Zdravotnícke noviny

Rozhovory

S priemernou dĺžkou hospitalizácie po pôrode sme štvrtí od konca

10. marec 2020 - Analytici MZ SR a Implementačnej jednotky Úradu vlády SR kritizujú niektoré postupy pri zdravotnej starostlivosti o matku a dieťa. Ich závery komentuje doc. MUDr. Martin Redecha, PhD., prezident Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS).
Súhlasíte s kritikou uverejnenou v Revízii výdavkov v zdravotníctve?

Táto analýza nebola pripravovaná v spolupráci s našou odbornou spoločnosťou. Neprešla ani naším pripomienkovaním. Neviem, kto z odborníkov, gynekológov a perinatológov sa na nej podieľal a ako týchto odborníkov vyberali. Nie je jasné, ako a na základe čoho urobili tieto analýzy a či vychádzajú z pripravovaných štandardných postupov. Štandardné postupy sú za posledné dva roky trendom práce ministerstva, ktoré chce zaviesť štandardy nielen pre gynekológiu a pôrodníctvo, ale pre všetky medicínske odbory. 

Podieľate sa na ich príprave? 

Štandardné diagnostické a terapeutické postupy je potrebné vypracovať. Ministerstvo sa prostredníctvom hlavného odborníka a iných funkcionárov opakovane obracalo na SGPS a opakovane sme to riešili na našich zasadaniach. Treba však povedať, že úlohou SGPS nie je vypracovanie štandardov. Našu odbornú spoločnosť ministerstvo ani priamo nepožiadalo o vypracovanie takýchto štandardov.

Treba však pripomenúť, že príprava takýchto materiálov si vyžaduje vysokú odbornosť a množstvo času. SGPS je dobrovoľné združenie odborníkov, členstvo v našej spoločnosti je dobrovoľné, preto nemôžeme nikomu z nich takúto mravčiu prácu nariadiť. Naše odporučenia pre diagnostiku a liečbu v gynekológii zverejňujeme už mnoho rokov v našom odbornom časopise Slovenská gynekológia a pôrodníctvo. Nejde však o uzákonené štandardné postupy, ale o odporúčania. 

Kto by ich teda mal vypracovať?

Vypracovanie štandardných postupov ako zákonných materiálov je úlohou MZ, odborná spoločnosť ich môže len pripomienkovať. Vypracovanie takýchto materiálov a aj ich pripomienkovanie si vyžaduje množstvo hodín práce špičkových odborníkov, ktoré nemožno požadovať len ako dobrovoľnú činnosť, ale musia byť primerane honorované.

Je pravda, že na druhej strane sa môže oponovať tým, že iné spoločnosti, ako napríklad americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť, majú svoje štandardy. Ide však o zásadný rozdiel, pretože to sú odporúčané postupy pre danú oblasť. Tieto odporúčania máme aj my, ako som už uviedol, a chceme ich okrem zverejňovania v odborných časopisoch sprístupniť aj na našej webovej stránke, aby boli kedykoľvek prístupné. Stále však ide len o odporúčané, ale nie štandardné, teda právne záväzné postupy.

Analýza identifikovala nadbytočné vyšetrenia počas nerizikového tehotenstva, ako napr. vstupné tehotenské vyšetrenie, USG, CTG, glukózový tolerančný test, AFP krvný test. Súhlasíte s tým, že ide o nadbytočné vyšetrenia a dá sa takto ušetriť viac ako dva milióny eur ročne?

Súhlasím, že v mnohých oblastiach sú rezervy, kde sa dá ušetriť, teda aj v gynekológii a pôrodníctve. Mnohé vyšetrenia, ktoré sa dnes štandardne vykonávajú, už treba považovať za obsolentné, prípadne zbytočné. Napríklad kardiotokografické vyšetrenie považujeme pri fyziologickej gravidite za nadbytočné, a nielen my, ale celý svet. Napriek tomu sa to u nás v poslednom mesiaci tehotnosti štandardne robí.

