Celkové výdavky na zdravotníctvo dosiahnu v budúcom roku 5,4 miliardy eur. Vyplýva to z návrhu rozpočtu verejnej správy, ktorý schválila vláda a parlament o ňom bude rokovať už tento mesiac. Prvýkrát nebude platba za poistencov štátu naviazaná na priemernú mzdu, ale štát ju určí ako rozdiel medzi celkovými očakávanými výdavkami na zdravotníctvo a odhadovanou výškou príjmov zdravotných poisťovní z odvodov od ekonomicky aktívnych osôb. Ako uvádzajú ministerstvá financií a zdravotníctva v záverečnej Revízii výdavkov na zdravotníctvo II, platba štátu je „dorovnávacia“ platba, ktorá má opodstatnené miesto v solidárnom systéme, kde odvody od pracujúcich nepokryjú výdavky na zdravotnú starostlivosť všetkých obyvateľov.
Poistné platené štátom bude teda od budúceho roka namiesto percenta stanovené zákonom o štátnom rozpočte ako pevná suma. Návrh počíta s tým, že celková platba štátu na verejné zdravotné poistenie v roku 2020 bude viac ako 1,1 miliardy (presne 1 134 477 589 eur). „Celková platba za poistencov štátu pre zákonom vymedzené kategórie osôb na rok 2020 vrátane ročného zúčtovania za rok 2019 sa rozpočtuje v celkovej sume 1 162,5 mil. eur, čo predstavuje medziročný rast o 114,9 mil. eur,“ uvádza ministerstvo financií v návrhu rozpočtu.
Spomínaný medziročný nárast však vychádza zo schváleného rozpočtu na tento rok, ktorý sa menil dofinancovaním. Ak teda porovnávame takto upravený rozpočet na tento rok s návrhom budúcoročného, nevyjde nárast, naopak, platba štátu klesne o 32 miliónov eur.
Rozdelenie
Druhou novinkou je programové rozpočtovanie vo verejnom zdravotnom poistení, ktoré má podľa ministerstva financií podporiť dôraz na výsledky a stabilitu financovania. Rezort financií nevidí problém ani tak v objeme financií, ako v ich rozdelení. „Slovensko má v porovnaní s inými krajinami vysoké výdavky na vyšetrenia u špecialistov spôsobené nadmerným počtom návštev, a tiež na lieky a na diagnostiku. Sú hlavnými kategóriami výdavkov s priestorom na zefektívnenie. Naopak, primárna starostlivosť, dlhodobá starostlivosť, prevencia a podpora duševného zdravia sú zdrojovo podhodnotené,“ uvádza rezort financií.
V navrhovanom rozpočte na budúci rok počítajú s nižšími výdavkami na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. V ostatných segmentoch zdravotnej starostlivosti je plánovaných viac peňazí, najvyšší percentuálny nárast má zaznamenať záchranná zdravotná služba, potom ústavná a všeobecná ambulantná zdravotná starostlivosť.
Mzdy
Výdavky na mzdy zdravotníkov sa majú medziročne zvýšiť o 144 miliónov eur. Na automatické zvyšovanie platov zamestnancov v ústavných zariadeniach má ísť spolu 99 miliónov eur, z toho pre lekárov je určených 32 mil. eur, pre ostatných zdravotníckych zamestnancov 48 miliónov a pre nezdravotníckych zamestnancov 19 miliónov. Zamestnancom záchrannej zdravotnej služby sa mzdy zvýšia o 6 mil. eur.
Zvyšovanie miezd ambulantných pracovníkov podľa návrhu dosiahne 40 miliónov. „Hoci je ambulantná starostlivosť financovaná prostredníctvom platieb za výkony a kapitácie, ich hodnoty sú zvyšované, aby sa zabezpečil rast porovnateľný s rastom miezd zdravotníckych pracovníkov v ústavnej starostlivosti,“ uvádza rezort financií.
Za najvážnejší personálny problém nepovažuje výšku platu, ale nedostatok sestier, vekovú štruktúru lekárov aj sestier a rozloženie lekárov medzi špecializáciami. „Platy slovenských lekárov a zdravotných sestier vyjadrené ako násobok priemernej mzdy, teda so zohľadnením ekonomickej úrovne Slovenska, sú porovnateľné s ostatnými európskymi krajinami. Každoročne rastú podľa priemernej mzdy v ekonomike vďaka platovému automatu,“ tvrdí ministerstvo financií.
