Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Štát musí chytiť opraty riadenia svojich nemocníc a zreformovať ich

19. júl 2019 - Čo sú najväčšie problémy slovenského zdravotníctva, potrebujú lieky na výnimku pravidlá? A aj o plánoch zrušiť krížové vlastníctvo rozpráva Oskar Dvořák, expert strany SPOLU na zdravotníctvo.
Čo je podľa vás najzávažnejší problém v slovenskom zdravotníctve?

Vidím štyri základné problémy. Prvý – zhoršuje sa dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Niektorí ľudia musia ísť o tretej ráno čakať pred nemocnicu, aby sa dostali k lekárovi. Druhý – rozpadávajú sa a plesnivejú nám nemocnice, máme obrovský investičný dlh. Tretí – rastie nedôvera ľudí v kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Štvrtý – práca v slovenskom zdravotníctve je neatraktívna, odchádzajú nám zdravotníci.

Vaša strana predstavila program pre zdravotníctvo. Čo sú hlavné priority?

Musíme sa sústrediť na starostlivosť o zdravie ľudí. Je známe, že systém zdravotnej starostlivosti vplýva na zdravotný stav len 20 percentami, zvyšných 80 percent tvorí okrem genetiky strava, zdravý pohyb, environmentálne vplyvy, imunizácia, základná hygienická infraštruktúra. A toto musí byť naša priorita. Prevencia je najlepší liek.

Akými opatreniami chcete predchádzať obezite, obmedziť fajčenie a nadmernú konzumáciu alkoholu?

Rozdelil by som to na dve oblasti. Sú medzisektorové oblasti, kde musí spolupracovať viacero ministerstiev, potrebujete silné politické odhodlanie a politickú silu. Musíme napríklad začať so vzdelávaním detí alebo s bojom za zdravé životné prostredie. Druhou oblasťou sú zásahy, ktoré môžeme robiť priamo v zdravotníctve, aby sa zvyšovala starostlivosť o zdravie, nielen liečba. Poviem tri, ktoré sa dajú urobiť sústredene a rýchlo.

Prvý, máme veľmi dobrú štruktúru regionálnych úradov verejného zdravotníctva, kde máme poradne zdravia. Tie by sme mali lepšie nadviazať na všeobecných lekárov, pediatrov a všeobecne na lekárske ambulancie. Na týchto miestach by mali ľuďom pomôcť zdravšie žiť, prestať fajčiť či lepšie sa stravovať.

Druhý, mali by sme zaviesť kvalitatívne kontrakty u lekárov, aby sa nesústredili len na platbu z kapitácie alebo za počet výkonov. Ak bude poskytovať kvalitu bez komplikácii, bude lepšie platený.

A tretí, motivácia pacientov, ak sa bude niekto starať o svoje zdravie, bude chodiť na preventívne prehliadky, bude sa očkovať a podobne, tak mu zdravotná poisťovňa bude môcť znížiť poistné. Tie opatrenia sú beh na dlhé trate, nehovoríme, že sa to podarí za pol roka, ale je nutné začať. Nemôžeme to odkladať ďalších 12 rokov.

V programe vo viacerých bodoch spomínate zdravotné poisťovne, či už ide o úpravu výšky poistného, benefity od poisťovne, alebo kontrakty pre lekárov... Očakávate zvýšenie zdrojov do zdravotníctva?

Nespochybňujeme, že do budúcnosti bude treba zvyšovať financovanie. Máme vysoký investičný dlh a starnúcu a chronicky chorľavejšiu populáciu. Na druhej strane nechceme rozprávať len o tom, koľko peňazí napumpujeme do zdravotníctva. Hovoríme aj o tom, že potrebujeme oveľa väčšiu efektivitu. S dnešným rozpočtom by sme mali byť schopní vyliečiť viac pacientov.

Efektivitu nechápeme len ako boj s korupciou a efektívnejšie nákupy. Pre nás je to hlavne zavádzanie nových modelov organizácie ambulancií, nové platobné mechanizmy aj sústredenie na primárnu prevenciu a predchádzanie vzniku ochorení, resp. ich prechodu do akútnych a chronických fáz. To spôsobí, že systém bude oveľa efektívnejší. A zároveň ak ideme dávať do systému nejaké peniaze, tak musíme mať premyslenú investičnú stratégiu, musíme vedieť povedať, s akými chorobami máme najväčší problém a aký zásah máme urobiť, aby sme tento problém riešili. Potom ho musíme merať a prehodnocovať.

