Zdravotnícke noviny

Aktuálne

Advokát: Dobro pacienta je najvyšší zákon

24. november 2014 - Zdravotník je denne vystavený riziku, že sa niečo nepodarí a pacient sa bude sťažovať, či dokonca ho žalovať. Aj o tom sme sa zhovárali s JUDr. Ivanom Humeníkom, PhD. 
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je rizikovou činnosťou. Vstupuje do nej aj právo?

Zdravotná starostlivosť je v prvom rade odborná medicínska záležitosť, kde ide o zdravie človeka a prioritou je to, ako pacienta vyliečiť. Účel vyriešenia zdravotného problému pacienta vplýva na to, aké medicínske prostriedky na dosiahnutie tohto účelu použiť. Takéto vnímanie však nestačí, lebo zdravie človeka je súčasťou jeho osobnosti, psychickej a fyzickej integrity. Pacient so svojimi právami vstupuje do určovania toho, čo je pre neho subjektívne z hľadiska riešenia jeho zdravotného problému dobré.

Každý pacient je iný a teda zdanlivo rovnakú diagnózu vníma každý inak, môže mať rôzne očakávania, takú či onakú povahu, či svoj zlý deň. Ale aj každý lekár je iný. Práve determinovanie výberu prostriedkov pre dosahovanie cieľa – liečby pacienta, je úlohou práva. V medicíne platia stáročia určité princípy, jedným z nich je napríklad salus aegroti suprema lex - dobro pacienta je najvyšším zákonom.

V tom ale môže byť možný konflikt – dobro z pohľadu pacienta môže byť iné ako z pohľadu lekára. Lekár pri liečbe zvolí určité diagnostické a terapeutické prostriedky, podľa neho vhodné, ale pacient môže mať na ne iný názor. Napríklad transfúzia krvi, ktorú zásadne odmietajú jehovisti – z pohľadu lekára dobro, ktoré može zachrániť život, z pohľadu takéhoto pacienta absolútne zlo. Príkladom môžu byť aj psychiatrickí pacienti...

Z pohľadu spoločnosti môže ísť o rizikového jedinca, ktorého práva na slobodu rozhodovania v záujme liečbu obmedzíme, pričom z jeho pohľadu nie je liečba potrebná a odmieta ju. Rozhodovanie, ktorý postup je správny a ako sa rozhodovať vo „vypätých situáciach“ musí byť opreté o princípy, ktoré sú obsiahnuté v právnych predpisoch.

Kedy začalo u nás právo vstupovať do medicíny?

Vstupovalo vždy, veď aj za minulého režimu sme mali napr. zákon 20/1966 o starostlivosti o zdravie ľudu, ktorý určoval základné zásady.

Vstupovalo ale právo do medicíny vtedy reálne?

Skôr sa môžme pýtať, či sa princípmi upravenými v právnych predpisoch spoločnosť, teda aj zdravotnícki pracovníci reálne riadili. To, ako bola v rámci minulého režimu vnímaná osobnosť jednotlivca sa zákonite prenášalo aj do vzťahu medzi lekárom a pacientom.

To či lekár rešpektoval autonómiu pacienta a komunikoval s ním ako s partnerom o navrhovanom liečebnom postupe záležalo skôr od lekára. Od lekára záležalo, či dával pacientovi priestor a vysvetľoval, čo navrhuje v záujme úspešnej liečby robiť.

Ale systém podnetov, sťažností, trestných oznámení na lekárov a zdravotnú starostlivosť, ako ho poznáme vtedy neexistoval...

Nemôžem povedať, že žiadna regulácia neexistovala. Rozdiel oproti dnešku je skôr v tom, že spoločnosť akoby prirodzene rešpektovala bez vyvodzovania zodpovednosti či sa lekár rozhodoval o liečbe sám bez reálnej komunikácie s pacientom.

Nebol kedysi, a možno aj dnes, pacient len „ten apendix na osmičke“?

Nechcel by som paušalizovať, ale v mnohých prípadoch sa to dá takto označiť. Za socializmu totiž jednotlivec nemal hodnotu, prím hrali kolektívne záujmy, takže samozrejme že od takéhoto myslenia sa odvíjal aj vzťah k pacientom.