Počet chýbajúcich sestier vyčíslilo na 3 600. Upozorňuje na výrazný rozdiel v štruktúre lekárov z hľadiska špecializácie. „Na jedného všeobecného lekára pripadajú až traja špecialisti, kým v západných krajinách je špecialistov len o 60 % viac ako všeobecných lekárov. Až 43 % všeobecných lekárov a 20 % sestier má viac ako 60 rokov,“ uvádza návrh rozpočtu.
Ambulantná starostlivosť
Návrh rozpočtu počíta s navýšením zdrojov pre ambulantnú starostlivosť. Rezort financií konštatuje, že v porovnaní s krajinami V3 (susediace štáty Poľsko, Česko, Maďarsko) je na všeobecnú ambulantnú starostlivosť (VAS) v slovenskom zdravotníctve alokovaný menší podiel zdrojov. Rozšírená VAS pritom šetrí zdroje tým, že všeobecní lekári majú väčšie kompetencie a pokrývajú mnohé výkony, ktoré inak robia drahší špecialisti. „Všeobecní lekári na Slovensku majú obmedzené kompetencie, zároveň ich je málo a rýchlo starnú, a tak na výkon ďalších kompetencií nemajú kapacitu. Pred ďalším rozšírením kompetencií je potrebné investovať do zvýšenia počtu a zdrojov všeobecných lekárov, do ich vzdelania v nových kompetenciách a do príslušného technicko-materiálneho vybavenia,“ píše rezort financií v návrhu rozpočtu.
Asociácia súkromných lekárov SR však nepovažuje zvýšenie zdrojov pre ambulantný sektor za dostatočné. „Rozpočet predpokladá nárast zdrojov do primárnej starostlivosti vo výške 27 mil. eur, na jednu ambulanciu pri asi 2 500 všeobecných lekároch je to maximálne 377 eur mesačne. Je známe, že ambulantný sektor je pre mladých lekárov neatraktívny. Jedným z dôvodov je dlhodobé podfinancovanie. Nárast okolo 370 € mesačne na ambulanciu určite nebude pre mladých lekárov motivačný. Rovnako nie je reálne, aby táto suma pokryla náklady nevyhnutné na zmenu v systéme práce v ambulanciách, ktorá je vynútená náporom pacientov zo zaniknutých ambulancií,“ pripomína asociácia.
Rezidentský program, ktorý v roku 2013 spustilo ministerstvo zdravotníctva s cieľom posilniť kapacity všeobecných lekárov, bol rozšírený o špecializácie pre lekárov aj sestry. Do rezidenčného štúdia sa od roku 2014 zapojilo 319 zdravotníkov a ukončilo ho 120 všeobecných lekárov pre dospelých aj pediatrov. „Záujem o rezidenčný program pediatrov od prvého roku, keď sa prihlásilo 30 uchádzačov, klesá. V roku 2018 sa ich prihlásilo iba 7. Rezidentský program za 3 roky svojej existencie iba minimálne posilnil personálne kapacity lekárov na Slovensku, keďže ich podľa MZ SR chýba približne 1 500,“ hodnotí Revízia výdavkov na zdravotníctvo II. Pred ďalšou podporou rezidentského programu považuje za nevyhnutné vyhodnotiť jeho účinnosť a efektívnosť využitia prostriedkov v porovnaní s alternatívnymi riešeniami.
Sestry
Podľa MZ SR v súčasnosti chýba v slovenskom zdravotníctve minimálne 3 600 sestier. Ich nedostatok v súčasnosti zaťažuje pracujúce sestry, čo môže mať dosah na kvalitu a dostupnosť starostlivosti. Nedostatok sestier bráni aj prenosu časti kompetencií z lekárov na sestry, čo by pomohlo šetriť zdroje. Štát podľa predloženého návrhu rozpočtu verejnej správy na roky 2020 – 2022 počíta so zvýšením počtu sestier a zlepšením ich platových podmienok. Pre zdravotné sestry MZ SR v roku 2018 navrhlo finančné stimuly s predpokladom, že ročne nastúpi na štúdium minimálne o 188 študentov viac. Stabilizačný príspevok zabezpečuje Fond na podporu vzdelávania, ide o sumu 2 000 eur za každý školský rok.
