Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Stále sme čakali, že infekcia príde z východu

2. október 2019 - Primár oddelenia infektológie michalovskej nemocnice zo siete Svet zdravia MUDr. Štefan Zamba hovorí, že vlaňajšia epidémia osýpok bolo to najnáročnejšie, čo vo svojej praxi zažil.
Pred rokom ste bojovali zatiaľ s najväčšou epidémiou osýpok, aká na Slovensku za posledné roky bola. Aká je momentálne situácia?

Od 6. mája minulého roka, keď sa objavil prvý pacient, ktorý prišiel z Anglicka, to s istými výkyvmi trvalo do mája-júna tohto roka. Chvíľu bola pauza, ale stále sa objavia sporadické prípady, aj teraz cez víkend sme prijali dve deti z okolitých dedín, ktoré sme hospitalizovali. Ide o dojčatá, ktoré ešte nemohli byť očkované z dôvodu nízkeho veku, pretože sa očkuje až od 15. mesiaca. Nejde však už o epidemický výskyt, ale sporadicky sa ochorenie ešte vyskytne. Pred mesiacom opäť prišiel pacient z Anglicka, z Birminghamu, a znova priniesol vírus osýpok, ochorel a nakazil aj ďalších ľudí. Stále sa vyskytne nejaký „dovozca“ vírusu a prepukne menšia či väčšia epidémia.

Všetko to boli prípady z Anglicka?

Áno, aj prvé prípady boli z Anglicka, vírus bol identifikovaný z tej lokality. Aj epidemiologicky, aj virologicky bola dokázaná zhoda.

Čím to je, že to ide práve z Anglicka? Pátrali ste po tom?

Dôvodom môže byť, že je tam všeobecne nízka preočkovanosť, nepatrí medzi povinne vakcinované ochorenia, ale podľa mojich vedomostí o odporúčané, pričom veľkú úlohu zohráva pohyb a migrácia obyvateľstva. Zo Slovenska je to hlavne z našej spádovej oblasti Zemplína, kde sú lokality, z ktorých je migrácia do Anglicka veľká, navyše dosť nepravidelná, chodievajú tam na dlhší aj kratší čas, z času na čas donesú aj neželané ovocie v podobe infekcie. Podobné problémy sme mali v rokoch 2013 – 2014, keď bola zase epidémia mumpsu, aj tam sme dokázali, že to bolo prinesené z Anglicka. Aj keď sme na rozhraní schengenského priestoru a na Ukrajine je infekcií ešte viac. Stále sme čakali, že infekcia príde z východu, na počudovanie to prichádza stále z opačnej strany. To je paradox celej epidémie.

Ide prevažne o rómskych pacientov?

V drvivej väčšine boli z tej komunity. Tak mumps, ako aj osýpky boli v tejto populácii.

Koľko ste mali za ten rok pacientov s osýpkami?

Od začiatku epidémie sme u nás mali zaevidovaných 794 prípadov osýpok, čo je relatívne veľa, z toho hospitalizovaných bolo 614 pacientov. V podstate je to najväčšia epidémia v oblasti bývalého Československa za minimálne posledné 2 dekády.

Dnes asi nie sú bežne na Slovensku hospitalizovaní pacienti s osýpkami.

Desaťročia neboli epidémie, vakcinovať proti osýpkam sa začalo v roku 1968 a výskyt ochorenia postupne klesal, vznikla imúnna populácia, ktorá bola dobre preočkovaná, takže výskyt osýpok nebol vôbec. V 90. rokoch sa objavili menšie výskyty, nasledujúcich 20 rokov sa nič nedialo, ale keďže v celej Európe klesla preočkovanosť, čakali sme, že zános infekcie príde aj k nám, keďže aj tu je už preočkovanosť nižšia, než by mala byť. Tak sa aj stalo.

Ktoré ochorenie z pohľadu infektológa ešte môžeme čakať, čo sa môže vrátiť?