Potrebuje teda dnes poznať poskytovateľ svoje práva a povinnosti, ale aj práva a povinnosti pacienta? Potrebuje to pacient?

Z ideálneho pohľadu to potrebuje každý bez ohľadu na to, či nad ním visí nejaká sankcia. Účelom práva je chrániť hodnoty, už to je dôvod, prečo by sme ho mali poznať a rešpektovať. Ak sa na právo pozrieme z pohľadu dnešného zdravotníctva, v ktorom sa presadzujú, či chceme alebo nechceme trhové mechanizmy, je zrejmé, že právne normy začínajú vzťahy v ňom regulovať prísnejšie. Napríklad cez kontrolné mechanizmy, sankcií, pokút, väčšieho riziká žalôb...

To je faktický dôvod, prečo by zdravotnícky pracovník nemal rezignovať na to, aby sa v práve vyznal aspoň v zásadných rysoch. Zdravotníctvo je veľmi komplikovaný a komplexný systém, kde sú mnohé veci v protiklade a žiaľ často ani právne predpisy do týchto vzťahov nevnášajú potrebný poriadok.

Poskytovateľ sa môže dostať do situácie, v ktorej bude niesť pri výkone zdravotnej starostlivosti riziko občianskoprávnej, trestnoprávnej, či správnej zodpovednosti. V celom tomto komplexe vzťahov však môžme vytypovať témy, s ktorými by mal byť poskytovaľ oboznámený čím skôr, pretože v blízkej budúcnosti bude pre neho ich ignorovanie predstavovať veľké riziko.

Čo máte na mysli?

Napríklad informovaný súhlas.

No hej, nedávno som sa podrobil operačnému zákroku a až po ňom si spomenuli, aby som podpísal informovaný súhlas...

Opísali ste modelovú situáciu, ako to často v realite vyzerá (smiech). Keď sme sa začínali s kolegami venovať tejto problematike, vnímali sme to ako škandál, niečo čo autonómiu pacienta zadupáva pod zem.

Postupom času sme si však uvedomili že nie je možné problém komunikácie medzi lekárm a pacientom vnímať simplicitne. Nie je možné vysloviť, že len lekár je ten zlý a zámerne nedáva pacientovi šancu sa rozhodnúť a že ho zámerne nepoučil. Nemôžme hádzať všetkých do jedného vreca a tvrdiť, že lekárovi na názore pacienta nezáleží. Treba na to pozerať komplexne, prečo je situácia taká a kde sú jej korene.

Nie je to ešte na vysokej školy pri štúdiu medicíny? Ako viem, problematike medicínskeho práva sa venuje katedra medicínskeho práva na SZU...

O tom, na ktorej lekárskej fakulte je v rámci študijného programu zaradené aj medicínske právo a bioetika nemám presné informácie. Na lekárskej fakulte v Košiciach takýto špecializovaný predmet nie je.

Teraz nemám na mysli základy práva, ktoré v konečnom dôsledku medikovi nič nedajú, ale predmet na ktorom by sa zrozumiteľným spôsobom v spolupráci lektorov právnika, bioetika a psychológa medici viedli k tomu, aby vnímali svoje povolanie aj v rovine práv a hodnôt o ktoré denne ide. Škola by mala formovať medikov, aby okrem medicínskeho vzdelania vedeli pracovať a komunikovať so živým človekom, aby mu vedeli pomôcť nielen odborne, ale aby vnímali aj jeho osobnosť a integritu.

To je veľmi ťažké. Toto je výzva systémového charakteru pre lekárske fakulty a nedá sa dosiahnuť len tým, že fakulta do štúdijneho programu zaradí nejaký  predmet, len aby tam bol. Lekár je v prvom rade osoba s medicínskymi znalosťami, ale musí byť súčasne aj empatický psychológ, aj etik aby vnímal etické vzťahy.

Etický náboj je mimoriadne silný a esenciálny napríklad pri záchranných službách, JIS-kách, v onkologickej liečbe, paliatívnej starostlivosti. Je veľmi dôležité, aby medikovi niekde v hlave blikala kontrolka, aby si  uvedomoval, že tento rozmer jeho práce je dôležitý. Ideálne by samozrejme bolo, ak by tak robil nie zo strachu zo sankcií či žalôb, ale preto lebo takému uchopeniu svojho povolania verí.

