Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Zlatá éra 3D tlače ešte len prichádza

5. január 2018 - Unikátnu operáciu úspešne realizovali lekári z Kliniky hrudníkovej chirurgie Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Martine. Ako uviedol prednosta kliniky a operatér doc. MUDr. Anton Dzian, PhD., išlo o odstránenie veľkej časti hrudnej kosti a jej náhradu titánovým implantátom
Ste prednostom Kliniky hrudníkovej chirurgie, čo mu presne sa venujete?

Štúdium všeobecného lekárstva som ukončil v roku 2005 na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine. V roku 2010 som ukončil doktorandské štúdium. Pracoval som ako odborný asistent na Chirurgickej klinike JLF UK a neskôr ako zástupca prednostu na Klinike hrudníkovej chirurgie JLF UK.

O dva roky v roku 2012 som získal atestáciu z hrudníkovej chirurgie a v 2014 atestáciu v programe zdravotnícky manažment a financovanie. V roku 2016 som habilitoval v odbore chirurgia.

Aktívne sa venujem pregraduálnemu a postgraduálnemu vzdelávaniu na JLF UK v Martine a kooperujem na viacerých výskumných projektoch zameraných na karcinóm pľúc a pľúcne metastázy.

Som autorom a spoluautorom mnohých odborných prác publikovaných v domácich a zahraničných odborných časopisoch.

Prečo práve chirurgia?

Chirurgia mi učarovala už počas štúdia medicíny, keď som od 3. ročníka začal robiť nočné služby ako ošetrovateľ na operačnej sále. Odvtedy som si nevedel predstaviť iný odbor ako chirurgia.

Dynamika, spektrum výkonov, manuálna práca prepojená s logickým uvažovaním, okamžitý výsledok operácie, niekedy komplikácie a umenie ich vyriešiť, to sú faktory, ktoré ma na chirurgii oslovili a stále oslovujú.

K hrudníkovej chirurgii ma priviedol doc. MUDr. Julián Hamžík, PhD., významný hrudníkový chirurg, ktorý sa nezmazateľne zapísal do histórie martinskej a slovenskej hrudníkovej chirurgie.

V súčasnosti je pre mňa veľkou prioritou videotorakospická chirurgia vo všetkých podobách a jej ďalší rozvoj na našej klinike.

Boli ste nominovaný a dostali ste sa do prvej desiatky top inovácií s náhradou hrudnej kosti titánovým implantátom. Čo to pre vás znamená?

Pre mňa a pre celý náš kolektív na klinike je to veľká česť, ocenenie našej práce a zároveň povzbudenie. Taktiež je to ocenenie pre biomedicínskych inžinierov, ktorí implantát vyrobili a bez ktorých by sa operácia neuskutočnila. Nomináciu si veľmi vážim a ďakujem všetkým, ktorí za našu operáciu hlasovali.

Išlo o zákrok odstránenia veľkej časti hrudnej kosti a jej náhradu titánovým implantátom. Išlo o prvý takýto zákrok vo vašej nemocnici?

Uvedená operácia bola prvou a unikátnou nielen na Klinike hrudníkovej chirurgie v Martine, ale aj na Slovensku. Pričom nie sú žiadne publikované správy o podobných operáciách ani v okolitých krajinách.

S kým ste spolupracovali na titánovom implantáte?

Implantát vznikol vďaka spolupráci s biomedicínskymi inžiniermi z CEIT Biomedical Engineering na základe našej požiadavky.

Myšlienka zvládnutia celého procesu vývoja, návrhu a výroby implantátov metódou 3D tlače sa zrodila v hlavách Dr.h.c. prof. Ing. Jozefa Zivčáka, PhD., a doc. Ing. Radovana Hudáka, PhD., z Katedry biomedicínskeho inžinierstva a meraní Technickej univerzity v Košiciach.

Spolupráca vznikla na základe náhodného stretnutia so zástupcami CEIT Biomedical Engineering. O týždeň po našom stretnutí sa v našej ambulancii objavila vhodná pacientka. Zaujímavá zhoda okolností. Hneď som sa toho chytil a povedal, že ideme do toho a vyskúšame to.

