Národný program duševného zdravia SR bol schválený vládou v roku 2004. Jeden z jeho spolutvorcov, psychiater a psychoterapeut MUDr. Pětr Nawka, po 15 rokoch hovorí, že nie je dôvod na oslavu. Cieľom bolo vytvorenie funkčného modelu komunitnej starostlivosti o duševné zdravie, v ktorom sa služby prispôsobujú potrebám užívateľom, kde ľudia s duševným postihnutím môžu ostať vo svojom prostredí a multidisciplinárne tímy prichádzajú za nimi. „Žiaľ, funkčný model zostal iba na papieri,“ konštatoval MUDr. Nawka na medzinárodnej konferencii Duševné zdravie a zmysluplný život.
Podľa slov prezidentky Slovenskej psychiatrickej spoločnosti MUDr. Ľubomíry Izákovej, PhD., má Slovensko tri dôležité dokumenty, na ktorých môže stavať. Okrem spomínaného národného programu a koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore psychiatria je to aj reforma psychiatrickej starostlivosti.
„Ide o komplexný dokument, na ktorom pracovalo veľa odborníkov. Vypracovali ho v roku 1991, vyšiel v roku 1999. Je to dokument, ktorý dnes nie je zastaraný. To boli roky, keď sme boli medzi tromi krajinami, ktoré boli pioniermi v reforme, stáli na čele a ukazovali ostatným, ako sa to má robiť. Dnes už nie sme na tomto mieste, naopak,“ povedala MUDr. Izáková.
Pokrok v ČR
V tejto oblasti nás predbehla susedná Česká republika, ktorá realizuje pilotný projekt reformy psychiatrickej starostlivosti s cieľom znížiť počet lôžok v psychiatrických liečebňach na tretinu a vytvoriť centrá duševného zdravia (CDZ) s multidisciplinárnymi tímami.
„Česká republika sa v tomto smere posunula niekam ďalej,“ uznal aj MUDr. Miroslav Bdžoch zo sekcie zdravia ministerstva zdravotníctva. Pripomenul, že sa pripravuje koncepcia, ktorá by mala zásadne meniť postavenie a spôsob starostlivosti o psychiatrických pacientov.
Z ďalších krokov spomenul podporu prípravy detských psychiatrov v rámci rezidentského štúdia a štandardy z oblasti psychiatrie, ktoré boli medzi prvými schválenými štandardnými diagnostickými a terapeutickými postupmi.
„Otázku komunitnej starostlivosti potrebujeme najprv jednoznačne a jasne zadefinovať. Považujeme to za jednu z dominantných tém, ktorú bude potrebné v budúcnosti rozvíjať. Medzi oblasťami, ktoré sme identifikovali na nasledujúce obdobie ako prioritné, je oblasť prevencie samovrážd, či už u dospelých a u detí, spomínaná komunitná starostlivosť, kde máme čo doháňať nielen v oblasti edukácie, ale aj definície samotnej komunitnej starostlivosti, ktorá nie je fokusovaná len na oblasť zdravotníctva, ale je prierezová, multisektorová. Niekde je to viac oblasť sociálna, niekde je to viac kompetencia samosprávy, ale je potrebný integrovaný a spoločný prístup k tejto otázke. Dúfam, že sa v budúcom období podarí takýto prístup nájsť,“ povedal M. Bdžoch ako predseda Rady duševného zdravia, poradného orgánu na MZ SR.
Realita
Slovensko potrebuje reformu podpory v oblasti duševného zdravia, čo nie je len podpora psychiatrickej starostlivosti, ale aj sociálnych služieb, a prepojenú integrovanú starostlivosť medzi sociálnymi službami a zdravotníctvom. Povedal to PhDr. Miroslav Cangár, PhD., z Rady pre poradenstvo v sociálnej práci, ktorý je odborným garantom Národného projektu deinšitucionalizácie zariadení sociálnych služieb.
