Nadbytočné vyšetrenia, používanie niektorých zastaraných postupov či neopodstatnené vykonávanie pôrodov cisárskym rezom predstavujú zdravotné riziká a predražujú zdravotnú starostlivosť o matku a dieťa v období počas tehotenstva, počas pôrodu a po pôrode v SR. Taký je záver analytikov z Útvaru hodnoty za peniaze MF SR a Inštitútu zdravotnej politiky MZ SR, ktorý vlani prezentovali v záverečnej správe Revízie výdavkov na zdravotníctvo II.
„Mnoho súčasných postupov, ktoré matky a ich deti na Slovensku podstupujú, sú podľa štandardov WHO rizikové, nadbytočné, plytvajú ľudskými, finančnými a priestorovými zdrojmi počas tehotenstva, počas pôrodu, bezprostredne po pôrode a po prepustení domov,“ tvrdia analytici.
Dôvodom je aj absencia štandardných diagnostických a terapeutických postupov pre oblasť gynekológie a pôrodníctva. Od januára je platný prvý štandardný postup na výkon prevencie: Starostlivosť o matku a dieťa podľa zásad BFHI (Baby-friendly Hospital Initiative), ktorý upravuje podporu vzťahovej väzby a laktácie. Ako potvrdila hovorkyňa MZ SR Zuzana Eliášová, na ďalších štandardoch sa pracuje. „V súčasnosti je v štádiu príprav štandardný postup pre fyziologický pôrod, predpokladaný termín definitívneho vyhotovenia je v prvom štvrťroku 2020,“ uviedla Z. Eliášová.
Analýza Revízie výdavkov na zdravotníctvo II. ukazuje súvislosti medzi absenciou štandardov a nezohľadňovaním moderných postupov s výsledkami starostlivosti o matku a dieťa. Úmrtnosť novorodencov na Slovensku je až o tretinu vyššia ako priemer krajín V3 (Česko, Poľsko, Maďarsko). Údaje za SR sú vyššie ako v susedných štátoch aj po odrátaní vysokej úmrtnosti novorodencov v marginalizovaných rómskych komunitách.
Dĺžka hospitalizácie
Analytici považujú aktuálne nastavenú dĺžku pobytu ženy v nemocnici po spontánnom pôrode za neefektívnu a pridlhú. Na Slovensku ide v priemere o 4,7 dňa, čo je viac ako v krajinách V3, a až o tretinu viac ako v krajinách EÚ15. (Graf 66). „WHO odporúča minimálne 24-hodinový pobyt, ak matka nekrváca, matka a dieťa nemajú známky infekcie a dojčenie je bezproblémové. Jeden z najkratších priemerných pobytov je v nemocniciach vo Veľkej Británii (1,4 dňa). Vo Veľkej Británii idú niektoré ženy po spontánnom nekomplikovanom pôrode domov už po 6 hodinách, po nekomplikovanom cisárskom reze už na druhý deň. Kratší pobyt v nemocnici nie je spojený s horšími výsledkami. Island, Švédsko alebo Holandsko majú nízku priemernú dĺžku pobytu v nemocnici po spontánnom pôrode a veľmi nízku mortalitu,“ uvádzajú príklady dobrej praxe.
Medzi dôvodmi, ktoré sa podpisujú pod dlhšiu hospitalizáciu rodičky, vidia prijatie ženy v skorom štádiu pôrodu, nadbytočné výkony, komplikácie pri pôrode spojené s nesprávnymi postupmi, neopodstatnený cisársky rez, nevhodné popôrodné postupy, ktoré odďaľujú pripravenosť ženy a dieťaťa na odchod domov, a nedostatočne rozvinutú sociálnozdravotnú starostlivosť po odchode z nemocnice.
Starostlivosť
V porovnaní s Nórskom, Dánskom či Veľkou Britániou absolvujú ženy na Slovensku oveľa viac tehotenských prehliadok u gynekológa. „Na Slovensku ženy podstupujú množstvo vyšetrení, s ktorými sa pri nerizikovom tehotenstve v Dánsku, Nórsku či Anglicku vôbec nestretnú. Odstránením týchto vyšetrení je možné usporiť vyše 2 milióny eur ročne,“ vyrátali analytici možnú úsporu.
Úspory vidia aj pri poskytovaní starostlivosti priamo pri pôrode. Na porovnanie uvádzajú príklad Veľkej Británie, kde väčšina nerizikových pôrodov prebieha v pôrodných centrách pod vedením pôrodných asistentiek. Podľa NHS lekár dohliada, konzultuje a zasahuje len v prípade potreby. Situácia v SR je odlišná.
„Počas pôrodu podstupuje mnoho žien s nízkorizikovým tehotenstvom nepotrebné, až zdravie ohrozujúce výkony. Patrí sem najmä rutinný nástrih (epiziotomia), klystír, techniky na vyvolanie a urýchlenie pôrodu, napr. podanie oxytocínu, aktívne prasknutie plodovej vody alebo tlačenie na brucho (WHO). Naproti tomu WHO odporúča postupy, ktoré nie sú na Slovensku samozrejmosťou, hoci zlepšujú priebeh pôrodu aj výsledky v zdraví ženy a dieťaťa, ako sú bezplatné podanie analgézie na vyžiadanie (epidurál/opioidy) alebo podpora mobility ženy a výber polohy počas pôrodu,“ uvádzajú analytici.
Pri popôrodnej starostlivosti analytici pripomínajú odporúčania WHO, napr. na oddialenie kúpania najskôr 6 hodín po pôrode či podporu dojčenia, čo je súčasťou aktualizovaných štandardov.