Za zbytočné možno považovať aj niektoré iné vyšetrenia: napríklad 2 razy za tehotnosť vyšetrenie BWR (teda vyšetrenie syfilisu), HCV (hepatitída typu C), HIV (vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti), ak bolo na začiatku tehotnosti negatívne a nejde o tehotnú s vyšším rizikom (narkomanky, pracovníčky v zdravotníctve, v sociálnych zariadeniach, a iné), alebo o vyšetrenie protilátok v krvi pacientky na rubeolu (u preočkovaných žien v detstve) alebo toxoplazmózu. Nemožno vynechávať niektoré iné, aj vo svete štandardne realizované vyšetrenia, o ktorých sa v predloženom materiáli uvažuje. Aj z toho je vidieť, že na príprave tohto materiálu sa nepodieľali špecialisti, gynekológovia. Určite nemožno vynechať napríklad vyšetrenie diabetu u tehotnej.

Otázne sú napríklad niektoré vyšetrenia na genetické anomálie plodu, ich vykonanie je zbytočné u pacientky, ktorá už vopred povie, že napriek potvrdeniu napríklad Downovho syndrómu – mongolizmu – si graviditu chce nechať. Medicína však ide dopredu a dnes sú k dispozícii nové vyšetrenia a moderné metódy, ktoré treba, naopak, doplniť do prenatálnych vyšetrení.

Čo konkrétne máte na mysli? 

Napríklad skríning preeklampsie v prvom trimestri tehotnosti. Asi tri percentá tehotných žien na Slovensku majú preeklampsiu. Sú známe testy, ktoré dokážu predpovedať riziko vzniku preeklampsie. Ak zistíme, že žena je v ohrození, je možné preventívne podávať liečbu, kyselinu acetylsalicylovú, pri ktorej preeklampsia nastúpi neskôr a bude mať miernejší priebeh, čo by malo vzhľadom na zdravotnú starostlivosť o matku aj o dieťa nielen medicínsky, ale aj ekonomický význam. 

Dĺžka hospitalizácie po spontánnom pôrode je na Slovensku v priemere 4,7 dňa, čo je až o tretinu viac ako vo vyspelých európskych krajinách. Je súčasná dĺžka hospitalizácie po spontánnom pôrode u nás prijateľná a medicínsky odôvodnená?

To je problém, ktorý SGPS v posledných dvoch rokoch opakovane otvára. S priemernou dĺžkou hospitalizácie po pôrode sme z 92 krajín sveta na 4. mieste od konca. A má to ďalekosiahle dôsledky. Minulý rok bolo na Slovensku približne 58 000 pôrodov. Ak je len 30 000 pôrodov fyziologických, teda takých, že pacientky a ich deti by mohli ísť na druhý deň domov, znamená to, že tri dni ležali v nemocnici zbytočne, čo znamená zbytočných 90 000 dní hospitalizácie. Ak rátame, že jeden deň hospitalizácie stojí 100 eur a viac a vynásobíme to 90 000 dňami zbytočnej hospitalizácie, dospejeme k ohromujúcej cifre. Tu treba prvotne hľadať zdroje na šetrenie.

Opakovane sme túto problematiku otvárali, ale narazili sme na vyjadrenie neonatologickej spoločnosti, ktorá odporúča hospitalizáciu po pôrode minimálne 72 hodín. Sme presvedčení, že je možné prepustiť pacientku aj s dieťaťom po fyziologickom pôrode po 24 hodinách, prvých 24 hodín života považuje za najrizikovejšie aj Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), napriek tomu mnohé vyspelé štáty prepúšťajú matky s deťmi z pôrodnice aj skôr. Ich medicínske výsledky sú v mnohých prípadoch lepšie ako naše. Podľa našich pediatrov je po 72 hodinách potrebná kontrola novorodenca, no podľa môjho názoru je jednoduchšie a lacnejšie zaplatiť pediatrovi návštevné hodiny v rodine, tak ako to bolo už pred mnohými rokmi. Malo to aj mnohé, nielen medicínske výhody. Iná možnosť je zriadiť pri detskom oddelení pôrodnice ambulanciu, v ktorej by sa matky so svojimi novorodencami tri dni po prepustení hlásili na kontrolu a vykonanie potrebných zdravotných úkonov.

Ak napríklad na klinike denne prepustíme približne 10 matiek a tie prídu po troch dňoch na ambulantnú kontrolu, ušetríme 30 dní hospitalizácie. Malo by to aj významné organizačné výhody, pretože by sa podstatne odľahčili oddelenia šestonedelia, pacientky by mali vyšší štandard, podstatne ľahšie by sa realizovali podmienky iniciatívy „Baby Friendly Hospital“, znížilo by sa riziko prenosu nozokomiálnych infekcií. 

Je ochota pristúpiť k takému kroku?