„V sociálnych službách máme 55 000 prijímateľov sociálnych služieb, na antipsychotickej liečbe je 15 500 z nich. 10 000 užíva antidepresíva a takmer 8 500 ľudí je pozbavených alebo obmedzených na spôsobilosti na právne úkony. To ukazuje, že sociálne služby nie sú niečo, čo vieme oddeliť od starostlivosti o duševné zdravie. Riešenie, ktoré tu máme, je často inštitučné. Ľudí, ktorí majú výraznejší problém v oblasti duševného zdravia, zatvárame do inštitúcií, segregujeme ich. Potrebujeme reformu a transformáciu tak, aby služby boli ľuďom poskytnuté čo najbližšie k nim, v ich prirodzenom domácom prostredí, čiže prechod z inštitucionálnej na komunitnú starostlivosť. Zatiaľ je všetko iba na papieri, stratégie a pilotné projekty, ale ani komunitná starostlivosť u nás de facto neexistujú. Máme pár neverejných poskytovateľov, ktorí zabezpečujú podporu v komunite, ale môžeme hovoriť len o pár stovkách ľudí. V porovnaní s tisíckami ľudí, ktorí túto podporu potrebujú, ale nemajú ju zabezpečenú,“ zhodnotil M. Cangár.
Pripomenul meniaci sa trend v oblasti sociálnych služieb. „Niekedy sa sociálne služby týkali iba seniorov a ľudí s mentálnym postihnutím, ale dnes sa to výrazne mení. V špecializovaných zariadeniach stúpa počet ľudí s demenciami aj duševnými ochoreniami, ako je schizofrénia,“ zdôraznil.
Súčasný stav
Na Slovensku dnes pracuje 650 psychiatrov s priemerným vekom 47 rokov, v ich rozmiestnení sú značné regionálne rozdiely. Veľmi nám chýbajú pedopsychiatri, je ich 45. Oproti nedávnej minulosti, keď nebol v niektorých krajoch ani jeden, sa situácia zlepšila. No ich priemerný vek sa blíži k dôchodkovému veku a výskyt duševných ochorení stúpa,“ upozorňuje MUDr. Ľ. Izáková, prezidentka Slovenskej psychiatrickej spoločnosti a hlavná odborníčka MZ SR pre psychiatriu.
Spolu s krajskými odborníkmi riešia špecializačné štúdium, rezidentský program a pedopsychiatriu, otázku stratifikácie nemocníc, nedostatok ambulantných psychiatrov, veľmi dlhé čakacie lehoty, veľa pacientov počas jedného dňa, ezdravie a špecifiká pre psychiatriu, indikátory kvality zdravotnej starostlivosti.
„Potrebujeme sa dohodnúť na jasných metodických usmerneniach na použitie obmedzovacích prostriedkov a elektrokonvulzívnu liečbu. So Sociálnou poisťovňou riešime potrebu neobmedzených vychádzok pre pacientov, ktorí trpia depresiou a potrebujú sa dostať von nielen vo vyhradenom čase. Riešime nedobrovoľné hospitalizácie. S údivom sme zistili, že máme na Slovensku psychiatrické oddelenia a kliniky, kde je tretina pacientov hospitalizovaná bez ich súhlasu, a sú zariadenia, kde je 0,3 percenta pacientov hospitalizovaných bez súhlasu, pričom používame tú istú legislatívu, tie isté pravidlá. Je tu niekde chyba, ktorú je potrebné identifikovať a je potrebné zmeniť prístup,“ vymenovala MUDr. Izáková.
Ocenila aktualizáciu Národného programu duševného zdravia v roku 2017 a vládou teraz v septembri schválený plán realizácie úloh Národného programu duševného zdravia pre roky 2019 a 2020.
„Opäť sú tam témy komunitnej psychiatrie a pedopsychiatrie. Mental health politika je málo aktívna, ale je aktívnejšia ako v minulosti. Sme na začiatku cesty a naším cieľom je komunitná psychiatria, aby sme všetci spoločne, aj ľudia s psychickým postihnutím žili v podmienkach nášho života uspokojivo. Ponuka zo strany psychiatrov na spoluprácu existuje, potrebné je však nájsť odozvu kompetentných, aby sa začali veci konečne riešiť v ich zložitosti aj komplexnosti,“ zdôraznila MUDr. Izáková.
Reforma v ČR
Psychiater MUDr. Ján Pfeiffer s dlhoročnou praxou v ČR a zahraničí je gestorom projektu centier duševného zdravia (CDZ) v rámci reformy psychiatrickej starostlivosti v ČR. Tvrdí, že zariadenia, ako sú psychiatrické nemocnice, do budúceho systému nepatria a majú sa transformovať na komunitné služby. Reforma psychiatrickej starostlivosti má priniesť zmenu myslenia a zmenu miesta poskytovania služby ako dominantnej časti starostlivosti.