Rezort financií predpokladá zvýšenie počtu sestier v priebehu desiatich rokov, náklady na tento cieľ (stabilizačné pôžičky, zvýšenie platov sestier) vyčíslil na 107 miliónov eur s tým, že v roku 2021 pôjde na tento účel 10,7 milióna.
Nedostatok všeobecných lekárov a sestier v ambulanciách odporúča čiastočne riešiť aj spájaním ordinácií v integrovanejších poliklinikách, kde bude jedna sestra asistovať viacerým lekárom. Súčasťou takéhoto nastavenia môže byť presun časti povinností sestier spojených s administratívou na nezdravotnícky administratívny personál, ako je to napr. vo Veľkej Británii.
Nemocnice
Zvýšenie zdrojov v ústavnej zdravotnej starostlivosti na budúci rok predstavuje 135 miliónov eur. Ministerstvo zdravotníctva bude mať k dispozícii kapitálové výdavky na pokračovanie obnovy technického vybavenia, výstavby a rekonštrukcie nemocníc. Kým tento rok bolo na tento účel vyčlenených 100 miliónov a predpokladá sa čerpanie 97,5 milióna, na budúci rok táto suma klesne. Nemocnice budú mať k dispozícii len 69 miliónov.
Navyše Asociácia nemocníc Slovenska združujúca neštátne zariadenia opakovane kritizuje smerovanie kapitálových výdavkov len do štátnych nemocníc. „A to napriek prísľubom na odvetvovej tripartite. Principiálne odmietame túto selektívnu metriku. Občan je len jeden a má nárok na investície aj v regiónoch,“ uviedla asociácia v stanovisku k návrhu rozpočtu.
Do nemocníc v regiónoch však smerujú prostriedky na investície z eurofondov. Podľa Inštitútu zdravotnej politiky ide o sumu 174 miliónov eur z Európskeho fondu regionálneho rozvoja na modernizáciu, rekonštrukciu alebo dobudovanie 28 nemocníc.
Rezort financií upozorňuje, že univerzitné a fakultné nemocnice sú každoročne v strate, čo sa premietne do narastajúceho dlhu. „K strate prispieva aj skutočnosť, že výnosy zo zdravotných poisťovní dlhodobo nepokrývajú náklady nemocníc na personál, lieky, krv a zdravotnícky materiál. Ak by mali nemocnice nulové náklady na prevádzku budovy (napr. elektrina, kúrenie, pranie), väčšina z nich by z verejného poistenia stále nepokryla náklady na liečbu,“ uvádza.
Priestor na zlepšenie v oblasti prevádzkových nákladov nemocníc načrtla Revízia výdavkov na zdravotníctvo II v centrálnom obstarávaní služieb pre všetky univerzitné a fakultné nemocnice prostredníctvom Úradu pre riadenie podriadených organizácií. Súčasné zmluvy nemocníc s dodávateľmi napríklad upratovacích služieb ukazujú až dvojnásobné rozdiely pri porovnávaní jednotkových cien. Aj mesačné náklady na právne služby zabezpečené advokátskymi kanceláriami pre univerzitné a fakultné nemocnice sa výrazne líšia.
Dlhodobá starostlivosť
V roku 2020 sa zvýšia výdavky do následnej ošetrovateľskej starostlivosti, ústavnej hospicovej starostlivosti, domov ošetrovateľskej starostlivosti a agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, kde sa ainvestuje 14 mil. eur. „Výdavky na dlhodobú starostlivosť budú dorovnané na úroveň krajín EÚ 15 ako percento HDP v horizonte 10 rokov o 340 mil. eur,“ predpokladá rezort financií.
Slovensko zaostáva za ostatnými rozvinutými krajinami aj vo výdavkoch na starostlivosť o duševné zdravie. Pritom investície do modernej zdravotnej starostlivosti založenej najmä na posilnení služieb v komunite a do psychoterapie majú vysokú návratnosť. „Výdavky budú zvýšené po vzore podobnej reformy v Česku – v horizonte 10 rokov sa investuje balík vo výške 118 mil. eur, z toho 11,8 mil. eur v roku 2021,“ uvádza ministerstvo financií
Úsporné opatrenia
Podľa dohody medzi ministerstvom zdravotníctva a financií sa majú v roku 2020 zrealizovať úsporné opatrenia vo výške 148 mil. eur. V liekovej politike je možné podľa návrhu rozpočtu ušetriť až 114 miliónov, a to najmä v znížení celkových výdavkov na lieky, ktoré nespĺňajú kritériá nákladovej efektívnosti, v rozširovaní centrálnych nákupov a v zavedení prínosov elektronickej preskripcie do praxe.
