Na Slovensku by sme mali nájsť spôsob, ako využiť v náš prospech informáciu o dátach a výpočet nepriamych nákladov v súvislosti s atopickou dermatitídou. Tieto informácie by sme napríklad mohli využiť pri vstupe biologík na náš trh, ktoré predstavujú novú éru v liečbe atopickej dermatitídy. Zhodli sa na tom odborníci z klinickej praxe, zástupcovia zdravotných poisťovní, pacientov, ministerstva zdravotníctva, ministerstva práce a sociálnych vecí a odborník na hodnotenie zdravotníckych technológií na Okrúhlom stole zdravotníctva Zdravotníckych novín.
Atopická dermatitída
Ako na úvod priblížila prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD., MHA, prednostka Dermatovenerologickej kliniky LF UK a UN Bratislava a viceprezidentka Slovenskej dermatovenerologickej spoločnosti, atopická dermatitída je ochorenie, ktoré ničí pacienta, ale aj jeho rodinu. „Je to ochorenie, ktoré je veľmi závažné,“ zdôraznila prof. Šimaljaková.
„Atopická dermatitída patrí do skupiny atopických ochorení. Atopické ochorenia sa dajú charakterizovať ako ochorenia na genetickom základe, keď imunitný systém reaguje nadmerne na neškodné faktory z vonkajšieho prostredia,“ priblížil doc. MUDr. Dušan Buchvald, PhD., prednosta Detskej dermatovenerologickej kliniky LF UK a NÚDCH Bratislava, prezident Slovenskej dermatovenerologickej spoločnosti. Ako uviedol, neexistuje žiadny laboratórny parameter, ktorý by potvrdil, že ide o atopickú dermatitídu. „Musíme sa spoľahnúť na klinické diagnostické kritériá, je niekoľko setov, kde je kombinácia tzv. veľkých znakov a malých znakov, a pokiaľ pacient splní kritériá, potom môžeme povedať – toto je atopická dermatitída,“ vysvetlil doc. Buchvald.
A podľa klinických skórovacích systémov sa vie určiť rozsah, resp. priebeh ochorenia, či má pacient mierny alebo ťažký priebeh ochorenia. Podľa docenta najviac pacientov má mierny priebeh, potom stredne ťažký a najmenej pacientov má ťažký priebeh, tých je približne 3 – 5 percent zo všetkých pacientov. Následne na základe priebehu ochorenia vedia lekári rozhodnúť o liečbe pacienta. „Lokálna liečba patrí každému pacientovi s atopickou dermatitídou bez ohľadu na jej priebeh. Pri ľahkom priebehu je lokálna liečba postačujúca, pri miernom priebehu prichádza na rad fototerapia, ktorá má svoje obmedzenia aj z hľadiska dostupnosti, a pri ťažkej forme atopickej dermatitídy je potrebné indikovať systémovú liečbu, t. j. kortikoidy a cyklosporín so svojimi časovými obmedzeniami, prípadne máme v rukách zopár liekov, ktoré sú indikované off label,“ zhrnul liečbu u detí doc. D. Buchvald a dodal: „Ale nie je všetko len o našom objektívnom hodnotení. Pacient má problémy aj iného typu. Problémy sociálnych vzťahov, v zamestnaní, problémy v sexuálnej oblasti atď.“ Zdôraznil, že pacienti s atopickou dermatitídou majú problémy vo všetkých oblastiach života. „Je to vidieť a svrbí to, to sú dva veľmi závažné aspekty,“ uzavrel doc. D. Buchvald.
Problémy atopických pacientov potvrdil aj prednosta Dermatovenerologickej kliniky SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica MUDr. Slavomír Urbanček. „Na kožné choroby sa nezomiera, ale treba povedať, že predstavujú veľké sociálne, finančné, somatopsychické bremeno a majú výrazný dosah na kvalitu života,“ reagoval S. Urbanček.