Poznáte takých lekárov?

Poznám lekárov, ktorí si uvedomujú pacienta a jeho osobnosť veľmi silno a pritom to nemajú pomenované ako svoje práva a povinnosti, či práva a povinnosti pacienta. Majú to jednoducho v sebe. Nerobme z toho veľkú vedu, právo nie je suchý text, ktorému nikto nerozumie. Právo má skutočne chrániť hodnoty, ktoré sú prirodzene v nás.

Pacient má práva... Nemyslíte, že stále funguje syndróm bieleho plášťa?

Funguje, samozrejme, že funguje.

To je pozitívne, či negatívne?

Určite to nie je dobré, keby sme to brali tak, že pacient nie je aboslútne zahrnutý do rozhodovania o zdravotnej starostlivosti. To je, práve priama linka na už spomenutú tému informovaného súhlasu, prostredníctvom ktorého pacient vyjadruje svoju predstavu o sebe.

Mnohí v lekárskej obci majú tendenciu brať ho ako byrokraciu, ktorá im sťažuje prácu. V ambulancii to lekár skutočne nemá ľahké, preto som naznačil, že aj náš pohľad sa na otázku ako implementovať systéme správneho informovania pacienta do zdravotníckej praxe sa mení.

Každý zdravotnícky pracovník je povinný poučiť pacienta pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti – toľko zákon 576/2004 o zdravotnej starostlivosti. Plus podpis pod poučenie a písomný informovaný súhlas, plus záznam o informovanom súhlase, prípadne záznam o odmietnutí informovaného súhlasu... S mojim ambulatným lekárom som podpísal kedysi na začiatku zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti...

Tak sa to, žiaľ, vníma – ako formalita, ktorú musí pacient podpísať, aby to lekár mal v zdravotnej dokumentácii. Ale informovaný súhlas je v podstate vzájomná komunikácia, na konci ktorej je rozhodnutie pacienta, či chce, aby mu lekár zdravotnú starostlivosť poskytol. Informovaný súhlas nemusí byť vždy len písomný.

Aký má potom v prípade problémov jedna, či druhá strana dôkaz, že dala, alebo mala písomný súhlas?

Z forenzného pohľadu je vždy lepšie, ak má poskytovateľ obsah poučenia a vyjadrenie vôle pacienta zaevidované v písomnej podobe. Je zrejmé, že informovaný súhlas predstavuje okrem vyjadrenia rešpektu k osobnosti pacienta aj významný defenzívny prostriedok, ktorý v budúcnosti môže poskytovateľa uchrániť pred zodpovednosťou za škodu.

Ak by sme to brali principiálne, je to skutočne komunikácia zdravotníka s pacientom o tom, čo mu je, čo o jeho problémoch lekár vie, ako sa dajú riešiť, čo pacient môže čakať a aké sú riziká navrhovaného postupu. Informovaný súhlas je aj signálom, že lekár rešpektuje osobnostné práva pacienta.

Poskytovateľ tak akcentuje rovnovážnosť vzťahu s pacientom a vytvára podmienky pre reálne dodržiavanie jeho práv.

Ak má lekár na pacienta v priemere 7 minút, môže si dovoliť s ním detailne diskutovať?

To sú práve kritériá, determinujúce priebeh tohto procesu v praxi  (úsmev). Vzhľadom na to, že máme klientov medzi lekármi vieme že starostlivosť o pacienta je denno-denným bojom s časom, zdravotnými poisťovňami, rôznymi tlakmi.

Kontakt s pacientom a jeho právne nastavenie musí rešpektovať tieto reálie, pretože akýkoľvek skvelý model, ktorý by nebral do úvahy možnosti lekára by skončil v zásuvke... Musíme rešpektovať reálnu situáciu, že lekár nemôže vždy 20 minút vysvetľovať každému pacientovi jeho situáciu.

Do mesiaca by totiž zhasol v ambulancii svetlo a zavrel ju, pretože by nemal na účty. Podstatné však je, aby si lekár uvedomoval z principiálneho hľadiska nevyhnutnosť konať až na základe súhlasu pacienta, lebo to je esencia vzťahu lekár pacient, ich vzájomnej dôvery. Ak si pozriete rôzne portály o hodnotení lekárov, je evidentné, že pacient preferuje priateľské správanie, vľúdnosť, ľudskosť a až následne odborné schopnosti ktoré de facto ani nevie relevantne posúdiť.