„V ČR od roku 2016 bežia projekty za 30 miliónov eur a investičné projekty zhruba v rovnakom rozsahu. Sú zamerané na rozvoj transformačných plánov. Každá liečebňa má svoj tím, je tam jeden platený človek, čiže máme 18 metodikov transformácie a 18 transformačných tímov, ktoré postupne dostávajú zadania a vypracúvajú plány transformácie na redukciu lôžok, zazmluvnenie akútnych lôžok, na vytváranie komunitných služieb spolu s ďalšími partnermi. Transformačné plány mapujú, prečo tam ľudia chodia, čo sa má zmeniť, aby tam nechodili, ako sa budú priestory postupne opúšťať, aké služby v regióne potrebujeme. Masívne prebieha analýza kvality, každá liečebňa má jedného špecialistu kvality. Paralelne na úrovniach krajov pracujú pracovné skupiny, ktoré vytvárajú krajské plány. Akčný plán by mal byť vládnym dokumentom, ktorý jasne popíše, že za desať rokov by mala byť v psychiatrických liečebňach maximálne jedna tretina súčasných lôžok, minimálne 100 tímov CDZ a ďalšie tímy pre deti, gerontopsychiatriu a forenzné tímy,“ opisuje prácu na reforme MUDr. Pfeiffer.
V centrách duševného zdravia budú multidisciplinárne tímy so sociálnymi pracovníkmi platenými zo sociálnych služieb a so zdravotníkmi platenými zo zdravotného poistenia. Tieto komunitné tímy budú úzko spolupracovať s psychiatrickými oddeleniami a liečebňami.
„Ďalším projektom v rámci reformy je prepojenie všetkých služieb navzájom, CDZ s nemocnicami, s primárnou sférou. Hľadá sa spôsob, ako integrovať do systému psychiatrické ambulancie. Veľa práce bude s tým, aby komunitné služby komunikovali s liečebňami. Každý týždeň chodia komunitné služby k lôžkam a preberajú všetkých klientov, robia prevenciu dlhodobej hospitalizácie,“ vysvetľuje s tým, že súbežne má dôjsť k presunu zdrojov z ústavnej do komunitnej starostlivosti.
„Nové financovanie akútnej starostlivosti motivuje psychiatrické oddelenia starať sa o akútnych, vážne duševne chorých, čo mnoho oddelení nerobilo a zložité prípady prevážali do psychiatrických nemocníc, niekedy aj sto kilometrov ďaleko. Psychiatrické nemocnice dostávajú lepšiu platbu za kvalitnú akútnu psychiatrickú liečbu, čo im zároveň umožňuje znižovať lôžka,“ dodáva MUDr. Pfeiffer.
Príklad
Psychiatrická nemocnica Bohnice v Prahe má 31 oddelení a 1 200 lôžok. Jej riaditeľ MUDr. Martin Hollý, MBA, hovorí, že už v roku 2012 otvorili komunitné terénne centrum, čo bola v podstate terénna zdravotná služba.
„Začali sme s ambulantnou terénnou starostlivosťou a s časťou pacientov sme pracovali v ich prirodzenom prostredí. Postupne vznikala stratégia reformy, kde sa centrá duševného zdravia stali symbolom systémovej zmeny organizácie psychiatrickej starostlivosti. Psychiatrická spoločnosť v spolupráci s centrom pre rozvoj starostlivosti o duševné zdravie bola poverená vypracovaním štandardu CDZ. Hlavným cieľom je predchádzať hospitalizáciám, skracovať hospitalizácie, koordinovať starostlivosť s regionálnou zodpovednosťou,“ vysvetľuje MUDr. Hollý.
CDZ je určené pre ľudí s vážnym duševným ochorením, ktorí potrebujú dlhodobú starostlivosť. „Od začiatku budujeme multidisciplinárny tím sestier a lekára, ktorý jazdí k pacientom po okolí. Ďalším krokom bolo spojenie so sociálnou službou a rozšírenie tímu. Sme koordinátori, ktorí sa snažia kontaktovať každú službu v regióne. Starostlivosť o ľudí a sprostredkovanie kontaktov je zásadné, región je naše domáce prostredie. Vo veľkej liečebni to nie je možné. Tam sme boli za plotom a nikto z nás nevedel, čo sa deje za plotom a čo všetko tam existuje,“ podotkol MUDr. Miroslav Pastucha, vedúci lekár CDZ, ktoré zriadila Psychiatrická nemocnica Bohnice.
