Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Slovenské zdravotníctvo potrebuje stratifikáciu ako soľ

24. máj 2019 - Implementačná jednotka hodnotí, či ministerstvá v skutočnosti prijímajú opatrenia a realizujú úlohy, ktoré im vyplývajú z výsledkov revízie výdavkov. O tom, ako to funguje v zdravotníctve, hovorí riaditeľka tohto útvaru Miriama Letovanec.
Čo si majú zdravotníci predstaviť pod Implementačnou jednotkou? Prečo vznikla, čo robí a čo je jej cieľom?

Implementačná jednotka vznikla pre celý projekt Hodnoty za peniaze, nielen špecificky pre zdravotníctvo. Sledujeme, či sa opatrenia, ktoré sa v revízii výdavkov zadefinovali, aj reálne plnia, a akým spôsobom. Používame na to schválenú metodiku, ktorú sme konzultovali s ľuďmi zo Svetovej banky a z OECD. Metodika má dve časti. Jedna jej časť je manažérske zhrnutie formou farebného hodnotenia a druhá identifikuje prekážky, prečo opatrenie nebolo prijaté. Naším výstupom sú správy a plány. Správy sú dve.

Priebežná správa mapuje prvých šesť mesiacov plnenia opatrení a je prílohou rozpočtu, súhrnná implementačná správa, ktorá mapuje 12 mesiacov, je prílohou Programu stability SR, ktorý vyšiel pred Veľkou nocou. Aby sme vedeli dobre spolupracovať a mali jasne nastavené vzťahy s ministerstvami, pripravujeme tzv. implementačný plán vždy v decembri na nadchádzajúci rok spôsobom, že dohodneme termíny s rezortom a jeho rezortnými organizáciami. Plán hovorí o tom, akými ukazovateľmi, akou rýchlosťou a akým spôsobom budú napĺňať svoje záväzky. Naše farebné hodnotenie indikuje, ako cieľavedomé rezorty v skutočnosti sú.

Priebežne hodnotíme ich prácu, ako sú alebo boli veľmi – nie veľmi ambiciózni na to, čo rezort potrebuje. Kvartálne zasielame manažérske zhrnutie len pre ministrov, ktoré upozorňuje, že príde správa a dáva im priestor, aby akcelerovali svoje aktivity, a aby problémy, ktoré sme identifikovali, odstránili. Ak vidíme, že opatrenia sa plnia pomaly, máme mandát dávať odporúčania procesného, hodnotového aj úsporného charakteru, ktoré majú pomôcť, aby sa jednotlivé opatrenia plnili. Čiže snažíme sa čiastkovo vstupovať do procesov ministerstiev, aby sa cieľ, ktorý bol zadefinovaný v revízii výdavkov, aj naplnil. Okrem toho, že sme od 1. 8. prešli na Úrad vlády SR a pracujeme priamo pre predsedu vlády, pripravujeme aj v oblasti zdravotníctva pre premiéra analytické podklady. Spolupracujeme primárne s Inštitútom zdravotnej politiky, ale i so všetkými ostatnými sekciami.

Spolupracujete aj so súkromným sektorom, napríklad so zdravotnými poisťovňami?

Pre nás je dôležité, aby sme mali dobrú dátovú bázu, potrebujeme mať spoľahlivé čísla. Prišli sme na to, že je pre nás z hľadiska času a spoľahlivosti efektívnejšie spolupracovať so zdravotnými poisťovňami. Keďže spracúvame dáta počas roka, poisťovne majú rýchlejšie čísla, ako ich zbiera a následne vykazuje NCZI. Takže áno, spolupracujeme prostredníctvom MZ SR aj s jednotlivými zdravotnými poisťovňami.

Aká je ochota jednotlivých hráčov, s ktorými spolupracujete, na niečom pracovať, niečo meniť?

Veľakrát naprieč rezortmi je možné konštatovať, že najprv riešime, ako sa to nedá, a pokiaľ neprestaneme s naším tlakom, potom sa prehupneme do spôsobu, ako sa to urobiť dá a problém riešime. Rezort zdravotníctva nie je výnimkou, na spoluprácu sme si museli zvyknúť. Rezort bol prvý a sám. Kým zafunguje spolupráca, ubehne šesť mesiacov.

Čiže kým príde prvá správa, ktorá im ukáže a povie, aké výsledky dosiahli. Následne si na spoluprácu zvyknú a pochopia, že sa nesnažíme byť len zlým policajtom, ale snažíme sa im pomôcť. Pekným príkladom sú štátne nemocnice, kde sme pripravili pre ministerstvo zdravotníctva štruktúru odmeňovania manažmentu štátnych nemocníc, prezentovali sme ju aj pani ministerke. Zároveň sme pri hlbšej analýze jednotlivých účtovných prípadov nemocníc zistili, že neexistovala jednotnosť výkazníctva medzi štátnymi nemocnicami. Syntetické účty áno, pretože máme opatrenie MF SR, ktoré stanovuje, ako majú štátne nemocnice účtovať, ale ak chcete benchmarkovať detaily, tak to nebolo možné.