Takže lekár nemusí za každých okolnosti 20 minút pacientovi vysvetľovať, ale je dôležité byť k nemu ľudský a zahrnúť ho do rozhodovania o zdravotnej starostlivosti. Samozrejme forma a obsah informovaného súhlasu sa líšia aj od samotného zákroku. Inak je potrebné vysvetliť štandardné vyšetrenie u všeobecného lekára a ináč plánovanú transplantáciu srdca. Dopady správnej komunikácie sú širokospektrálne.

Druhý účel získania informovaného súhlasu ktorý je v zahraničí (napríklad v USA) silne prítomný môže byť defenzívny. Ak vonku nemá poskytovateľ zaevidované, o čom pacienta poučil, čo mu prípadne hrozí a ak nemá na takýto postup jeho súhlas a niečo sa stane, je proste „v háji“. V Nemecku môže absencia informovaného súhlasu dokonca vyústiť až k vyvodeniu trestnoprávnej zodpovednosti.

Mám známeho privátneho lekára v Moskve, ktorý si všetko, samozrejme s vedomím pacienta, v ambulancii nahráva na kameru. Je aj to cesta?

To je nástroj defenzívnej medicíny, kde primárnym účelom informovaného súhlasu (a jeho zaevidovania) je v budúcnosti obrana lekára. Informovaný súhlas má byť v zmysle zákona poskytnutý preukázateľným spôsobom a vo vymedzených prípadoch musí mať písomnú formu.

Nie všetci pacienti však niečo podpísať chcú a tam sa môžu ponúknuť nástroje ako videozáznam. Z právneho pohľadu však takýto postup nie je úplne jednoduchý, nakoľko sa pri videozázname jedná o spracovanie osobných údajov a je otázne, čo v prípade ak pacient nahrávanie na videozáznam odmietne.

Záznam komunikácie medzi lekárom a pacientom nemusí totiž vždy spĺňať podmienky stanovené zákonom o zdravotnej starostlivosti pri ktorých sa súhlas na spracovanie nevyžaduje.  Ako som spomenul, zákon upravuje, pri ktorých zákrokoch musí byť vždy jednoznačne písomný súhlas – pri invazívnych zákrokoch, zákrokoch v anestéze, pri transplantáciách, sterilizácii, interrupciách a biomedicínskom výskume.

Samozrejme, pri neodkladnej starostlivosti, ako sú zákroky po haváriách sa písomný súhlas nevyžaduje, ak je možné súhlas pacienta predpokladať.

Havaruje jehovista, bude v bezvedomí, zachránia mu život aj transfúziou a on nemocnicu zažaluje...

To sa reálne môže stať. Sú štyri základné situácie, kedy je možné poskytovať zdravotnú starostlivosť bez súhlasu, ktoré ale majú v praxi veľa podôb – neodkladná zdravotná starostlivosť, súdom nariadené ochranné liečenie v rámci trestného konania, liečba závažných infekčných ochorení a nútená liečba psychiatrických pacientov. O týchto situáciách by sme mohli hovoriť aj dva dni...

Takže sa zhodneme na tom, že poskytovateľ by mal mať aj právne znalosti? Ale - nedávno som bol na konferencii lekárov, kde prednášala právnička asi tak, že listovala hore dole v papieroch, niečo šemotila a lekári sa zhodli, že jej nič nerozumeli...

To je škoda... Medicína má v sebe niečo jedinečné, obrazne povedané, „manipuluje“ sa v nej s pacientom Keby nebolo pacientov, nemá medicína dôvod existovať. Pacient je afla a omega, toho, prečo niekto študuje, prečo sa tejto profesii chce venovať. Tento pacienta ako osoba oplýva osobnostnými právami. Keď zdravotnícki pracovníci nebudú mať možnosť túto (právno - etickú) problematiku vnímať im zrozumiteľnou rečou, je to pre nich strata času a nič im to nedá.

Aké riziká hrozia lekárovi pri výkone povolania, keď je neraz v situácii, kedy rozhodujú minúty?