V multidisciplinárnom tíme sú zastúpení psychiatri, psychiatrické sestry, psychológovia, sociálni pracovníci, pracovní konzultanti, peer konzultanti. Ich prácou je starostlivosť o klienta ušitá na mieru podľa jeho potrieb. Výsledok činnosti má aj ekonomický rozmer. „Rozdiel v počte dní hospitalizácií je razantný. Pre mňa ako riaditeľa nemocnice to znamená, že som prišiel o výnos, pretože som stratil príjmy, keďže som platený za dni hospitalizácie. Ale prináša to efekt pre systém, a to bola základná stratégia pri vyjednávaní s poisťovňami, že v tom systéme môžu ušetriť. Podarilo sa nám s poisťovňou dohodnúť a v tejto chvíli sú veľmi otvorení zlepšovať ohodnotenie komunitnej práce,“ konštatoval MUDr. Hollý.
V ČR momentálne pracuje 17 CDZ, ďalších 13 má vzniknúť.
Tri otázky pre...
MUDr. Ľubomíru Izákovú, prezidentku Slovenskej psychiatrickej spoločnosti a hlavnú odborníčku MZ SR pre psychiatriu
Ako je na tom Slovensko s reformou psychiatrickej starostlivosti?
Na ceste reformy slovenskej psychiatrie sme sa ocitli skôr ako kolegovia v ČR. Pred 15 rokmi, keď prichádzali do platnosti dokumenty ako Národný program duševného zdravia, koncepcia psychiatrie a bola sformulovaná reforma psychiatrickej starostlivosti, sa u nás udiali zmeny, ktoré posunuli Slovensko dopredu. Veľké psychiatrické liečebne s 1 200 lôžkami už dávno nemáme. Psychiater je lekár prvého kontaktu, asi hodinu by malo trvať pacientovi, kým sa k nemu dostane do najbližšej ambulancie – toto je u nás realitou. To, čo potrebujeme zmeniť, je komunitná psychiatria. Potrebujeme podporiť pacienta v jeho normálnom živote, aby služby boli tam, kde žije a kde potrebuje, aby boli. Ak pacienta vytrhneme z jeho prostredia, nikdy sa nám to nepodarí. Toto je hlavná, nosná myšlienka, ako zmeniť psychiatriu. Ale starostlivosť o duševné zdravie sa netýka len psychiatrie, týka sa mnohých ďalších rezortov. Na prvom mieste je sociálny, ale dotknuté sú aj ďalšie rezorty. Ako najväčší problém vidím rezortizmus. Každý robí niečo, vidíme ich aktivity pri odpočtoch, na Rade duševného zdravia dávajú odpočty, ale to, čo veľmi chýba, je vzájomné prepojenie, spolupráca, súhra. To nás posunie ďalej. Snažíme sa robiť kroky, aby sme zmenili myslenie ľudí, aby psychiater nebol strašiakom za dverami, aby psychiatrická ambulancia bola rovnakým miestom ako očná alebo akákoľvek ďalšia ambulancia.
Čo prinesie stratifikácia pre psychiatriu na Slovensku?
Dúfam, že prinesie rozvoj komunitnej starostlivosti, pretože potrebujeme upriamiť pozornosť na to, že v prípade, že sa vytvoria centrá duševného zdravia, bude možné skrátiť dĺžku psychiatrických hospitalizácií, zredukovať ich počet a nebudeme potrebovať toľko lôžok. Stratifikácia na regionálne a národné nemocnice pre nás nehrá až takú veľkú úlohu, pretože my potrebujeme, aby každý náš pacient bol čo najbližšie k svojej rodine, svojmu prostrediu a ku komunite, kde žije. Nemôžeme ho vytrhnúť a zobrať do 200 km vzdialenej superšpecializovanej nemocnice, pretože tam nebude mať základnú podporu od svojich blízkych, nebudú ho môcť navštevovať, tráviť s ním čas, motivovať na aktivity. A to je na škodu. Dúfam teda, že stratifikácia prinesie možnosť rozvoja komunitnej psychiatrie.
Sme na to personálne pripravení?
Nie sme na to personálne pripravení, ale pokiaľ nebudú možnosti a neuvidíme psychiatriu v inom šate, v inom fungovaní a nebudeme mať sformulovanú ani víziu, nezabezpečíme prílev mladých medikov do nášho odboru. Musia vidieť, že sa niečo mení a že entuziazmus, ktorý v sebe majú, môžu využiť na prospech dobrej veci.