Priemerná dĺžka diagnostiky primárnych imunodeficiencií, ktoré tvoria 10 – 15 % všetkých imunitných ochorení, dosahuje až 12,4 roka. Do dnešného dňa bolo opísaných približne 400 rôznych vrodených porúch imunity. Keďže symptómy týchto ochorení sú totožné so symptómami mnohých bežných ochorení, je pomerne náročné ich diagnostikovať.
Diagnostika sa začína u všeobecných lekárov na základe klinických varovných príznakov a dostupných laboratórnych vyšetrení, ktoré môžu odhaliť väčšinu závažných vrodených porúch imunity. Ide o stanovenie koncentrácie protilátok – imunoglobulínov a vyšetrenie krvného obrazu spolu so stanovením počtu lymfocytov. Následne by mal byť pacient odoslaný k imunológovi.
„Predpokladáme, že v obvode každého lekára môže byť jeden takýto pacient. Je teda dôležité, aby na to všeobecný lekár alebo pediater myslel a poslal pacienta do špecializovanej ambulancie. Tam sa vykonajú podrobnejšie vyšetrenia, ktoré si vyžadujú úzko špecializované laboratóriá až po úroveň molekulárno-genetickej diagnózy, kde sa stanoví presná porucha,“ hovorí doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc., vedúci Diagnostického a výskumného centra pre primárne imunodeficiencie medzinárodnej Nadácie Jeffreyho Modella pri Detskej klinike Národného ústavu detských chorôb v Bratislave. Technologický pokrok umožňuje stanoviť presnú genetickú diagnózu. „Dnes stojí vyšetrenie genómu jedinca v laboratóriu tisíc eur a trvá niekoľko dní,“ dodáva doc. Čižnár.
Liečba
Starostlivosť o pacientov s vrodenými poruchami imunity sa v súčasnosti realizuje vo vysokošpecializovaných centrách v Martine, Bratislave a Košiciach, ktoré sú súčasťou viacerých medzinárodných sietí a registrov pre tieto ochorenia. „
Z hľadiska liečby je situácia na Slovensku relatívne dobrá. Väčšina primárnych imunodeficiencií je sprevádzaná poruchou protilátok, ktoré vieme podávať do žily alebo podkožne. Pacienti si ich môžu aplikovať v domácich podmienkach, čo je pre nich veľká výhoda, pretože namiesto hodín strávených v nemocnici s rizikom rôznych infekcií sa môžu liečiť doma a k nám prichádzajú na kontrolu raz za tri-štyri mesiace,“ vysvetľuje klinický imunológ prof. MUDr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, z Univerzitnej nemocnice v Martine. Lieky sa vyrábajú z darcovskej plazmy, ide o technologicky aj finančne náročnú liečbu, no je hradená z verejného zdravotného poistenia.
Najťažšie poruchy imunity sa liečia transplantáciou kmeňových buniek. Prof. Jeseňák zdôrazňuje význam čo najskoršej transplantácie u pacienta, v prípade ťažkých porúch imunity ideálne už v prvých mesiacoch života. Pri transplantácii realizovanej neskôr môžu vzniknuté komplikácie obmedzovať prognózu pacienta. „Aj v prípade primárnych imunodeficiencií prichádzajú nové možnosti ako inovatívna liečba, biologická liečba, génová liečba, napríklad transplantácia týmusu – detskej žľazy. Mnohé z týchto inovatívnych liečebných metód nie sú dostupné na Slovensku a vzhľadom na raritnosť diagnóz sa im môže venovať jedno-dve či päť centier celosvetovo, kam sú pacienti odosielaní v rámci verejného zdravotného poistenia,“ dodáva prof. Jeseňák.
Skríning
Klinickí imunológovia považujú za jednu z kľúčových tém zavedenie novorodeneckého skríningu ťažkých vrodených imunodeficiencií. Vychádzajú z toho, že primárne imunodeficiencie je možné diagnostikovať už v novorodeneckom veku. „Slovensko má veľmi dobre zavedený novorodenecký skríning vrodených porúch metabolických a endokrinných. Medzinárodná skríningová spoločnosť odporúča skríning ťažkej vrodenej imunodeficiencie – SCID (Severe Combined Immune Deficiency). Tento marker je dnes bežne dostupný, vyšetrenie stojí päť eur. Momentálne sa o tom vedie intenzívna diskusia. Z hľadiska nás lekárov je to rozhodne priorita číslo jeden,“ povedal doc. Čižnár.
