Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Reforma nemocníc sa pol roka pred voľbami stala politickým nástrojom

18. september 2019 - MUDr. Katarína Kafková z Asociácie zdravotných poisťovní SR považuje stratifikáciu za odborne dobre pripravenú a tvrdí, že prinesie benefity pre všetkých – pre pacientov aj zdravotníkov.
Zo stratifikácie sa stala politická téma. Ako to vnímate?

Nesúhlasíme s tým a považujem to za škodu, pretože odborná rovina je najpodstatnejšia – pre samotných pacientov, ale aj pre nemocnice aj ich zdravotníckych pracovníkov. V rámci odbornej roviny bude Zdravá zmena riešiť všetko, čo sa doteraz v takej miere neriešilo, a to je kvalita zdravotnej starostlivosti, bezpečnosť pacienta, právo pacienta vybrať si poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na základe transparentných kritérií. 

Prínos pre pacientov je jasný, ale v čom má byť prínos pre zdravotníckych pracovníkov? 

Najmä lepšie podmienky na výkon ich povolania, ale aj priestor na vyššiu špecializáciu. Keď sa nemocnice budú zameriavať na určitý typ výkonov, budú môcť dlhodobejšie plánovať, čo znamená lepšie využitie zdrojov. Ak sa Zdravá zmena zrealizuje, na jedno akútne lôžko bude viac finančných zdrojov, a tak budú môcť nemocnice investovať do priestorov, prístrojového vybavenia a do svojich lekárov a sestier. Pre zdravotníckych pracovníkov to bude znamenať, že sa budú môcť viac vzdelávať a získavať praktické zručnosti. Ruka v ruke s týmto všetkým bude musieť prísť aj zníženie počtu odvrátiteľných reoperácií a rehospitalizácií. Tak budú mať zdravotnícki pracovníci aj menej pacientov a viac času na pacienta. Jednoznačne je to benefit pre všetkých. Ak sa pozrieme do Dánska, kde po politickej diskusii v roku 2003 začali zavádzať stratifikáciu v roku 2004, v priebehu desiatich rokov znížili počet pacientov na čakacích listinách o 29 percent. Čiže je to hmatateľný výsledok a už aj u nás sa otvára diskusia o limitovaní čakacích lehôt na niektoré výkony. Dánsko nám ukázalo, že keď sa urobila stratifikácia a došlo k lepšiemu využitiu lôžok, ku koncentrácii výkonov, k lepšiemu využitiu personálu, tak sa lepšie zvládali komplikácie a celkovo sa zvýšila kvalita a bezpečnosť zdravotnej starostlivosti. 

Zúčastňovali sa odborníci z radov lekárskej obce na procese prípravy reformy? Slovenská lekárska komora totiž odmietla stratifikáciu ako odborne zle pripravenú.

Na rokovaniach na ministerstve zdravotníctva sme sa stretávali aj s hlavnými odborníkmi pre jednotlivé odbornosti, spolupráca s odbornými spoločnosťami pokračuje ďalej. Stratifikácia bola odbornej verejnosti naozaj detailne predstavená na workshope vlani v novembri za účasti zástupcov nemocníc, zriaďovateľov a aj prezidenta lekárskej komory. Mimochodom, tam a ani potom žiadne výhrady neprezentoval, až po desiatich mesiacoch odmietol stratifikáciu z odbornej stránky en bloc, teda opäť bez konkrétnych odborných argumentov. Zrejme nebudú ďaleko od pravdy tí, ktorí to spájajú s jeho politickými ambíciami. Pokiaľ mám posledné aktuálne informácie, na ministerstve sa dolaďujú isté výkony pre určité špecializačné odbory ako kardiointervenčné výkony, spondylochirurgia, kde sa hľadajú možnosti, aby sme nesledovali celú skupinu, ale EBHR limity špecifikovali podrobnejšie na jednotlivé výkony. To sa momentálne pripravuje. V žiadnom prípade sa teda nedá povedať, že je to z odbornej stránky zle pripravené. Naopak, veľmi správne sa, tak ako by to, samozrejme, aj malo byť, pokračuje v diskusii s odborníkmi a dolaďujú sa len niektoré špecifické výkony. Na druhej strane treba poznamenať, že pôvodná verzia stratifikácie, teda výstup pracovnej skupiny, nie je úplne totožná s tou, ktorá sa objavila v legislatívnom konaní.