Klasickým prípadom môžu byť náklady na pranie, kde niektoré nemocnice riešia službu vo vlastnej réžii a niektoré si to riešia dodávateľským spôsobom. A na to, aby ste prišli na reálne náklady, čo je výhodnejšie, potrebujete mať dobrú účtovnú analytiku, aby sedela naprieč nemocnicami. Boli sme iniciátorom, aby sa tieto postupy zjednotili a od 1. 1. 2019 príkazom ministerky aj začali fungovať. Čiže i keď bývame zlým policajtom a hovoríme, že takto nie, snažíme sa aj pomáhať. Ale pomáhať tam, kde je vôľa, lebo keď nie je vôľa, nie je cesta.

Máte „páku“, ktorá zaručí, že budú rešpektovať, napĺňať vaše odporúčania?

Výsledky roku 2017 potvrdzujú, že po revízii výdavkov vôľa prišla. Akcelerácia úspory prišla v 2. polroku 2017 aj na základe toho, že mimo rezortu prišiel niekto externý, kto začal plnenie opatrení sledovať. Už to bola páka na to, aby sa začalo niečo robiť, plus všetky štyri správy, ktoré sme dodnes vydali, sú verejné, aj odborná verejnosť, aj občan sa môže pozrieť, ako sa opatrenia realizujú.

My sme taký „odblokovávač“, dôrazne sledujeme počas priebehu, ak to nejde, hovoríme im, mali by ste si švihnúť alebo začať robiť iným spôsobom. Proces stratifikácie je ďalší pekný príklad. Nepamätám si, že by samotný premiér podporil nejakú veľkú štrukturálnu reformu ministra zdravotníctva. My ako Implementačná jednotka sme sa v diskusiách s predsedom vlády takisto zasadili za tento projekt, lebo ho vnímame ako významný a dôležitý.

Myslíte si, že stratifikácia bude?

Proces stratifikácie je nevyhnutný, nechceme živelnú stratifikáciu. Slovenské zdravotníctvo ju potrebuje ako soľ. Je nevyhnutné o stratifikácii rozprávať, je potrebné vysvetľovať, že stratifikácia neznamená rušenie nemocníc, ale ich postupnú reprofilizáciu. Zároveň kvalitnejšiu a bezpečnejšiu zdravotnú starostlivosť pre občana. To je pre mediálne uchopenie najdôležitejšie.

A potom sú potrebné legislatívne úpravy, ktoré momentálne realizuje ministerstvo zdravotníctva, a za ktoré je zodpovedné ministerstvo zdravotníctva. Z nášho pohľadu nemôžeme urobiť viac, ako sme doteraz urobili. V lete minulého roka sme žiadali ministerstvo, aby urobilo tzv. implementačný plán stratifikácie, ktorý má svoje termíny.

Dnes je materiál v medzirezortnom pripomienkovom konaní. Samozrejme, proces stratifikácie nás i naďalej zaujíma, monitorujeme ho, a ak by sa jednotlivé kroky nezrealizovali, budeme na nich poukazovať. Tak ako v Súhrnnej implementačnej správe 2018.

V revízii výdavkov sa venujú aj nedostatku zdravotníckeho personálu. Zaoberá sa tým aj Implementačná jednotka?

My sa týmto problémom budeme detailne zaoberať, keď bude schválená záverečná správa revízie výdavkov II s konkrétnymi opatreniami, ktoré budú s týmto problémom spojené a budú nevyhnutné pre implementáciu. V priebežnej správe bolo uvedené, že priestor na zvyšovanie verejných zdrojov je pre zdravotnícky personál. No ak si pozriete revíziu I, hovorí o tom, že platový automat možno dobre slúžil v roku 2011, ale v roku 2018 stráca opodstatnenie.

Preto je dôležité pri hodnotových opatreniach hovoriť jednak o stabilizácii personálu, ale zároveň aj o ohodnocovaní na základe výkonu alebo na základe dosahovaných výsledkov. Pretože keď všetkým plošne zdvihnete platy rovnakým spôsobom, strácajú vaši zamestnanci motiváciu. Boli by sme radi, ak by sa začala iniciovať diskusia o tom, aký model odmeňovania je najvhodnejší pre zdravotnícky personál. Lebo jedna vec je jeho stabilizácia, ale druhý element je ich motivácia, aby neodchádzali zo Slovenska, aby ostávali pracovať doma.

Ďalšou témou v revízii výdavkov bola revízia úhrad liekov. Ako hodnotíte túto oblasť?