Ako prebiehal celý proces?

Prvotné vyšetrenie pacientky na ambulancii Kliniky hrudníkovej chirurgie sa uskutočnilo v októbri minulého roku. Nasledoval proces schvaľovania súhlasu zdravotnej poisťovne s úhradou zdravotníckej pomôcky neuvedenej v zozname zdravotníckych pomôcok.

Začiatkom januára sme mali schválenie poisťovne a nasledovali opakované konzultácie s biomedicínskymi inžiniermi, návrh a výroba implantátu. Celý proces výroby implantátu je postavený na báze vlastného algoritmu od skenovania cez digitalizáciu následného modelovania až po výrobu referenčného modelu a konečnej podoby implantátu.

V praxi to vyzerá tak, že sa spracujú vstupné dáta pacienta z CT vyšetrenia. V PC programe sa namodeluje na základe konzultácií s operatérom výsledná podoba implantátu vrátane všetkých fixačných bodov, úchytov na prišitie svalstva a pod.

Implantát je následne vyrobený unikátnou technológiou laserového sinterovania práškovej zliatiny titánu. Táto technológia spadá do oblasti 3D tlače. Výsledný medicínsky produkt – implantát na mieru je následne zabalený a sterilizovaný.

Opísaný proces výroby nášho konkrétneho implantátu hrudnej kosti trval asi 14 dní. Napokon sa unikátna operácia uskutočnila 15. 2. 2017.

A samotný zákrok?

Zjednodušene išlo o resekciu hrudnej kosti v rozsahu nádoru s priľahlými časťami rebier a následne o vloženie pripraveného implantátu a jeho fixáciu.

Ako dlho zákrok trval a koľko lekárov bolo pri operácii?

Čistý operačný čas bol 2 hodiny a 30 minút, operovali sme dvaja, spoločne s mojím zástupcom MUDr. Fúčelom. Nevyhnutný bol anestéziologicky tím na čele s MUDr. Bakošovou a, samozrejme, naše šikovné inštrumentárne sestry. Na operácii sa zúčastnili aj dvaja biomedicínski inžinieri, ktorí kooperovali na výrobe implantátu.

Ako sa ku zákroku postavila pacientka? Predsa len išlo o raritný výkon...
Pacientka bola veľmi trpezlivá a zároveň odvážna a ústretová voči tejto možnosti.

Aké benefity a naopak limity priniesol zákrok?

Pre ďalšiu prognózu pacientky je najdôležitejšie, že sa nám podarilo radikálne odstrániť zhubný nádor. Samotný implantát vyrobený zo zliatiny titánu sa vyznačuje vysokou pevnosťou pri zachovaní nízkej hmotnosti. Použitý materiál je plne biokompatibilný, veľmi dobre znášateľný, bez negatívnych prejavov.

Implantát bol individualizovaný na konkrétnu pacientku. Bol vyrobený najmodernejšou technológiou 3D tlače s veľmi vysokou mierou presnosti. Implantát zohľadnil okolitý terén, v ktorom sa nachádza, čo umožnilo jeho lepšie anatomické uchytenie.

Presné anatomické namodelovanie a zachovanie anatomických kontúr hrudníka umožnilo veľmi uspokojujúce estetické výsledky a najmä zachovanie plnej funkčnosti hrudníka. 

Ide o materiál, ktorý je odolný proti nárazu a lomu a je vhodný pre ochranu vitálne dôležitých vnútrohrudných štruktúr. Presnosť implantátu a miesta fixácie boli predoperačne testované na modeli konkrétneho pacienta.

Ak by pacientka nedostala tento implantát, aké iné by mala možnosti?

Do úvahy by v našich podmienkach pripadala náhrada sieťkou a plastika defektu, ale pri tejto možnosti sa určite nedosiahne taká stabilita hrudníka a obnovenie jeho funkčnosti a kozmetický efekt ako v prípade implantátu, navyše je tu vyššie riziko infekčných komplikácií.

Musela absolvovať nejaké špeciálne vyšetrenia?