Okrem osýpok sa môže znovu vrátiť mumps. Takisto môže dôjsť k zánosu záškrtu, ktorý sa vyskytuje aj vo východných krajinách. V podstate všetky vírusové ochorenia, či už vysoko, alebo menej infekčné. Aj ochorenia, proti ktorým sa dá očkovať, ale aj také, ktoré sa v našej lokalite často nevyskytujú. Blížia sa k nám i vírusové ochorenia, proti ktorým neexistuje účinná vakcinácia. Ako príklad uvediem západonílsku horúčku, ktorej výskyt sa zaznamenal v Maďarsku a v balkánskych krajinách, a tým, ako dochádza ku globálnemu otepľovaniu, tak sa každý rok očakáva, že sa vyskytne aj u nás. Ide pritom o vírusové ochorenie s ťažkým postihnutím u starších pacientov a detí. Takže prídu aj nové choroby. Ale takisto môže zažiť renesanciu aj tuberkulóza, proti ktorej sa prestalo pred niekoľkými rokmi očkovať, a jej ťažké prípady sa občas vyskytnú aj nás. Mali sme tu napríklad tuberkulózne meningitídy u malých detí, ktoré už neboli očkované. Takže aj „staré“ ochorenia, ktoré sme prestali očkovať, majú šancu po čase sa presadiť.

Je pravda, že mierny nárast TBC zaznamenali aj ďalšie nemocnice. Malo by sa podľa vás vrátiť povinné očkovanie proti TBC u detí?

Som za. Boli určité odborné dôvody, prečo sa prestalo očkovať, ale čas možno ukáže, že ak budú bezpečnejšie vakcíny, a vlastne už aj sú, prínos bude väčší, keď sa budú deti očkovať. To je môj osobný názor. V priebehu posledných rokov som videl tri prípady tuberkulóznej meningitídy u 13-mesačného aj 19-mesačného dieťaťa. Je to chronické ochorenie, ktoré často recidivuje, liečba je zdĺhavá a často sa nedá úplne vyliečiť. Liečba je komplikovaná, je tam kombinácia štyroch až šiestich liekov, z ktorých môžu vzniknúť komplikácie či nežiaduce účinky. A práve spomínané očkovanie chránilo proti najťažším prípadom, ako sú zápaly mozgových blán či veľké rozpadové zápaly pľúc atď. Takže by mala ostať zachovaná možnosť dať sa vakcinovať tým, ktorí v očkovaní vidia prínos, aby sa mohli dať zaočkovať.

Vrátim sa ešte k osýpkam. Je paradoxom, že zaočkovanosť klesá najmä vo veľkých mestách ako Bratislava a Košice, ale epidémia vypukla v oblasti menších miest.

Je tam súhra viacerých faktorov – nedostatočná miera preočkovanosti v týchto lokalitách, kde následne na relatívne malom priestore je vysoká koncentrácia ľudí neimúnnych proti danému ochoreniu, ktoré je vysoko nákazlivé. V staršej populácii, ktorá bola očkovaná dávnejšie, dochádza k tzv. vyvanutiu postvakcinačnej imunity .To znamená, že už nemusia mať dostatok protilátok, ktoré by ich ochránili pred infekčným ochorením. A, samozrejme, musí sa tam vyskytnúť pacient vo fáze nákazlivosti ochorenia.

Pýtam sa na to preto, lebo v tejto oblasti vraj neboli zaočkovaní, resp. preočkovaní pacienti, napriek tomu, že v zdravotnej dokumentácii o tom bol záznam. Skrátka, lekári týchto pacientov jednoducho údajne nezaočkovali. Máte o tom nejakú vedomosť?

Odoberali sme protilátky aj proti ostatným chorobám, ktoré sú súčasťou vakcíny, a pacienti nemali protilátky ani proti jednej. Je tam teda dôvodné podozrenie, že niečo sa nevykonalo tak, ako sa malo. To už je súčasťou prešetrovania. Veď aj minulý rok, keď UVZ SR robil imunologické prehľady, prišli k podobnému zisteniu. Proces vyšetrovania, prečo k tomu došlo, bude zrejme pokračovať a je to úlohou UVZ SR . My sme zisťovali len to, či pacient má protilátky proti ostatným chorobám, ktoré sú súčasťou trojvakcíny v rámci osýpok, a zistili sme, že niektorí pacienti ich nemali vôbec. Je preto dôvodné podozrenie, že asi neboli očkovaní. Malo by sa to doriešiť. Veď v tejto lokalite sme už mali epidémiu hepatitídy A, potom mumps a nakoniec aj osýpky. V tejto súvislosti musím podotknúť ,že každá epidémia má nielen medicínsky, ale aj spoločenský dosah. Robí to totiž problémy aj v bežnom živote ľudí, boli vyhlásené isté obmedzenia a výnimočné situácie, nemohli sa napríklad konať hromadné akcie, vystúpenia a podobne. A najmä v letných mesiacoch, keď sa ľudia v rámci dovoleniek a prázdnin chcú zabaviť a nedovolí sa im to, vyvoláva to určitý pocit napätia v spoločnosti.