Ako uviedol prednosta kliniky v Banskej Bystrici, atopický ekzém je asociovaný s rôznymi komorbiditami, ktoré môžeme rozdeliť na alergické ako senná nádcha, konjunktivitída, astma, potravinová alergia, na infekčné a na iné, čo sú neuropsychické, kardiovaskulárne, obezita, karcinómy atď. „Vplyv atopického ekzému na duševné zdravie je veľký,“ zdôraznil MUDr. Urbanček. Uviedol, že hlavnou poruchou v dôsledku svrbenia je porucha spánku, keď tento proces trvá dlho, tak je to zodpovedné za behaviorálnu transformáciu pacientov. „Dánska štúdia ukázala, že atopici majú vyššiu spotrebu antidepresív a európska štúdia mala pomerne vysoké čísla anxiety, depresie, suicidálnych myšlienok v porovnaní s normálnou populáciou. Čiže vplyv na kvalitu života je naozaj veľmi vážny,“ upozornil S. Urbanček.
Spomenul tiež, že ľudia s atopickým ekzémom majú porušenú produktivitu práce. „Oveľa častejšia absentujú, sú menej výkonní v práci a cena zdravotnej starostlivosti u atopikov v porovnaní s neatopikmi, čiže náklady na jedného pacienta, je o 3-tisíc dolárov vyššia. Atopický ekzém je asociovaný so somatickými ochoreniami s výraznou psychiatrickou stigmatizáciou, so zníženou kvalitou života, zníženou produktivitou práce, a teda merania kvality života by mali byť implikované jednak do dermatologickej praxe, ale aj do zdravotníckej politiky,“ pomenoval S. Urbanček.
„Naši pacienti zvádzajú dennodenný boj. Netrpia len oni, trpia tým celé rodiny. Človek sa cíti niekedy až menejcenný. A keď už je v zlom stave, vynecháva z práce, čiže je na PN, domácnosť má nižší príjem. Veľa je takých, ktorí chodia k psychiatrovi alebo psychológovi. Nezvládajú to,“ opísala Ľubica Bergmannová, viceprezidentka Spoločnosti psoriatikov a atopikov Slovenska (SPAS).
Náklady
Na Slovensku však presne nevieme, aké máme náklady na atopickú dermatitídu. „Skúsim túto diagnózu dať do perspektívy ostatných ochorení, pri ktorých máme presné dáta,“ povedal prof. Róbert Babeľa z Ústavu zdravotníckych disciplín Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, ktorý sa venuje hodnoteniu zdravotníckych technológií (HTA). Podľa neho takéto hodnotenie môže prispieť k lepšiemu rozhodnutiu o tom, čo uhrádzať a čo nie. „Na Slovensku neexistuje národný register pacientov s atopickou dermatitídou,“ podotkol prof. Babeľa. Podľa dát NCZI v roku 2017 bolo ošetrených 83 600 pacientov, z toho bola približne polovica dospelých a polovica deti. „Toto je 2-percentná prevalencia a štúdie hovoria, že pacientov by malo byť minimálne 10 percent,“ upozornil profesor. Podľa neho je problém, že nemáme verifikovateľné dáta, ktoré by hovorili o nákladoch, a nemáme ani slovenskú tzv. cost of illness (COI) štúdiu alebo náklady na atopickú dermatitídu. „COI má veľmi dôležitú úlohu hlavne v rozhodovacom procese, nenahrádza klasickú HTA, ale COI štúdia alebo tento spôsob hodnotenia diagnóz je nesmierne dôležitý. Berie do úvahy prevalenciu a retrospektívny pohľad, to znamená, že sa pozerá na diagnózu buď na jednotlivca, alebo na celú krajinu od nejakého času dozadu a zahrnuje priame a nepriame náklady,“ vysvetlil prof. Babeľa a dodal: „Vôbec nevieme, aké sú náklady na pacienta, na Slovensku nezbierame takmer nič, takmer nič nevieme. Ale my sa snažíme oslovovať zdravotné poisťovne, ministerstvo a Sociálnu poisťovňu, aby nám povedali, čo to stojí platcov, čo to stojí zdravotné poisťovne a Sociálnu poisťovňu, a to vieme potom celkom presne ukázať. Kľúčová pridaná hodnota COI je, že sa nám lepšie budú formulovať a prioritizovať veci v oblasti liekovej politiky, vieme lepšie alokovať zdroje a je to aj prostriedok na zvýšenie alebo zlepšenie efektívnosti využívania zdrojov.“
Profesor tiež poukázal na ekonomickú záťaž atopickej dermatitídy v spojitosti s inými ochoreniami. Ako uviedol, z dát za rok 2018 vyplýva, že alergia na Slovensku stojí jedného pacienta 450 do 2 100 eur ročne. Pacienti s atopickou dermatitídou majú približne o 40 percent vyššie náklady na lieky, alergia/astma za rok 2018 nás stála 40 miliónov eur len z hľadiska nákladov na terapiu, pričom alergia stála 12 miliónov, zvyšok je astma.