Súčasťou predoperačných vyšetrení bolo PET/CT na vylúčenie iných nádorových ložísk v tele pacientky. Zvlášť bolo potrebné kvalitné CT vyšetrenie s čo najvyšším rozlíšením, na základe ktorého sa spracujú vstupné dáta pacienta k počítačovému návrhu implantátu.

O aký nádor išlo?

Pacientka mala v minulosti nádorovú duplicitu – karcinóm hrubého čreva a štítnej žľazy, bola po radikálnych operáciách a onkologickej liečbe. Na PET/CT bolo prítomné ložisko v hrudnej kosti, pričom stredná časť hrudnej kosti spotrebovaná tumorom do 7 cm, bez infiltrácie okolia.

Predpokladali sme metastatické ložisko. Z histológie po operácii však vyplynulo, že išlo o tretiu malignitu – primárny nádor hrudnej kosti z chrupkového tkaniva, typu primárneho centrálneho chondrosarkómu.

Ako vyzerá teraz zdravotný stav pacientky?

Pacientka je aktuálne v ďalšej starostlivosti a sledovaní onkológa.

Vyskytli sa nejaké komplikácie?

Samotná operácia prebehla bez komplikácií, taktiež v pooperačnom období sa nevyskytla žiadna komplikácia.

Ako dlho sa po operácii zotavovala?

Pacientku sme bez ťažkostí prepustili do ambulantnej starostlivosti na desiaty pooperačný deň. Je bez nejakých limitácií a plne sa začlenila do bežného života.

Má pacientka nejaké obmedzenia? Napríklad pri vyšetrení magnetickou rezonanciou alebo kontrolách na letisku...

Implantát pre život pacientky nepredstavuje žiadne obmedzenia. Použitá zliatina titánu nepredstavuje kontraindikáciu MRI vyšetrenia. Pri letiskovej kontrole detektorom kovov pacientka bude potrebovať potvrdenie o implantáte.

Mali ste v minulosti pred týmto zákrokom skúsenosť s 3D implantátmi?

Nie, nemal. V „susedstve“ na Neurochirurgickej klinike bolo zrealizovaných niekoľko rekonštrukcií kraniálnych defektov pomocou na mieru vyrobených titánových implantátov, čo ma zaujalo.

Takže ste nadšenom 3D tlače?

Samozrejme, a zvlášť po našej úspešnej operácii. Myslím si, že zlatá éra 3D tlače v medicíne ešte len prichádza, a to v podobe tlače tkanív a orgánov.  

Máte v pláne ďalších pacientov? Aké sú kritériá výberu pacientov? Je implantát podmienený napríklad vekom?

Určite, pokiaľ budeme mať vhodného pacienta, tak sa do podobnej operácie znovu pustíme, vek nie je limitujúcim faktorom. Nález musí byť lokalizovaný na hrudnú koť, prípadne okolité rebrá, bez infiltrácie dôležitých štruktúr mediastína a musia byť vylúčené iné ložiská v tele.

Pacient, samozrejme, musí byť zhodnotený, či zvládne záťaž samotnej operácie.

Na Slovensku je niekedy preferovaná na každú otázku odpoveď nie. Aké bolo zaviesť zákrok vo vašej nemocnici?

Mám šťastie, že pracujem v inštitúciách ako Univerzitná nemocnica v Martine a JLF UK v Martine, kde odpoveď nie od vedenia som nepočul. A to nielen v tomto prípade, ale ani v iných. Obe inštitúcie sú otvorené nových technológiám, možnostiam a postupom. Operácia musela byť, samozrejme, schválená vedením nemocnice.

Aké sú reakcie odbornej verejnosti? Chystáte sa publikovať o zákroku?

Reakcie odbornej verejnosti sú pozitívne, samotná možnosť 3D tlače a náhrady časti tela všeobecne fascinujú. Doteraz boli vo svetovej literatúre publikované 3 prípady náhrady hrudnej kosti titánovým implantátom. Náš prípad je spracovaný a ponúknutý do zahraničného karentovaného časopisu.

Čo považujete za top inováciu v medicíne?