Žiaľ, nie. Opakovane sme tento návrh predložili na ministerstve a aj iných odborných fórach, kde boli aj predstavitelia pediatrie. Tí s týmto postupom zásadne nesúhlasia. Odvolávajú sa na zložitosť posudzovania zdravotného stavu novorodenca počas prvých troch dní, potrebu vykonania viacerých vyšetrení a očkovania novorodenca.

Návštevná starostlivosť pediatra alebo detskej sestry v rodine je vraj podľa neonatológov nezvládnuteľná. Je však zaujímavé, že s touto problematikou, samozrejme, všade iným spôsobom, sa dokázali vyrovnať všetky vyspelé štáty, a väčšina z nich má lepšie zdravotné výsledky ako my. 

Keďže neonatológovia nesúhlasia, upustili ste od svojho návrhu? 

Nie, chystáme sa o tom rokovať s novým vedením ministerstva. Je to vážny problém a ide o obrovské ekonomické a aj organizačné rezervy. Toto je podľa mňa najväčší zdroj úspor. Akútne lôžka sú dnes obsadené pacientkami, ktoré nepotrebujú zdravotnú starostlivosť. S tým súvisia aj počty potrebného zdravotníckeho personálu, ktorého, ako vieme, je dnes absolútny nedostatok. V Anglicku prepúšťajú matku s dieťaťom po normálnom pôrode priemerne za 1,5 dňa. Tak neviem, prečo by nebolo možné u nás dosiahnuť prepustenie po 24 hodinách. 

Analytici kritizujú neopodstatnené vykonávanie pôrodov cisárskym rezom. WHO odporúča podiel sekcií 10 percent. Je to reálne?

Odporúčanie WHO o 10 percentách je už minulosťou. V roku 1995 uvádzala WHO ako optimálne číslo medzi 10 až 15 %. Ak je cisárskych rezov menej ako 5 %, čo je napríklad v niektorých štátoch Afriky, tak na to doplácajú životom a zdravím matky, podstatne to ovplyvňuje novorodeneckú mortalitu a morbiditu. Ak si však pozrieme vývoj počtu cisárskych rezov vo svete, tak v roku 1990 bol celosvetový priemer 6,7 % cisárskych rezov, v roku 2010 už 12 %, v 2014 stúpol na 18 % a v roku 2015 už 21 %.

Prečo nastal takýto vzostup?

Treba si uvedomiť, že nemôžeme porovnávať vyspelú strednú a západnú Európu so svetovým štandardom. Keď zohľadníme napríklad moslimské krajiny, kde žena rodí priemerne 8 detí v mladom veku, tam sa pravdepodobnosť komplikácií v gravidite znižuje. Kým u nás, naopak, vek prvorodičiek podstatne stúpa, s čím rapídne stúpa riziko komplikácií tehotnosti a pôrodu. Veľké percento žien dnes rodí po dlhoročnej liečbe sterility – po umelom oplodnení. Keď sa 38- alebo 40-ročnej žene po rokoch úporného snaženia, po opakovanom podstúpení medicínsky zložitých a ekonomicky náročných liečebných tortúr podarí otehotnieť, je samozrejmé, že nechce riskovať a trvá na ukončení cisárskym rezom. Okrem toho podstatne stúpa vek prvorodičiek.

To všetko významnou mierou ovplyvňuje aj množstvo vedľajších ochorení, ktorými ženy v tehotnosti trpia. Stúpa počet tehotných s preeklampsiou, diabetom, ochoreniami srdca, ciev, obličiek a mnohými inými. Dnes už nie je žiadnym zázrakom tehotenstvo po závažných operáciách srdca, dokonca po transplantáciách orgánov. To všetko, prirodzene, ovplyvňuje aj počty cisárskych rezov. Ak vychádzame z európskeho štandardu, tak krajiny ako Holandsko, Nemecko, Taliansko a iné majú tiež viac ako 30 percent sekcií. Trúfame si povedať, že Slovensko svojimi, niečo viac ako 30 % sekcií nie je žiadnou výnimkou.

Mimoriadne zníženie preto ani v budúcnosti neočakávame. Naopak, počet cisárskych rezov bude ešte stúpať. A to nielen z medicínskych príčin. Dnes už existujú aj štáty, kde sa vykonávajú cisárske rezy aj na želanie pacientky. V našich podmienkach, pri súčasných platbách poisťovní za cisárske rezy a spontánne pôrody, nemožno vidieť v znížení počtu cisárskych rezov podstatnú finančnú úsporu. Tie treba hľadať v iných opatreniach, nie v znižovaní počtu sekcií. 