Revízia úhrad je zákonným, legitímnym nástrojom, ktorý by sa mal realizovať. Ministerstvo zdravotníctva tvorí legislatívu a malo by ju uplatňovalo aj v realite. Ak hovoríme o revízii úhrad, vtedy sme sa pripojili k Útvaru hodnoty za peniaze, lebo veľká, masívna revízia úhrad na liekoch sa sedem rokov nediala. A či by bola úspora 20, 50 alebo 70 miliónov eur, rezort tie peniaze potrebuje a mali by byť alokované efektívnym spôsobom. Ministerstvo teraz pripravilo novú vyhlášku, ku ktorej sme dávali zásadné pripomienky ako Hodnota za peniaze.

Nehovorme však len o súčasnom stave, ale hovorme aj o budúcnosti, keď pacienti lieky začínajú užívať. Je potrebné vychovávať lekárov v systéme, aby pacientov poučili o možnostiach liečby a automaticky nepredpisovali len liek, na ktorý sú z hľadiska praxe zvyknutí, alebo ktorý predstaví farmaceutická spoločnosť ako ten najinovatívnejší. Z hľadiska zodpovedného prístupu k verejným financiám je potrebné pozerať sa jednak na mechanizmus revízie úhrad, ale zároveň je dôležité medzi lekármi diskutovať, či sa lekár rozhoduje pri liečbe pacienta aj s ohľadom na efektívnosť verejných financií.

Typickým príkladom sú biosimilárne lieky, a to s významným dosahom na verejné financie. Ale zdôrazním – pokiaľ je medicínske hľadisko naplnené.

Zaoberali ste aj liekmi na výnimky?

Primárnym cieľom novely zákona 363 o liekoch bolo, aby občania dostali viac inovatívnej liečby. Naša Súhrnná implementačná správa 2018 potvrdzuje, že cieľ sa minul výsledku. Zámerom novely v roku 2017 bolo stransparentniť prístup k liekom, ktoré sú často vydávané len na základe výnimiek udelených od zdravotných poisťovní. Dáta však poukazujú na niečo iné.

V dôsledku novely z roku 2017 boli do kategorizácie zaradené alebo podmienene zaradené orphan lieky s dosahom na VZP vo výške 9,2 mil. eur v 2018 a 62 mil. eur v 2019. A úhrady za výnimkové lieky poisťovní stúpajú. A to je napríklad aj výstup toho, akú prácu robí Implementačná jednotka – sledujeme výsledky.

V revízii výdavkov sa spomína tiež nadspotreba antibiotík. Zaoberáte sa aj touto témou?

Vieme, že čím viac antibiotík počas života jeme, tým vyššiu rezistenciu si voči nim budujeme. Vo svete existujú odskúšané spôsoby, ako proti tomu bojovať behaviorálnym prístupom. Realizovali ich aj v Austrálii, vo Veľkej Británii a čiastočne si na tomto základe postavila výchovu poskytovateľov v minulosti VšZP, dnes aj poisťovňa Dôvera, keď zasiela poskytovateľom informáciu, kde sa nachádzajú v rámci preskripcie voči ostatným poskytovateľom. V súčasnosti na tom pracujeme, chceli by sme spojiť sily s hlavnou odborníčkou pre všeobecné lekárstvo pani MUDr. Janou Bendovou, aby sme sa posunuli vpred.

Podľa príkladu Austrálie chceme spustiť pilotný projekt, kde sa chceme zamerať na top 30 percent predpisovaných antibiotík. Pevne veríme, že budeme schopní spustiť projekt čoskoro. V porovnaní s projektom Dôvery boli zahraničné projekty vedené hlavným odborníkom. Vyššia inštancia autority dokáže dokonca ešte viac zapôsobiť na jednotlivých poskytovateľov, čiže chceli by sme toto skúsiť.

Zameriavate sa aj na edukáciu pacientov?

To je tá druhá rovina. Veľmi sa mi páčila iniciatíva Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv k rezistencii antibiotík. Boli by sme veľmi radi, keby sa stala súčasťou nášho pilotného projektu. Mali by sme byť schopní edukovať aj samých seba a uvedomiť si tieto veci. Len potrebujeme na tom ešte popracovať.

Dotknem sa aj dlhodobej starostlivosti. Plánovaná legislatíva nedopadla úspešne, rezorty si to riešia po vlastnej línii. Ako to vnímate?

Slovenská republika pri dlhodobej starostlivosti už zmeškala vlak. Západné krajiny sa týmito témami začali zaoberať už veľmi dávno. Ako obrovský problém vnímame rezortizmus, v našich podmienkach je dlhodobá starostlivosť rozdelená medzi dva rezorty, a to ministerstvo zdravotníctva a ministerstvo práce. Oba rezorty pracovali na tomto návrhu rok, záverom je, že žiaden spoločný prístup nie je, budú len nejaké v úpravy vo vlastných systémoch. To je obrovská škoda.