Chcete zaviesť zákaz priamych platieb pacientov u lekárov. Všetky záväzky si bude pacient vyrovnávať so svojou zdravotnou poisťovňou. Bude potrebná zmena poistného systému alebo je to možné v súčasnom nastavení?

V súčasnosti je s poplatkami problém, funguje tu poplatkové eldorádo. Najhoršie na tom je, že poplatkami sa obmedzuje dostupnosť lekárov. Existujú prípady, keď sa pacient nedostane ani cez dvere ambulancie, ak nezaplatí poplatok. Toto je nutné vyriešiť. Ak odstránite hotovostné platby, vytvárate lekárom menší priestor na obmedzovanie dostupnosti pre pacientov. V súčasnosti máme zadefinované, čo sa nesmie vyberať, a teda nikto nevie, čo sa môže vyberať.

Ak by sme chceli v budúcnosti zadefinovať platby, treba ich zoficiálniť a urobiť ich pozitívnym zoznamom. Teda vymenujeme, za čo sa môže vyberať poplatok.

Najskôr však potrebujeme zadefinovať nárok pacienta...

Jedna z najdôležitejších vecí, čo musíme urobiť v našom zdravotníctve, je, že musíme vedieť, na čo má pacient nárok. A štát tento nárok musí pre pacienta vynucovať a chrániť ho. Ak ho poisťovňa nenapĺňa, obmedzí sa jej zisk, uloží sankcia alebo bude musieť preplatiť aj nezazmluvneného lekára.

Vrátim sa k záväzkom, že si ich bude pacient vyrovnávať so svojou zdravotnou poisťovňou. Nezvýši to v ambulanciách byrokraciu?

Nie, ak systém zjednodušíte a určíte jasné pravidlá. Fungovalo by to jednoducho, pacient podpíše papier, že súhlasí s daným poplatkom a následne si to vyrovná na konci roka v ročnom zúčtovaní so svojou poisťovňou. Lekári už v súčasnosti komunikujú s poisťovňami, takže si nemyslím, že je to pridávanie väčšej administratívy.

Súhlasíte s pripoistením?

Ak sa pacient bude chcieť viac starať o svoje zdravie, bude môcť platiť menej na poistnom. Ak niekto bude chcieť do svojho zdravia viac investovať, bude môcť. Poisťovne si môžu zvoliť svoje kritériá, tie schváli regulátor, aby sa nediala selekcia rizika a následne môžu poisťovne poskytnúť zľavu alebo benefity. Nechávame poisťovniam relatívnu voľnosť, ale musia byť naplnené dva filozofické piliere. Keď sa budú chcieť ľudia starať o svoje zdravie, budú to mať umožnené, keď si budú chcieť viac investovať do svojho zdravia, budú to mať umožnené.

Čiže očakávate efektívnu spoluprácu s poisťovňami?

Spolupráca s poisťovňami musí fungovať a bude potrebná. Bude však potrebná aj dôkladná kontrola štátu. Štát musí kontrolovať a vynucovať, aby bol dodržiavaný nárok poistenca poisťovňami.

V programe tiež máte, že v prípade nedodržania nároku, bude musieť poisťovňa preplatiť poistencovi vyšetrenie u ľubovoľného poskytovateľa. Ako si to v praxi predstavujete?

V prvom rade musím zdôrazniť, že toto by nemalo byť pravidelnosťou. Myslím si, že poisťovne budú mať motiváciu, aby zabezpečili nárok pacientovi u svojich zmluvných poskytovateľov. Ak by mali dopustiť, že pacient má ísť k nezmluvnému poskytovateľovi, zvýšia sa im náklady. Samozrejme, nárok musí vychádzať aj z ekonomických a reálnych možností, z priorít, ktoré si určí štát. Bude zabezpečená lepšia dostupnosť ako v súčasnosti a nebude sa diať, že akútny pacient musí ísť čakať ráno o tretej, aby dostal termín o trištvrte roka.

Manažovanie pacienta by malo byť na pleciach poisťovne?

Áno, štát má zadefinovať kritériá, ktoré má poisťovňa napĺňať. Poisťovňa si už musí vyhodnotiť, či v regióne má dostatok lekárov, či vie nárok naplniť, či musí zazmluvniť nových lekárov, ak ich má nedostatok, či zvýši platby súčasným lekárom, toto bude na poisťovni.