Čím si vysvetľujete vysoké rozdiely v podiele cisárskych rezov medzi pôrodnicami v rámci Slovenska? Napríklad Nové Zámky majú podiel sekcií 47 %, kým Trenčín len 15 %.

Nemôžeme porovnávať vrcholné perinatologické centrá, ktoré majú vždy vysoké percento cisárskych rezov, a iné pracoviská, kde je viac fyziologických pôrodov. Priznám však, že sú aj pracoviská, ktoré nie sú perinatologickými centrami, a sú tam vysoké percentá cisárskych rezov. Naopak, rozdiely existujú aj medzi perinatologickými centrami.

Ide o rozdielny prístup k otázke vykonávania cisárskych rezov. Ide o výsostne odbornú, zložitú problematiku, ktorú nie je možné vyriešiť či objasniť niekoľkými vetami. Ide o problémy, o ktorých dnes v celom svete diskutujú mnohí odborníci. Ťažko je vyniesť jednoznačné rozhodnutie o správnosti, či nesprávnosti postupov. Na to nemá nikto z nás, ani ministerstvo, ani odborná spoločnosť, bezprostredný dosah a právo rozhodnúť o správnosti, či nesprávnosti trendov. Hoci sa ozývajú hlasy za zníženie počtu sekcií, trend sa vo vyspelých krajinách uberá skôr opačným smerom.

Pomohli by štandardy?

Určite nie. Keď lekár spraví cisársky rez, tak si ho následne dokáže vždy aj obhájiť. Pred rokom 2009 sme mali okolo 27 % cisárskych rezov. Keď v niektorých pôrodniciach došlo k prípadom, že zomreli mladé ženy pri pôrode alebo sa narodili pôrodom poškodené deti, tak to začalo postupne stúpať. Sú za tým nielen medicínske, ale aj forenzné dôsledky. Keď sa lekár má uprostred noci v niekoľkých okamihoch rozhodovať, či má pri nejakej patológii spraviť cisársky rez, alebo nechá pôrod prebehnúť spontánne, má neraz obrovskú dilemu a podstupuje veľké riziko, pretože to môže mať nielen zdravotné dôsledky pre matku a jej dieťa, ale forenzné dôsledky. Tak sa často rozhodne pre cisársky rez.

Aj rodička si to po poučení o možných komplikáciách často sama žiada. Finančná stránka pritom nie je zaujímavá, zaujímavý je vývoj dieťaťa, vývoj matky, možnosti ďalšej gravidity u zdravia matky. Toto všetko sú príčiny celosvetového vzostupu cisárskych rezov. Z hľadiska ekonomickej analýzy sú rezervy v znižovaní počtu sekcií absolútne nevýznamné.

Od januára platí prvý štandardný postup Starostlivosť o matku a dieťa podľa zásad BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative). Bude prínosom? 

K vypracovaniu tohto materiálu nebola SGPS prizvaná. Spracovali ho väčšinou pediatri, podľa toho je spracovaný. My sme dostali už hotový materiál s tým, že podľa neho sa budú hodnotiť pôrodnice. Úlohou SGPS bolo len zabezpečiť do komisií na hodnotenie pôrodníc jedného člena gynekológa. Na MZ sme predložili podstatné pripomienky k materiálu, žiaľ, už bol materiál schválený a nepochopiteľne rýchlym tempom sa začalo s hodnotením pôrodníc podľa „zásad BFHI“. 

V čom spočívajú vaše výhrady?

Ide o zásadné pripomienky k samotnej koncepcii. Tento štandard je postavený výhradne na dojčení. Všetky ostatné problémy sú v úzadí. Myslím si, že gynekológia a pôrodníctvo, problematika pôrodu, popôrodnej starostlivosti, šestonedelia, dojčenia a starostlivosti o novorodenca a dieťa má aj oveľa závažnejšie problémy ako len dojčenie. Pritom nechcem povedať, že ide o nepodstatné problémy.