Vyšetrenie sa vykonáva zo suchej kvapky krvi, podobne aj už prebiehajúci skríning na vybrané formy vrodených metabolických porúch. Celoplošné vyhľadávanie ťažkých vrodených imunodeficiencií spustili ako prvé USA v roku 2008. Z európskych štátov má skríning zatiaľ len Nórsko. „Skúsenosti hovoria o tom, že skríning je schopný zachytávať takmer 100 percent detí s ťažkou vrodenou poruchou imunity. Výskyt sa odhaduje na 1:40 000. Na Slovensku sa rodí 55 000 detí ročne a náš desaťročný súbor má 16 pacientov, ktorí boli zachytení. Predpokladáme, že existuje viac detí, ale niektoré sa nedočkali definitívnej diagnózy pod inými diagnózami, ako napr. pľúcne zlyhanie,“ dodal doc. Čižnár.
Lekári pripomínajú, že včasná diagnostika a liečba pred vývinom komplikácií u pacienta je výrazne lacnejšia. Skríning znižuje náklady na neskorú starostlivosť a na liečbu komplikácií. Efektívnosť skríningu je v súčasnosti ťažké hodnotiť, keďže v prípade USA či Nórska ide o krajiny neporovnateľné s naším zdravotným systémom. Prof. Jeseňák uvádza ako príklad štát Wisconsin, ktorý ako jeden z prvých v USA zaviedol skríning pred piatimi rokmi.
Nákladovosť na skríning pri porovnateľnej pôrodnosti ako v SR bola rádovo okolo 500 000 dolárov. Dieťa, ktoré bude transplantované neskôr, až v štádiu komplikácií okolo 5. roku života, stojí dva milióny dolárov. Keď sa dieťa transplantuje veľmi skoro, v prvých mesiacoch života, je nákladovosť 200 000 dolárov. Tu vidieť úsporu, keď sa včas aplikuje síce drahá liečba, ale jej realizácia je menej komplikovaná a priebeh a prognóza pacientov je oveľa lepšia. Samozrejme, ekonomické modely jednotlivých krajín nie sú dobre porovnateľné, ťažko sa aproximujú takéto dáta, takže budeme čakať na Nórsko,“ uzavrel prof. Jeseňák.
Varovné príznaky primárnej imunodeficiencie
U detí:
1. 8 otitis media / rok, resp. otitis media s komplikáciou (napr. chronická perforácia, mastoitidis)
2. 2 sinusitídy / rok
3. Nedostatočná odpoveď na štandardnú antibiotickú liečbu
4. 2 pneumónie / rok
5. Neprospievanie
6. Recidivujúce infekcie kože alebo mäkkých tkanív a/alebo orgánové abscesy
7. Chronické extenzívne orálne alebo kožné kandidózy
8. Infekcie s neobvyklou lokalizáciou alebo neobvyklými patogénmi
9. 2 invazívne infekcie, napr. osteomyelitída, meningitída alebo sepsa
10. Anamnéza PID v rodine
U dospelých
1. 4 infekcie v priebehu roka vyžadujúce antibiotiká (otitída, bronchitída, sinusitída, pneumónia)
2. Recidivujúce infekcie alebo infekcie vyžadujúce prolongovanú liečbu antibiotikami
3. 2 závažné bakteriálne infekcie (osteomyelitída, meningitída, septikémia, celulitída)
4. 2 rádiologicky preukázané pneumónie v priebehu 3 rokov
5. Infekcie s neobvyklou lokalizáciou alebo neobvyklými patogénmi
6. Anamnéza PID v rodine
Odporúčané laboratórne vyšetrenia v prípade recidivujúcich bakteriálnych infekcií:
– Krvný obraz + diferenciál
– Hladiny sérových imunoglobulínov IgG, IgA, IgM (u dospelých aj podtriedy IgG: IgG 1 – IgG 4)
– Kontaktovanie imunológa