Plánujete sa venovať očkovaniu?

Áno. Aktuálne sa rozpráva o nezaočkovaných deťoch, že ich nebudeme púšťať do škôlky. V prípade, že ich rodičia odmietli očkovať z iných než medicínsky indikovaných dôvodov, toto podporujeme. Veď minulý rok sme tu videli osýpkovú epidémiu. Máme občanov, ktorí sú pod vplyvom rôznych dezinformácií o očkovaní, preto si myslím, že štát musí byť oveľa aktívnejší a vysvetľovať benefity očkovania. Musia sa podporovať a motivovať aj lekári, aby sa s ľuďmi viac rozprávali, vyvracali nepravdy o očkovaní. Hovoriť o rizikách bez očkovania. Otvorená komunikácia však znamená aj to, že budeme na rovinu hovoriť aj o negatívnych účinkoch, ak nejaké môžu nastať.

V Česku riešia odškodňovanie, ak sa niečo nežiaduce stane, aj v Amerike to funguje už dlho. Lekári musia byť otvorenejší, nemôžu povedať, že očkovanie nemá žiadne nežiaduce účinky, že sa neobjaví ani teplota. Mali by otvorenejšie hovoriť o očkovaní, že sa môžu vyskytnúť i komplikácie, aby rodičia potom neboli vystrašení. Lebo keď sa často prezentuje, že je to absolútne bezpečné, nič sa im nemôže stať a náhodou sa niečo stane, tak potom oveľa ľahšie ľudia naletia dezinformáciám.

Súhlasili by ste s vytvorením programu na odškodňovanie?

Áno, nevidím v tom problém. Je to súčasťou otvorenej komunikácie, že pozrite sa, myslíme si, že očkovanie je v absolútnej väčšine bezpečné, ale ak sa niečo náhodou stane, tak sme garantom, že sa to bude riešiť.

Navrhujete aj celoslovenskú sieť štátnych nemocníc s jednotným riadením. Aká je predstava?

Na papieri máme vytvorenú sieť nemocníc, máme aj Úrad pre riadenie podriadených organizácií na MZ. Problém je, že v skutočnosti nemocnice nie sú riadené jednotne. To sa musí zmeniť, štát musí chytiť opraty riadenia svojich nemocníc a zreformovať ich. Aby nemocnice nefungovali ako osamotené body vo svojom regióne, ale aby fungovali jednotne, koordinovane, aby to prinieslo ekonomické, ale aj medicínske benefity. Keď budú mať jednotné riadenie so skutočným dosahom na každého riaditeľa, budú lepšie fungovať.

Druhým pilierom je zavedenie tvrdých rozpočtových opatrení voči nemocniciam. Ak riaditeľ nebude napĺňať opatrenia, bude ďalej zadlžovať nemocnicu, vymení sa manažment, prehodnotia zmluvy a dôležitá vec, zastaví sa platový automat. Riaditeľ sa môže pred ministrom schovať vo svojej kancelárii, ale nemôže utiecť pred svojimi zamestnancami. A to si vyžaduje odvahu, minister/ka musí zadefinovať silné kompetencie pre riaditeľa celej siete a ten musí mať personálnu právomoc. Ministerstvo sa teraz síce snaží zabezpečiť odmeňovanie riaditeľov tým, aké výsledky dosahujú, ale to nestačí, treba ísť na to tvrdšie.

Chýbajú nám lekári, sestry a iní zdravotnícki pracovníci. Ako zatraktívniť zdravotnícke povolanie?

V našom prieskume medzi viac ako 500 zdravotníkmi sme zistili, že lekárom prekáža najmä pracovné prostredie, v ktorom pracujú. Chýba im kvalitné vzdelávanie, veľký problém je cirkulácia na oddeleniach, aj to, že im nie je dovolené dostatočne rýchlo atestovať a prekážajú im aj politickí nominanti. Veľký problém u sestier a ostatného zdravotníckeho personálu je plat. Nemôžeme dovoliť, aby naše sestry a opatrovateľky odchádzali do zahraničia starať sa o rakúskych dôchodcov. Platové automaty chceme lekárom ponechať, ale chceme, aby pri jeho zvyšovaní boli motivovaní tí najlepší.

Keď som čítala váš program, bolo z neho cítiť hlavne podporu lekárov a na sestry a ďalších zdravotníkov akoby sa pozabudlo. Prečo?