Už samotná koncepcia Baby Friendly Hospital Initiative už nie je presná, pretože dnes sa aj vo svete hovorí o Mother and Baby Friendly Hospital. To „mother“ v BFHI akosi vypadlo. Pritom je to v celej koncepcii dosť podstatné. Pretože ak máme napríklad v šestonedieľskej izbe tri ženy, ťažko zabezpečiť ich intimitu a také podmienky, ktoré sú vo vyspelom svete štandardom. Napríklad aby tam boli aj pri dojčení a starostlivosti o dieťa aj otcovia alebo príbuzní. Uvediem ešte jeden zásadný problém. Platné hygienické predpisy týkajúce sa šestonedelia sú ešte z hlbokého socializmu. Podľa nich je šestonedelie tzv. uzavretým oddelením, kde by cudzí ľudia v civile, teda ani otec dieťaťa nemal mať žiadny prístup k matke ani k dieťaťu. Ak to pripúšťame, porušujeme predpisy s prižmúrením očí.

Neviem si predstaviť extrémnu situáciu, ak by v súčasnosti, keď s prižmúrenými očami umožňujeme na šestonedelí návštevy, vypukla nejaká epidémia. Neviem si predstaviť, ako by asi právnici postihnutých matiek posudzovali danú situáciu. Na jednej strane hodnotíme pôrodnice podľa „zásad BFHI“, na druhej strane platia predpisy z minulého storočia, ktoré tieto iniciatívy podstatne obmedzujú. Zmena legislatívnych noriem by mala byť podstatnou starostlivosťou MZ v tomto smere. 

Spomenuli ste, že skrátenie dĺžky hospitalizácie po pôrode by prinieslo nižšiu vyťaženosť personálu. Máte aj vy problém s nedostatkom sestier?

Áno, a je to čoraz vypuklejšie. Absencia stredného zdravotníckeho personálu je veľký problém. Máme napríklad zatvorenú polovicu operačného oddelenia, lebo nemáme dostatok sestier. To však nie je novinka, podobný problém majú aj iné kliniky. A to si dovolím povedať, že práca na gynekológii nie je taká náročná ako na iných oddeleniach, kde sú ťažké stavy. Je to však celoslovenský problém.

Riešením daného stavu je jedine adekvátne ekonomicky ohodnotiť ľudí. Potom by vzdelané a rutinované sestry nemuseli odchádzať do Rakúska a Nemecka robiť domáce ošetrovateľky. Je to všetko otázka financií, ale nemyslím len na platy personálu. Sme jednou z našich najnovších nemocníc a aj tak sa bežne stretávame s tým, že keď k nám príde pacientka z niektorého súkromného zariadenia na zabezpečenie špecializovanej liečby, býva nemilo prekvapená vybavením a celkovým prostredím najvyššieho zdravotníckeho zariadenia. A má pravdu.

Za to však nemôžu ani lekári a ani sestry pracujúce v nemocnici. Tí by tiež radšej robili v dobre a elegantne vybavených priestoroch, ktoré zodpovedajú kritériám moderného zdravotníckeho zariadenia. To všetko súvisí aj s atraktivitou lekárskeho povolania. Aj tu sa už prejavuje problém chýbania lekárov. Špecialistov v jednotlivých odboroch je čoraz menej, väčšinou sú vo vyššom veku. V snahe o zabezpečenie dostatku lekárov sa dnes pristupuje k postupnému znižovaniu odborných nárokov a najmä k skracovaniu dĺžky odbornej prípravy. 

Vidíte u mladých lekárov záujem o gynekológiu a pôrodníctvo?

Všetky chirurgické odbory, a gynekológia špeciálne, sú odbormi, na ktoré je najviac sťažností na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Zvykli sme si na to, že aj počty sťažností na každého z nás, ktorí robíme gynekológiu a operatívu, sú vysoké. Gynekológia a vlastne všetky chirurgické disciplíny sú pritom nesmierne náročné nielen na fyzické, ale najmä extrémne psychické zaťaženie. Prečo by teda mali mať lekári záujem o takýto stresový spôsob života? 

Súhlasíte s návrhom na úhradu štúdia, ak absolvent medicíny odíde do zahraničia? 

Osobne s tým nemôžem súhlasiť. Je to asi dosť populistický návrh, ktorý diskriminuje študentov medicíny oproti ostatným. Nemyslím si ani, že by jeho praktická realizácia obstála z právnej stránky. Nie som však právnik. Jasné však je, že návrh absolútne nemôže zmeniť súčasné podmienky v zdravotníctve a zabezpečiť dostatok lekárov. Skôr naopak, znížil by počet záujemcov o štúdium medicíny u nás. 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 0