Ďalšia spojitosť je s duševnými ochoreniami. Profesor spomenul štúdiu, ktorá hodnotila dosah rizík u takmer 100-tisíc detí od 0 do 17 rokov v Európe, že budú mať depresiu, úzkostné stavy, poruchy správania v porovnaní s bežnou populáciou. Štúdia zistila, že deti s atopickou dermatitídou jednak budú trpieť duševnými poruchami a jednak vyžadujú až 3-násobne vyššie náklady na hospitalizáciu, a až takmer 90-percentný nárast v počte dní hospitalizácie. „Na ilustráciu depresia (pozn.: hospitalizácie) v roku 2018 nás stála 8 miliónov eur, alergia/astma 10,5 milióna eur. Nepriame náklady sú tu, ak o nich nikto nehovorí, to neznamená, že ich nemusíme platiť. Keď sa pozrieme na alergiu a astmu, v roku 2018 nás PN stáli 3 milióny eur, invalidita 4,8 milióna eur, to, že títo pacienti chodili chorí do práce, nás stálo 530 miliónov eur, strata produktivity je asi 180 miliónov. Spolu alergia a astma nás stála v roku 2018 okolo 717 miliónov eur. A koľko percent pacientov má aj atopickú dermatitídu?“ pýtal sa prof. Babeľa.
Ďalej sa venoval aj strate produktivity v súvislosti s atopickou dermatitídou. Podľa štúdie z Európy a USA mierna forma atopickej dermatitídy spôsobuje vymeškaných 12 pracovných dní ročne, stredne ťažká forma 48 pracovných dní ročne a ťažká atopická dermatitída 95 pracovných dní. Čo by to však znamenalo v praxi pre Slovensko, ukázal profesor na príklade. „Ak by v roku 2018 mala spoločnosť 2 099 zamestnancov, podľa údajov NCZI približne 33 pacientov by bolo ošetrených z tohto celkového počtu na atopickú dermatitídu. Počet pracovných dní v roku 2018 bol 240, čiže počet stratených dní by bol približne 17. Stratená produktivita ročne, keď zoberieme priemernú mzdu v hospodárstve cez tisíc eur, je asi 1 179 ročne. Pri 33 pacientoch je to približne 40-tisíc eur. Ak by sme predpokladali, že ľudia tam pracujú aspoň 15 rokov, tak za 15 rokov je to náklad 600-tisíc eur,“ priblížil na príklade prof. Babeľa.
Pri zhrnutí spomínaných nákladov možno uviesť, že priame náklady na astmu v roku 2018 boli 45 miliónov na Slovensku, na alergickú rinitídu 25 miliónov eur a na depresiu sme vynaložili 23 miliónov eur. Nepriame náklady na astmu boli v danom roku 542 miliónov eur, na alergickú rinitídu 245 miliónov eur a na depresiu 770 miliónov eur. „Čo je veľmi dôležité, ak investujeme jedno euro do depresie, v priebehu 10 – 14 rokov sa nám vráti v podobe priamych ekonomických dosahov minimálne 5 eur. Prišli sme na to, že ak do alergickej rinitídy budeme viac investovať v podobe imunoterapie, poisťovne ušetria v porovnaní dvoch rokov pred liečbou a dvoch rokov po liečbe od 18 do 82 percent. Dokážeme ušetriť náklady na astmu možno o tretinu, možno aj o polovicu. A toto všetko potrebujeme vedieť aj pri atopickej dermatitíde. To je niečo, čo zatiaľ nevieme,“ priblížil prof. Babeľa. Podľa neho potrebujeme poznať čo najpresnejšie čísla zo Slovenska a COI štúdiu, aby sme mohli povedať, aký je čo najefektívnejší spôsob investovania v rámci atopickej dermatitídy, aby sme mali čo najvyšší prínos. „Lebo lieková politika nie je o šetrení, lieková politika je o investovaní,“ skonštatoval prof. R. Babeľa.