Už sme niečo naznačili. S každou činnosťou je riziko spojené, medicína je špecifická, pretože je v nej množstvo rizík a mnohé sú neodvrátiteľné, inherentné. Máme množstvo prípadov, kedy bol zákrok vykonaný perfektne, ale vyskytlo sa pri ňom nepredvídateľné riziko, ktoré sa vylúčiť nedalo, napriek všetkému úsiliu lekára.

Sú ale aj škody, ktoré sú výsledkom pochybenia, nesprávneho postupu, nezváženia všetkých aspektov, týkajúcich sa zdravotného výkonu, podcenenia určitých okolností, či absolútneho zanedbania základných povinností.

A zodpovednosť lekára?

Je širokospektrálna. Môže byť zodpovednosť za škodu – ide o postup non lege artis v dôsledku ktorého bola pacientovi spôsobená škoda, ktorú sa pacient rozhodne vymáhať voči zdravotníckemu zariadeniu na súde.

Nehrá v tom úlohu lekár, ktorý držal v ruke skalpel, keďže tento nárok pacient smeruje voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Druhá zodpovednosť, ktorá môže byť založená rovnakým výkonom je trestnoprávna. Tá postihuje už konkrétnu fyzickú osobu, toho, kto konkrétne škodu spôsobil zanedbaním povinnosti v dôsledku čoho vznikol nežiaduci následok ako napríklad smrť či poškodenie zdravia.

Lekár môže mať aj zodpovednosť disciplinárnu (vyvodzovanú zdravotníckou komorou), administratívnoprávnu (napríklad v dôsledku rozhodnutia ÚDZS), ale aj pracovnoprávnu (vyvodzovanú zo strany zamestnávateľa, napr. lekár spôsobí škodu na zdraví, nemocnica prehrá spor a zosobní mu to).

Využíva sa trestná zodpovednosť?

Na Slovensku je zvykom, že nespokojní pacienti, ktorí sa rozhodnú vec riešiť podávajú aj trestné oznámenie. Trestnoprávna zodpovednosť lekára môže vzniknúť, ale či sa jedná o trestný čin bude od viacerých premenných, bude závisieť od intenzity zásahu, od toho, čo a akým spôsobom bolo porušené, či to bola hrubá nedbanlivosť alebo dokonca úmysel. Ešte dôležitejší bude následok na zdraví pacienta.

V rámci súdnych rozhodnutí, napríklad v Česku, platí princíp, že vyvodzovanie trestnej zodpovednosti voči lekárovi by malo byť ultima ratio, teda ako posledná z foriem zodpovednosti v prípade, ak porušenie správneho postupu je naozaj vážneho charakteru a spôsobilo veľkú škodu.

Dočkal sa nejaký lekár na Slovensku trestnoprávnej zodpovednosti?

Nemám o tom vedomosť. Takéto situácie sú skôr raritné.

Čo je pri prípadnom rozhodovaní o výsostne odbornej veci smerodatné? Guideliny?

Smerodajným je všeobecne rešpektovaný odborný názor medicínskej obce na danú problematiku. Ideálne by bolo, keby čo najviac druhov zdravotnej starostlivosti upravovali guideliny. Lekárska obec po nich volá, ale ani to ešte nie je všetko. Každý pacient je iný, každá situácia je iná, reakcie organizmu pacientov sú rozdielne. Guideline je pre posudzovanie právnej zodpovednosti jedným z podkladov.

Nevytvára to priestor na kľučkovanie, keď sa prípad dostane pred súd? Že jeden znalec zhodnotí situáciu tak, druhý úplne inak?

Vždy nejaký priestor na spochybnenie postupu, či na vyvinenie sa je. To treba proste zobrať na vedomie. Na jednu a tú istú vec môže existovať viacero odborných medicínskych názorov.

Zodpovedností je teda veľa...

Áno je to tak. Môžme dokonca povedať, že každá z vyššie spomenutých druhov zodpovednosti môže byť založená jedným konaním, je to akési  „reťazenie“ zodpovedností. V tom sa skrýva riziko, že jedným činom môže dôjsť k naplneniu všetkých zodpovedností.
 
Sekcia: Aktuálne Autor: Branislav Janík
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 215