovenská republika má HDP o 23 % nižší ako priemer 28 krajín EÚ. (3) Do zdravotnej starostlivosti ide len 6,6 – 6,9 % HDP (4), čo je o tretinu menej, ako je priemer EÚ (9,9 %) (5). Žiaľ, do primárnej zdravotnej starostlivosti nakoniec doputuje len niečo viac ako 6 % (VLD 3 %, VLDD 1,77 % a gynekológovia 1,5 %) zdrojov určených na zdravotnú starostlivosť (6). V porovnaní s výdavkami krajín OECD na primárnu starostlivosť vo výške 12 %  je to fakt bieda. Napriek týmto nehostinným finančným podmienkach dokážu  slovenskí všeobecní lekári vyčarovať veľa – dokážu vyriešiť až 72 % problémov, s ktorými za nimi pacienti prichádzajú a len 28 % pacientov putuje do systému ďalej (7). Nie je teda pravdou to, čo sa medzi špecialistami posmešne traduje – že VLD je len „rozdávačom výmenných lístkov“, že vybaví len 20 % problémov pacientov a až 80 % putuje ďalej v systéme. 72 % je však príliš málo, európskym štandardom je totiž 90 %. Ak sa chce Slovensko k tomuto štandardu priblížiť, bez rozšírenia kompetencií VLD a bez zvýšenia finančných zdrojov do primárnej zdravotnej starostlivosti to rozhodne nepôjde. 

Je to podobné ako v kuchyni, ak máme k dispozícii len múku a vodu, koláče z týchto surovín nevyčarujeme, maximálne tak osúchy. Dokážete si spolu so mnou predstaviť, čo by v súčasnej situácii dokázalo s kvalitou všeobecnej zdravotnej starostlivosti urobiť hoci len 1-percentné zvýšenie zdrojov? Je totiž dokázané, že investície do primárnej starostlivosti sa oplatia a silná primárna starostlivosť sa spája s lepším zdravotným stavom populácie.

Pozitívne hodnotím, že sa postupne zvyšuje kapitačná platba vo všetkých zdravotných poisťovniach. Pozitívnym krokom je aj hradenie starostlivosti o chronicky chorých pacientov s artériovou hypertenziou a dyslipidémiou, ako aj hradenie výkonu CRP zdravotnou poisťovňou Dôvera a Union. Diskutovať o tom, aký pomer kapitácie a výkonov je optimálny, by sa dalo dlho, no môj názor je, že pokles podielu kapitácie pod 70 % by bol cestou „do pekla“. Vyšší podiel výkonov by totiž roztočil špirálovitý rast nákladov v dôsledku stimulu platiť za výkony (2). Dôsledkom tlaku na zvyšovanie výkonovej zložky by bolo v konečnom dôsledku oslabovanie funkcie všeobecného lekárstva, ktorý má zabezpečiť starostlivosť kontinuálnu, koordinovanú a komplexnú. 

Pozerať na pacienta „výkonovými“ očami znamená hľadať na ňom  príležitosti vykonať čo najviac výkonov (a teda čo najviac zvýšiť svoj príjem) bez ohľadu na to, či budú uvedené výkony pre pacienta prínosné a bez ohľadu na to, čo pacient skutočne potrebuje. Napríklad zrealizovať CRP pri akútnej gastroenteritíde namiesto poučenia o diéte. Len preto, že je výkon CRP hradený navyše a poučenie o diéte nie. 

Nastavenie parametrov kvality, inovácií a efektivity v nových zmluvách s Dôverou je zmysluplnejšie ako pôvodné nastavenie, ktoré nemotivovalo VLD sa o svojich pacientov skutočne starať. Pri prekročení hornej hranice za SVaLZy bol totiž všeobecný lekár potrestaný znížením dodatkovej kapitácie. Rovnako bol potrestaný za prekročenie parametra predpisovania liekov u pacientov nad 60 rokov, čo prirodzene viedlo k tendencii VLD „zbavovať sa“ zariadení sociálnych služieb pre seniorov. Od 1. 7. 2018 nastavené parametre kvality motivujú k zvyšovaniu kvality zdravotnej starostlivosti, k zlepšovaniu prístrojového vybavenia ambulancií, k zvyšovaniu bezpečnosti pacienta prostredníctvom sledovania liekových interakcií, ako aj k podpore využívania elektronického zdravotníctva. 

Na záver

Osúchy boli v stredoveku bežným jedlom. A možno aj vďaka tomu mali ľudia normálnejšie hodnoty cholesterolu. No sú dnes osúchy naozaj tým, čím majú všeobecní lekári vo svojich ambulanciách nasýtiť svojich pacientov? Vážení, už nie je stredovek... 

Zdroje:
(1) Expert panel on effective ways of investing in health (EXPH): Definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral system. Dostupné na internete:  https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/004_definitionprimarycare_en.pdf
Prípadne v slovenskom jazyku dostupné na internete: http://www.vpl.sk/files/file/uvodna/004_definitionprimarycare_sk.pdf

(2) Michael Kidd: Prínos všeobecného praktického lekárstva pre zlepšovanie zdravotných systémov 2013, slovenské vydanie 2016. Dostupné na internete: http://www.vpl.sk/files/file/vzdelavanie/Prinos%20vpl%20KIDD%20o.pdf

(3) Eurostat

(4) Inštitút zdravotnej politiky, Dostupné na internete: http://www.teraz.sk/ekonomika/izp-financovanie-zdravotnictva-v-sr-je-n/328729-clanok.html

(5) OECD Health at a Glance: Europe 2016

(6) Vestník č. 10/2017: Správa o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2016, Dostupné na internete: 
http://www.udzs-sk.sk/documents/14214/81402/VE_10_2017_S_stav+VZP.pdf/46e19241-65f7-4954-92ad-19e8b61c05d4

(7) Kringos, D.S., W.G., W. Boer,a, A. Hutchinson and R.B. Saltman (editors). 2015. „building Primary Care in a Changing Europe“. Issue 38 of Observatory Studies. WHO. Dostupné na internete: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/271170/BuildingPrimaryCareChangingEurope.pdf
Sekcia: Názory Autor: MUDr. Jana Bendová, PhD, hlavná odborníčka pre všeobecné lekárstvo
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 77