Ďalším odporúčaním WHO je ponechať dieťa v jednej miestnosti s matkou minimálne na prvých 24 hodín. Analytici upozornili na prax vo Veľkej Británii, kde má žena možnosť mať po pôrode pri sebe blízku osobu, ktorá často pomáha matke aj personálu so základnými úkonmi, čo odbremeňuje personál od časti výkonov.
Podľa analýzy chýba matkám na Slovensku po prepustení z nemocnice dostatočná zdravotno-sociálna podpora v komunite. WHO odporúča kontrolu zdravotného stavu matky, dojčenia a hojenia rán, emocionálneho stavu symptómov popôrodnej depresie, atmosféry v rodine. „Vo Veľkej Británii ženu po krátkom pobyte v nemocnici alebo pôrodnom centre doma v prvom týždni často navštevuje pôrodná asistentka, k dispozícii sú aj komunitné centrá a všeobecní lekári,“ uvádzajú analytici.
Sekcie
Za negatívum považujú vysoký podiel cisárskych rezov. Až 30 % pôrodov na Slovensku prebieha cisárskym rezom, odporúčanie WHO je 10 %. Situácia je podobná aj v krajinách EÚ15, kde je podiel cisárskych rezov 26 %, v troch susediacich štátoch Česku, Maďarsku a Poľsku dokonca 38 %. Nárast sekcií súvisí so stúpajúcim výskytom obezity, s vysokým vekom rodičiek a prvorodičiek. „Podľa štúdie Sandall et al. (2018) sú s cisárskym rezom spojené mnohé riziká, krátkodobé (komplikácie spojené s anestéziou, infekcia, tromboembolické ochorenia, dýchacie problémy u novorodenca, problémy s dojčením) a dlhodobé až permanentné (rozvinutie astmy a obezity u dieťaťa, problémy pri ďalších tehotenstvách u matky),“ upozorňujú autori revízie. Dodávajú tiež, že neopodstatnené vykonávanie pôrodov cisárskym rezom vedie k plytvaniu zdrojmi. Znížením podielu pôrodov vykonaných cisárskym rezom na úroveň, ktorú odporúča WHO, je podľa revízie možné dosiahnuť úsporu 1,9 milióna eur. Dodatočné náklady v podobe ďalšej liečby akútnych aj chronických ochorení matky a dieťaťa nevyčíslili.
Štandardy
Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť vlani v lete vypracovala a predložila ministerstvu dva strategické dokumenty. Prvý s názvom Bezpečný pôrod a starostlivosť o rodičku je koncepciou návrhu zmien v pôrodníckej starostlivosti v súlade s moderným pôrodníctvom a BMFHI. Druhý s názvom Predpôrodná starostlivosť o fyziologickú graviditu predstavuje návrh zmien v gynekologicko-pôrodníckej starostlivosti o tehotnú ženu. „Tento dokument bol podkladom pre projekt stratifikácie v gynekológii a pôrodníctve a pre inovatívne a štandardné postupy v súvislosti s manažmentom matky a dieťaťa počas tehotenstva, v procese pôrodu a po prepustení z nemocnice do domácej a ambulantnej starostlivosti,“ informovala hovorkyňa MZ SR.
Návrh opatrení
Autori Revízie výdavkov v zdravotníctve odporúčajú
zaviesť štandardné diagnosticko-terapeutické postupy (ŠDTP) na obdobie počas tehotenstva a pôrodu
eliminovať nadbytočné vyšetrenia počas tehotenstva
monitorovať dodržiavanie a aktualizovať existujúce ŠDTP k popôrodnej starostlivosti
presunúť kompetencie z lekárov gynekológov na pôrodné asistentky, prípadne na všeobecných lekárov
zaviesť „baby friendly“ pôrodnícke centrá mimo budov klasických nemocníc
demotivovať vykonávanie cisárskych rezov – vzdelávanie žien o rizikách, povinnosť konzultácií s dvomi lekármi o rizikách, zjednotenie úhrad za fyziologický pôrod a cisársky rez
nastaviť procesy na urýchlenie prepustenia zo zariadenia vrátane zapojenia matky a blízkych osôb do starostlivosti o novorodenca
vytvoriť kapacity v domácej a komunitnej starostlivosti po prepustení zo zariadenia
Certifikácia zdravotníckych zariadení v oblasti BFHI
Ministerstvo zdravotníctva SR v auguste 2019 spustilo online dotazník pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (pre neonatologické oddelenia, gynekologicko-pôrodnícke oddelenia, novorodenecké oddelenia) pod názvom Vstupné a priebežné interné hodnotenie zdravotníckych zariadení, prostredníctvom ktorého sa mohli nemocnice ohodnotiť a zistiť, nakoľko spĺňajú kritériá v dodržiavaní zásad BFHI podľa štandardného postupu.
Hodnotenie sa uskutočnilo od augusta do októbra 2019. Všetky hodnotenia sa automaticky odosielali na MZ SR (národnému koordinátorovi), ktorý ich mohol analyzovať a vyhodnocovať. Zo 48 zdravotníckych zariadení na základe online hodnotenia 10 nemocníc získalo vysoké hodnotenie, a teda aj predpoklad vykonania klinického auditu – na získanie certifikátu, 17 získalo čiastočné hodnotenie. Výsledky hodnotenia vstupného interného hodnotenia, ako aj priebežných interných hodnotení, ktoré vykonávajú zdravotnícke zariadenia, MZ SR nezverejňuje. Na svojej webovej stránke uverejní výsledok samotného klinického auditu v danom zdravotníckom zariadení.
Plán realizácie klinických auditov v desiatich zdravotníckych zariadeniach, ktoré dosiahli vysoké hodnotenie, je zostavený na rok 2020.