Rozpočet ráta aj s prehodnotením úhrad za CT a MR výkony, kde je možnosť ušetriť ročne 8,9 mil. eur. „Pre platné zmluvy v roku 2020 sa však dosiahne úspora len 0,3 mil. eur,“ vyrátal rezort financií.
Úspora sa očakáva aj od zníženia nadbytočných SVLZ vyšetrení pomocou štandardov a revíznej činnosti. „Slovenskí pacienti absolvujú napríklad výrazne väčší počet CT a MR v porovnaní s okolitými krajinami V4. V systéme je možné vidieť aj množstvo prípadov, keď pacient za rok absolvoval aspoň 5 MR alebo najmenej 10 CT vyšetrení. Definovanie štandardov, keď nie je potrebné opakovať vyšetrenia, a detailnejšia revízna činnosť môžu priniesť úspory z verejného zdravotného poistenia,“ píše sa v návrhu rozpočtu. Týmto opatrením sa má budúci rok ušetriť takmer 10 miliónov.
Očakáva sa aj zlepšenie v revíznej činnosti vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. „Počet zamestnancov VšZP od roku 2012 rastie napriek tomu, že počet poistencov klesá. V súčasnosti poisťovňa vynakladá na zdravotnú starostlivosť 3 mld. eur (z toho 1 mld. eur na lieky a pomôcky, zvyšok ide poskytovateľom) a na prevádzku 100 mil. eur. V roku 2020 je možné znížiť výdavky na prevádzku o 4 mil. eur, s výhľadom do troch rokov znížiť výdavky o 15 mil. eur,“ uvádza sa v návrhu rozpočtu. Opatrenia sa týkajú zníženia rozsahu služieb v pobočkách, napr. zavedením e-pobočky, zastavenia náboru zamestnancov, zrušenia prenájmu málo využitých budov, lepšieho nastavenia veľkosti pobočiek či optimalizácie zmluvy na telekomunikačné služby.
Rozširovanie kompetencií všeobecných lekárov
Rozširovanie kompetencií všeobecných lekárov bolo ministerstvom zdravotníctva určené ako jedno z kľúčových opatrení v rámci primárnej starostlivosti v Strategickom rámci starostlivosti o zdravie na roky 2014 – 2030, po roku 2015 sa však tento proces zastavil. Všeobecní lekári by mohli prebrať časť agendy špecialistov, napr. v oblasti vyšetrení a liečby diabetikov, v starostlivosti o pacientov s ochoreniami štítnej žľazy alebo infekciami ucha. Ako však uvádza ministerstvo, významným problémom pri rozširovaní kompetencií všeobecných lekárov je ich nedostatok. Okrem toho im chýba vybavenie, aby mohli vykonávať širšie kompetencie. Podľa Svetovej banky mnohým lekárom chýba napr. EKG, výdychomer na monitorovanie astmy alebo pomôcky na drobné chirurgické zákroky. Z týchto dôvodov pri mnohých akútnych alebo chronických ochoreniach posielajú pacienta k špecialistovi.
Problém s nízkym počtom všeobecných lekárov možno riešiť aj čiastočným prenosom kompetencií na zdravotné sestry. V súčasnosti pôsobia na Slovensku sestry ako asistentky lekára, zatiaľ čo v západných krajinách samostatne riadia komunitné kliniky a poskytujú starostlivosť v oblasti prevencie a manažmentu chronických ochorení. Slovensko je zároveň jednou z mála európskych krajín, ktoré neponúkajú špecializáciu sestra v primárnej starostlivosti alebo komunite. Rozšíreniu kompetencií sestier však musí predchádzať zvýšenie ich počtu. Ďalšou možnosťou je presun súčasných kompetencií a náplne práce sestier na administratívny personál.
(Zdroj: Revízia výdavkov na zdravotníctvo II, október 2019)