V programe nerozprávame len o lekároch, rozprávame o ľuďoch pracujúcich v zdravotníctve. Na problémy, ktoré trápia zdravotníkov, sa chceme pozerať komplexne, to znamená na všetky povolania, nechceme nikoho zvýhodňovať alebo zanedbávať. Pre nás sú sestry, zdravotnícki asistenti, laboranti, farmaceuti či sanitári rovnako dôležití ako lekári, pretože jeden bez druhého nedokážu fungovať.

Ako hodnotíte súčasné postavenie kategorizačnej rady a komisie? Bolo by väčším prínosom vytvorenie nezávislej inštitúcie?

Ministerstvo si musí nejakú právomoc rozhodovať nechať, čo bude a čo nebude platené z verejného zdravotného poistenia. Zmena fungovania kategorizačných komisií súvisí aj s novým inštitútom, ktorý navrhujeme vytvoriť. Myslíme si, že Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) nefunguje správne a pri viacerých agendách by bolo účelnejšie, aby boli vyčlenené spod MZ SR. Preto navrhujeme, aby sa ÚDZS pretransformoval na Inštitút pre kvalitu a inovácie.

Inštitút by mal pracovať s orgánmi, ako je kategorizačná komisia. Kategorizačná komisia musí mať nastavené transparentnejšie fungovanie aj konflikty záujmov, musí byť profesionálna a ľudia, čo tam sedia, by mali byť za to aj zaplatení, mali by to byť odborníci. Prirovnal by som to k fungovaniu v zahraničí, ako majú v Anglicku NICE alebo v Amerike Center for Medicare & Medicaid Innovation. Takýto inštitút potrebujeme. Je to odborná práca, ktorej sa niekto musí venovať na 100 percent. Aby pacienti dostali lepšiu kvalitu, aby mali inovácie, aby tu neboli prezentované toaletné papiere ako inovácia, lebo to nie sú inovácie, to má byť samozrejmosť.

Pacientske organizácie volajú po jasných pravidlách na lieky na výnimky, poisťovne tvrdia, že majú svoje pravidlá. Potrebujú tieto lieky jednoznačné a transparentné kritériá schvaľovania alebo je súčasný stav vyhovujúci?

Začal by som tým, že keď exminister Drucker urobil novelizáciu zákona, umožnil farmaceutickým firmám, aby využívali dieru v zákone a aby sa aj lieky, ktoré by neprešli klasickou farmakoekonomikou, dostali do systému. V tomto prípade, keďže ide o výnimku, nemalo by sa to robiť pravidelne. Nejaké pravidlá musia byť. Samozrejme, náš systém musí byť aj udržateľný, to je základný princíp farmakoekonomiky. Keď mám 10 eur, je rozdiel, či za to zachránim jedného človeka, alebo desiatich, preto musím zvoliť z morálno-etického hľadiska, že zachránim vždy viac ľudí. Sú však výnimočné prípady, a preto sa to volá výnimka.

Ak tu máme prevratný liek na veľmi špecifickú diagnózu a vieme, že pacienta to môže zachrániť a pomôcť mu, tak by mal liek dostať. Na druhej strane, keby sme mali na výnimky preplácať lieky, ktoré zvyšujú účinnosť lieku, ktorý už máme kategorizovaný, minimálne, náš systém sa stane neudržateľným. Toto je hlavný princíp, ktorým musíme pristupovať k liekovej politike na Slovensku.

V programe navrhujete zákaz krížového vlastníctva v zdravotníctve. Znie to možno pekne, ale ako to bude v praxi vyzerať? Myslíte si, že je reálne „donútiť“ Pentu, aby si ponechala len poisťovňu alebo len nemocnice, alebo len lekárne?

Je potrebné sa o to pokúsiť a je to nutné, a to z dvoch dôvodov. Prvý je ten, že prílišná koncentrácia deformuje trh a znižuje súťaž. Penta vlastní poisťovňu a zároveň nemocnice, polikliniky, lekárne. Bežná nemocnica alebo ambulancia musí o zmluvu s poisťovňou súťažiť. Tu vzniká podozrenie, či nemôže byť subjekt zo siete zvýhodňovaný, ak je vertikálne integrovaný. Druhý dôvod vychádza z potreby obmedziť ekonomickú oligarchiu v tejto krajine.