Budem konkrétnejší, na moju srdcovú oblasť chirurgiu a z globálnejšieho pohľadu je to podľa mňa rozvoj miniinvazívnej chirurgie. Zavedenie miniinvazívnej chirurgie bolo jednoznačne revolúciou v chirurgii. Dnes náročné operácie pokročilej videoasistovanej chirurgie predstavujú výrazný benefit pre pacienta.

Vaša klinika sa snaží o zavádzanie nových metód v diagnostike a liečbe. Jednou z takých je metóda uniportal VATS lobektómia. O akú metódu ide?

Videotorakoskopia je chirurgická metóda, keď cez malé otvory do hrudníka zavádzame kameru a špeciálne nástroje. Väčšina výkonov, vrátane veľkých resekcií pľúc, ktoré sa robili otvoreným prístupom, sa v dnešnej dobe dá zrealizovať videotorakoskopicky. Videotorakoskopia sa dá urobiť z dvoch, troch, prípadne štyroch malých otvorov.

Dnešným celosvetovým trendom sú unipotrálne prístupy, keď videotorakoskopiu urobíme z jedného malého rezu veľkosti asi 5 cm bez použitia rozvierača na rebrá. Ak týmto prístupom odstránime pľúcny lalok, hovoríme o VATS uniportal lobektómii.

Aké benefity prináša pre pacientov a lekárov?

Pre pacienta vo všeobecnosti majú miniinvazívne prístupy a zvlášť uniportálne výhody v redukcii pooperačnej bolesti, rýchlejšom zotavení, skoršom odstránení hrudníkových drénov, menšej spotrebe liekov proti bolesti, kratšej hospitalizácii, nezanedbateľné je estetické hľadisko.

Pre operatéra má v porovnaní s trojportovým prístupom výhody v lepšej manipulácii s nástrojmi, lepšej vizualizácii a prístupe k štruktúram, ktoré je potrebné ošetriť, avšak pre asistenta predstavuje menší komfort a náročnejšie kamerovanie.

A čo limity?

Limit pre pacienta predstavuje veľkosť tumoru približne do 6 cm a prerastanie do hrudnej steny a, samozrejme, pacient musí funkčne uniesť záťaž samotnej operácie.

Pre vybavenie je vhodné mať špeciálne nástroje určené pre VATS lobektómie, aj keď sa výkon dá zrealizovať aj so štandardným videotorakoskopickým vybavením v kombinácii s nástrojmi pre otvorenú operatívu.

Zvažovali ste niekedy pôsobenie v zahraničí?

Nie, nepremýšľal som nad tým, som tu doma, mám tu zázemie a rodinu s manželkou a dvomi malými dcérami. Avšak vždy sa rád pozriem na iné pracoviská hrudníkovej chirurgie v zahraničí, kde sa možno veľa naučiť a priniesť skúsenosti a nové metódy domov.

Ktoré ďalšie novinky ste už zaviedli alebo sa snažíte zaviesť?

Chceli by sme uniportálne prístupy využiť pri pľúcnych resekciách u neintubovaného spontánne dýchajúceho pacienta. Na tomto cieli pracujeme spoločne s Klinikou anestéziológie a intenzívnej medicíny.

Majú mladí lekári záujem o prácu v chirurgii?

Žiaľ, nie, záujem o „neatraktívny“ odbor, akým je chirurgia, v súčasnosti významne klesá.

Aké máte plány do budúcnosti – čo je vaším snom alebo túžbou – možno nielen z medicínskej stránky?
Mojím profesijným snom a zároveň cieľom je pokračovať v budovaní špičkového akreditovaného pracoviska hrudníkovej chirurgie, ktoré bude súčasťou najmodernejšej nemocnice na Slovensku. Verím, že výstavba nemocnice budúcnosti v Martine bude realitou.

Chcel by som, aby naše pracovisko naďalej aplikovalo nové najmodernejšie metódy, techniky, technológie a vedecky rástlo. V osobnej oblasti si prajem, aby sa nič nemenilo na rodinnej pohode, ktorú zažívam s manželkou a mojimi dvomi deťmi, aby sme boli naďalej zdraví.  
 
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 71