Myslíte si, že sa ľudia poučili?

Neviem sa k tomu presne vyjadriť, asi by to vedeli povedať primárni pediatri, najmä vo veľkých mestách, ale myslím si, že racionálne uvažujúci by si mal z toho zobrať ponaučenie. Mnoho dospelých pacientov, ktorí ochoreli, sa vyjadrilo, že ťažšie chorí ešte neboli, a to ešte nemali ani závažné komplikácie tohto ochorenia. Možno sa niektorí „antivakcinátori“ umravnili a zistili, že nie je všetko tak, ako sa to prezentuje na internete, kde kadekto a kadečo vylúdi bez serióznych vedeckých podkladov. Najrýchlejšie šíriaca choroba na svete je panika a hystéria a niečo podobné sa deje v týchto komunitách mamičiek na internete. A generácia XY ide hlavne po senzáciách a zážitkoch, ale reálne veci sú v živote trocha zložitejšie.

Vrátim sa ešte k epidémii. Zvládali ste to kapacitne? Lebo 614 hospitalizovaných nie je málo...

Bolo toho veľa. Ako som spomínal, začalo sa to v máji a vyvrcholilo to v júli, keď sme mali okolo dvesto hospitalizácií. Vtedy to bolo na hrane, mali sme jednak kapacitný problém, jednak sme mali veľa detí do jedného, dvoch a troch rokov a tie si vyžadujú špecifickú starostlivosť. Je ťažko reprofilizovať ostatné oddelenia, keď k tomu potrebujete aj ošetrovateľský personál, ľudovo povedané, sestra, ktorá sa stará na internom oddelení o dospelého pacienta, nemusí zvládnuť v rýchlom slede starostlivosť o detského pacienta, dojča. Nie je jednoduché v rámci interného presunu zamestnancov zvládnuť také veľké počty. Je to o tom, ako to v danom momente človek zmanažuje. Úprimne priznávam, že niekedy to bolo na hrane aj pre náš personál, hlavne pre sestry, lebo na nich stála ošetrovateľská starostlivosť, takže to bolo veľmi náročné. Asi najnáročnejšie, čo som zažil v mojej praxi.

Museli ste počas epidémie v rámci nemocnice reprofilizovať lôžka?

V budove, kde sídli naše oddelenie, je geriatria a ODCH. Vysťahovali sme ich na iné oddelenia a dali sme tam pacientov s osýpkami. Kedysi boli v tomto regióne tri infekčné oddelenia, okrem nás aj v Humennom a Trebišove, tie sa však v roku 2011 zrušili. A problém nastáva pri epidémiách. Bežné infekčné choroby zvládame v rámci našich možností a kapacít, problém je vtedy, keď prídu veľké nárazové epidémie.

Vtedy ste preočkovali aj zamestnancov. Museli ste ich dlho presviedčať alebo nútiť do toho?