Často vidíme, že ekonomicky mocná oligarchia má vplyv na štát a často si ohýba pravidlá tak, ako to vyhovuje jej. V zdravotníctve naberá Penta na sile, ktorá môže oslabiť regulačnú právomoc štátu. Aj vo vyspelejších krajinách je regulácia vlastníctva v zdravotníctve normálna vec. Chceme definovať, že nemôže existovať krížové vlastníctvo a necháme samotný subjekt, nech sa rozhodne, v ktorom segmente chce fungovať. Sme presvedčení, že každý, kto funguje na zdravotníckom trhu, by mal byť podrobený férovej súťaži a mal by sa snažiť čo najlepšie, najstabilnejšie poskytovať zdravotnú starostlivosť. Toto sa podľa nás v súčasnosti nedeje. Férová súťaž je deformovaná krížovým vlastníctvom.

Kde je v rámci EÚ zakázané krížové vlastníctvo?

V Nemecku napríklad obmedzujú to, koľko môže niekto vlastniť lekární. No veľká debata o tom, že krížové vlastníctvo nie je dobré, prebieha napríklad v Amerike, aj v iných krajinách. Netýka sa to len Slovenska a zdravotníctva. Myslím si, že štát by na to nemal rezignovať. Videli sme to v minulosti, keď si Dôvera „vytiahla“ 400 miliónov alebo keď exminister Čislák odklepol eurofondové dotácie pre ProCare a následne išiel pracovať pre Svet zdravia. Vidno, že ekonomická oligarchia má veľký vplyv na riadenie regulácie.

Pravidlá trhu nastavuje štát. A aj keď je prítomné krížové vlastníctvo, z pozície regulátora by mal vytvoriť podmienky na to, aby krížové vlastníctvo nebol problém.

Na jednej strane sa musíme snažiť vytvárať silnejšieho, schopnejšieho regulátora, ktorý vie skontrolovať nekalé praktiky. Na druhej strane – zo skúseností vieme, že je nutné vytvoriť aj jasnejšie bariéry. Videli sme to pri Dôvere, z ktorej si Penta vytiahla 400 miliónov. Nemôžeme sa spoliehať len na to, aký schopný je štát ako regulátor. Práve pre skúsenosti z minulosti by sme mali byť dvojnásobne obozretnejší a opatrnejší.

Myslíte si, že bude nemocnica na Rázsochách?

Ťažko povedať, máme tu 12 rokov vládu SMER-u, vystriedali sa 6-7 ministri a ani jeden z nich nevedel s týmto projektom pohnúť. Teraz nám svoju neschopnosť predávajú ako úspech, že ideme od Penty kúpiť nemocnicu. Toto nie je cesta. Štát musí byť vlastník a garant základnej nemocničnej infraštruktúry. Štát musí dostavať svoju nemocnicu v Bratislave a musí garantovať základnú dostupnosť prostredníctovm svojich štátnych nemocníc.

Dotknem sa ešte legislatívy o dlhodobej zdravotnej starostlivosti, pri ktorej (ne)spolupracujú dva rezorty. I vzhľadom na túto situáciu bolo by podľa vás realizovateľné zlúčenie MZ a ministerstva práce, rodiny a sociálnych vecí?

Dlhodobá starostlivosť by mala spadať pod ministerstvo zdravotníctva. Ľudia, ktorí sú odkázaní na pomoc druhých, ju musia dostať. A táto pomoc je často previazaná so zdravotnou starostlivosťou. Aby to efektívne fungovalo, musí to byť v gescii jedného orgánu a podľa nás by to malo byť ministerstvo zdravotníctva. Najdôležitejšie je ukázať odvahu. V zdravotníctve je teraz najlepšie vidno, že riešenia existujú, zdravotnícke skupiny, politici sa vedia zhodnúť, čo robiť, ale vždy to zlyháva na odvahe. Nová vláda musí mať oveľa väčšiu odvahu ako súčasná a musí sa pustiť do reforiem.
 

CV Oskar Dvořák
Oskar Dvořák je expertom strany SPOLU na zdravotníctvo. Vyštudoval politológiu a verejnú politiku so zameraním na zdravotnícku politiku na Univerzite Komenského v Bratislave. V rámci svojho dvojročného výskumu skúmal efekty zavedenia generickej preskripcie na Slovensku. V minulosti pôsobil aj v Transparency International Slovensko ako zdravotnícky analytik. Posledné štyri roky pracuje pre Miroslava Beblavého, kde sa analyticky venuje zdravotníctvu.
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 77