Zistenie nákladov, tak priamych, ako aj nepriamych, na atopickú dermatitídu by privítala aj JUDr. Katarína Fedorová z ministerstva práce a sociálnych vecí. „Bolo by skvelé urobiť nepriame náklady, lebo ťažká atopická dermatitída je dôvodom na priznanie invalidného dôchodku, a ešte nezabúdajme, že aj pri ťažkom zdravotnom postihnutí atopická dermatitída je dôvodom na rôzne príspevky,“ reagovala K. Fedorová.
Ako potvrdil prof. Babeľa, sú ochotní spolupracovať s platcami na tom, aby sa vedelo povedať, koľko nás stojí atopická dermatitída. „Vieme vyrátať aj to, keď príde nová inovácia, čo to s modelom spraví z hľadiska priamych a nepriamych nákladov,“ prezentoval profesor.
„Potom sa musíme zamýšľať aj nad reformou systému sociálneho zabezpečenia, lebo v súčasnosti dávame invalidné dôchodky, aj keď je človek schopný pracovať. Keď pôjdeme do výpočtu nepriamych nákladov a povieme zjednodušene a vulgárne, že áno, uhraďme drahú liečbu a vráťme človeka do pracovného procesu, potom musíme ľudom otvorene komunikovať aj B, že ak uhradíme drahú liečbu a on sa vráti do pracovného procesu, tak nebude možnosť, ako je v súčasnosti, že poberá invalidný dôchodok, hoci je plne pracovne aktívny. My musíme komunikovať naraz tieto veci,“ myslí si K. Fedorová.
Mária Danková z ministerstva zdravotníctva v zastúpení štátnej tajomníčky Jany Ježíkovej potvrdila, že v súčasnosti v rámci farmakoekonomického posudzovania dochádza k porovnaniu len priamych nákladov týkajúcich sa farmakoterapie. „Momentálne systém nemá možnosť porovnávať s nepriamymi nákladmi, čiže zatiaľ sa nezohľadňuje COI,“ uviedla M. Danková. Podľa nej by k tomu bola potrebná aj zmena legislatívy, ale zároveň bude musieť byť vytvorený aj súbor komplexnejších pravidiel pre hodnotenie pre nákladovú efektívnosť. „Myslím si, že aj ministerstvo vidí logiku v myšlienke, že lieková politika by nemala byť iba o šetrení, ale aj o investovaní, ale, samozrejme, musí to prebiehať v súlade s platnou legislatívou,“ doplnila M. Danková.
Záujem o zmenu a informácie k nepriamym nákladov na diagnózu privítala aj predstaviteľka VšZP Zuzana Kraľovičová. „Je zaujímavé pre nás vidieť nepriame náklady, avšak legislatíva, ktorú máme, momentálne nám nedovoľuje zahrnúť ich do hodnotenia ako to hlavné kritérium. Tu je naozaj potrebná systémová zmena,“ potvrdila Z. Kraľovičová.
„Inak vnímame terapiu pacientov, ktorí sú chronickí a majú možnosť dosiahnuť akýmkoľvek liekom zlepšenie kvality života na dlhé obdobia. Pokiaľ je tu niečo nové, čo dlhodobo prinesie efekt, tak to môžeme len vítať. Lebo ako už odznelo viackrát, lieková politika nie je len o šetrení, ale je hlavne o tom, aby sa peniaze z verejného zdravotného poistenia vynakladali čo najviac zmysluplne,“ za zdravotnú poisťovňu Dôvera reagovala PharmDr. Monika Lainczová.