Vakcína nie je 100-percentná, nie každému sa vytvoria protilátky, to je pravda. Samozrejme, že existujú odporúčania, usmernenia, ako postupovať. V rámci základných ľudských práv a slobôd však v konečnom dôsledku nemôžeme bez súhlasu nikomu podať vakcínu. Tento proces bol však hlavne o komunikácii, vysvetľovaní, profesionalite zdravotníckeho pracovníka a s tým súvisiacej zodpovednosti voči pacientom, okoliu a vlastne i voči vlastnej rodine, keďže prípadné ochorenie u zamestnanca súvisí s karanténnymi opatreniami a vedie k obmedzeniu pohybu a normálneho chodu každej rodiny. V rámci personálu boli dva-tri prípady, ktoré mali ľahší priebeh ochorenia, a v danom momente neboli preočkovaní, ale zvládlo sa to a v priebehu veľmi krátkeho času sa podarilo preočkovať všetok personál v nemocnici, čo bolo dosť podstatné, lebo bolo potrebné sa rýchlo rozhodovať. Ochorenie je vysoko nákazlivé, je trikrát nákazlivejšie ako kiahne a šesťkrát a viac ako chrípka. Je to jedno z najnákazlivejších ochorení vôbec. Počas epidémie vznikali rôzne medicínske problémy, napríklad mohlo sa stať, že sa deti mohli prijať na detskom oddelení v rámci nemocnice len s teplotami, ešte neboli vysypané a nevedelo sa ešte, že majú osýpky. Nie je to také jednoduché zvládnuť to, ako si to možno niekto predstavuje, že dokážeme izolovať doslova aj vzduch. Dosť podstatné bolo, že sa rýchlo preočkoval personál, tak nemohol ďalej rozširovať chorobu, a aj keď sa s infekciou stretol, neprenášal ju ďalej, doslova z jednej izby do druhej. Prednášal som o tom aj na niekoľkých fórach, kde mi českí kolegovia vraveli, že v ich zariadeniach, kde sa vyskytla epidémia osýpok, sa nie všetci zamestnanci dali zaočkovať, a to napriek vážnym výhradám, upozorneniam o možných následkoch takéhoto postoja. Nepodarilo sa im tak preočkovať personál a s tým potom súvisí aj to, že musíte zavrieť dané oddelenie či celú nemocnicu, pretože sa stáva „semenišťom“ infekcie.

Prešovská aj košická nemocnica vraj v tom čase odmietli vašu prosbu o pomoc, aby prijali pár vašich pacientov, keď ste už kapacitne nestíhali.

Bolo to práve v období júla, keď kulminovala epidémia. Počas jednej služby v nedeľu som prijal asi 15 prípadov, za 12 hodín, stiahol som aj kolegu, aby mi prišiel pomôcť robiť vizitu, pretože som nestíhal robiť ani ambulanciu, v priebehu 12 hodín tam bolo asi 30 ľudí. Vtedy sme boli na hrane, pamätám si, ako som si hovoril o polnoci, že keď príde ešte päť ľudí, už ich nemám kam v tom momente uložiť. Bola už reprofilizovaná celá budova a deti by som nemohol dať v rámci nemocnice na iné oddelenie, lebo sa to začne roznášať. Vtedy sme ich žiadali, aby nám pomohli. Vzhľadom na vysokú kontagiozitu osýpok sa zrejme báli, že sa ochorenie následne bude rozširovať i v ich zariadení. Náš problém bol však v určitých momentoch kapacitné a personálne zvládnutie epidémie pri zachovaní štandardov odbornej starostlivosti. Našťastie sa situácia neskôr stabilizovala a postupne došlo k poklesu počtu hospitalizovaných. V tejto súvislosti však musím podotknúť, že neskôr niekoľko pacientov s nutnosťou intenzívnej starostlivosti, prípadne podpory dýchania sme preložili na príslušné pracovisko v rámci Detskej fakultnej nemocnice Košice. Takéto momenty beriem aj ako memento, aby sme sa poučili, ako v budúcnosti zvládať takéto epidémie v momente explozívneho nárastu počtu pacientov. To je však už na odbornú diskusiu vyžadujúcu si explicitné riešenia a odporúčania.

Prečo ste si vybrali práve infektológiu?

Primárne som nebol nastavený na infektológiu, pôvodne som chcel skôr nejaké chirurgické odbory, ale tam nebolo voľné miesto. Začal som teda na rádiológii, ale potom sa na infekčnom uvoľnilo miesto, vyskúšal som, zachutilo mi to, bol tu aj dobrý kolektív. Páči sa mi tiež, že tu máme vekové spektrum pacientov od 0 do 100 rokov, takže je to také pestrejšie. Aj z hľadiska diagnóz, aj z hľadiska veku a z toho vyplývajúceho prístupu k pacientom.
 
 
 
Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Lovasová
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 78