Zároveň musím povedať, že na to, aby sa takéto rozhodnutia udiali, je potrebná dobrá dátová analýza, aby sme vedeli povedať, kam majú tie peniaze smerovať. Absentuje nám robustná analýza revízie výdavkov na dlhodobú starostlivosť. Najprv si však musíme povedať, čo dlhodobú starostlivosť definuje, nie je to len o následnej starostlivosti, o ktorej hovorí ministerstvo zdravotníctva. Je potrebné, aby sa vôbec na definícii dlhodobej starostlivosti tieto dva rezorty zhodli, a až následne je namieste spraviť analýzu, kam a koľko peňazí má smerovať.

A ďalším krokom je pripraviť celé legislatívne prostredie. Z môjho pohľadu sme pri dlhodobej starostlivosti stratili rok, ale pevne verím, že sa jej budú obidva rezorty prioritne do budúcnosti venovať.

A čo taká nemocnica Rázsochy? Pán premiér vyhlásil, že si ju berie pod svoj „patronát“.

Koncepcia ústavnej zdravotnej starostlivosti v Bratislave by mala byť špecificky riešená s ohľadom na celý proces stratifikácie. Vieme, že máme súkromného investora, ktorý už stavia nemocnicu a mal by ju začať prevádzkovať v roku 2021. A štát je zamrznutý v procese námietok voči verejnému obstarávaniu. Mali by sme otvorene pomenovať, ako sa bude ďalej riešiť táto situácia aj s ohľadom na obmedzené kapacity zdravotníckeho personálu.

Rozhodnutia by mali prísť v čo najbližšom čase, aby sme vedeli, ako ďalej pokračovať. Projekt Rázsochy je tu od roku 1987 a nemocnica stále nestojí, mali by sme rovnako vyhodnotiť, kto a ako k tomu pristupoval v minulých obdobiach.

Koľko sa už ušetrilo v zdravotníctve odvtedy, ako fungujete, kam tie peniaze smerovali a koľko by sa ušetrilo, ak by sa prijali všetky opatrenia?

Od začiatku fungovania revízie spolu za dva roky je to 40,4 milióna eur. Úspory na VZP sa realizovali na 76 percent, keď dosiali 121,5 mil. eur. Boli vo významnej miere kompenzované negatívnym hospodárením nemocníc, dodatočnými výdavkami vo výške 81,1 mil. eur. V roku 2017 smerovali peniaze primárne na ozdravenie Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

V roku 2018 sa už úspora sumárne nedosiahla. Úspory dosiahnuté v roku 2018 vo výdavkoch VZP (18,7 mil. eur) boli eliminované zvýšenými výdavkami univerzitných a fakultných nemocníc (77 mil. eur). Výdavky nemocníc rástli vo všetkých oblastiach – v osobných nákladoch (platový automat a sociálne balíčky), liekoch, ŠZM aj nemedicínskych procesoch. Jedna oblasť, ktorá však vytvára obrovský potenciál, sú tzv. podporné činnosti nemocníc, napríklad nákup energií, ak hovoríme o nákladoch, ako sú pranie, upratovanie, stravovacie služby, tak vidíme významné rozdiely medzi nemocnicami. Je potrebné buď pravidelne benchmarkovať, alebo to, čo je možné, aj centralizovať.

Keď vidíme pri súkromných sieťach, že sieťovanie nemocníc vykazuje pozitívny efekt, ministerstvo zdravotníctva by sa mohlo zamyslieť, ako by sa tieto veci dali optimalizovať. Hlbšou finančnou analýzou potrebujeme zistiť, či v univerzitných a vo fakultných nemocniciach je to len o nedofinancovaní, alebo explicitne o neefektívnom hospodárení. Čísla, ktorými disponujeme, hovoria o oboch prípadoch. Ku každej nemocnici je potrebné pristupovať individuálne.

Z hľadiska Hodnoty za peniaze bol v roku 2018 zásadným momentom aj projekt Revízie výdavkov vo VšZP po zmene vedenia. Dostali sme spolu s ÚHP priestor revidovať výdavky na prevádzke, ako aj v nákupe zdravotnej starostlivosti. V roku 2019 vznikol Implementačný plán VšZP, ktorý budeme odpočtovať. Mandát nám na to dáva úloha schválená vládou SR.

 

CV
Miriama Letovanec (33)
Študovala financie na Ekonomickej univerzite v Bratislave. Vzdelanie si doplnila školeniami na Harvard University a Georgetown University v USA či Vrije Universiteit v Bruseli. Pracovala pre investičnú banku Wood and Company, Protimonopolný úrad aj Veľvyslanectvo USA v Bratislave.
 
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Váš hlas 3. Počet hlasov: 217