Stratifikácia vytvára novú verejnú minimálnu sieť a poisťovne budú povinné zazmluvniť nemocnice s urgentnými príjmami 1. a 2. typu. Čo bude s ostatnými nemocnicami? 

Aj dnes majú zdravotné poisťovne uzatvorené zmluvy aj s inými nemocnicami, nielen s tými, s ktorými musia uzavrieť zmluvy. Ak hovoríme o pripravených zmenách, prvá rovina je tá , že sa zvýši počet nemocníc, ktoré budú povinne zazmluvnené. Dnes majú zdravotné poisťovne povinnosť zazmluvniť iba minimálnu sieť pozostávajúcu z 13 nemocníc, po novom to bude 46 nemocníc. Druhá vec je otázka zdravotnej poisťovne a boj o poistenca. Ak poisťovne nebudú chcieť riskovať odchod poistencov, budú zazmluvňovať aj ďalšie nemocnice v ich regiónoch. Aj dnes je zazmluvňovanie nemocníc mimo minimálnej siete v podstate na dobrovoľnej báze. Reforma však počíta s tým, že tu bude nástroj oficiálny, transparentný, objektívny, dostupný pre všetkých a kontrolovateľný. Ak nemocnica splní EBHR limity na danú skupinu výkonov, bude mať nárok na zmluvu na ich zabezpečenie. Ak nebudú splnené konkrétne limity v istej skupine výkonov v danej nemocnici, neznamená to, že nebude zazmluvnená nemocnica ako celok. Poisťovňa nebude musieť zazmluvniť iba tieto konkrétne výkony alebo ak to budú klastrované výkony, tak danú skupinu výkonov. Nehovoríme teda o nemocnici ako celku, ako o výkonoch alebo skupine výkonov, respektíve o oddeleniach.

Čiže zatváranie nemocníc, rušenie oddelení, čo zaznieva v politických debatách, nie je aktuálna otázka?

Pozrime sa na to z iného hľadiska. Máme tu živelnú stratifikáciu, samotné nemocnice zatvárajú oddelenia aj bez toho, že by bola spustená Zdravá zmena. Všetci o nej hovoria, dlhodobejšie o tom hovorí Asociácia nemocníc Slovenska. Absolventi nám odchádzajú. Chýba nám stredná generácia lekárov. Takže z tohto hľadiska, pokiaľ teraz dôjde k rozhodnutiu o zatváraní, tak je to vyložene rozhodnutie zriaďovateľa. Ten však má na výber a má priestor, aby nemocnicu nastavil v súlade s novými pravidlami.

Okrem novej typológie nemocníc v podobe lokálnej, regionálnej, národnej a kompetenčných centier počíta reforma aj so vznikom nemocníc následnej starostlivosti. Ako bude prebiehať transformácia?

Bude to vyžadovať veľkú diskusiu. Povedzme si, že stratifikáciu potrebujeme aj k následnej starostlivosti. Stratifikácia je aj o tom, po čom volajú odborníci z geriatrie, z paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Pacienta po realizovaní výkonu dnes nie je kam preložiť na doliečenie, leží na drahých akútnych lôžkach, vyťažuje personál, uberá mu z času a energie, ktorú by mohli a mali venovať akútnym pacientom. Niektoré nemocnice už dnes ohlasujú, že budujú rehabilitačné a lôžka chronickej starostlivosti. Nemusí, ale môže to byť nemocnica následnej starostlivosti. V nemocnici môžu byť lôžka chronickej starostlivosti, nemusí sa úplne profilovať. Aj dnes máme špecializované nemocnice zamerané na určitý druh výkonov, starostlivosti, konzervatívnej liečby. Je to o diskusii a potrebách. Samosprávne kraje by mali monitorovať a diskutovať s nemocnicami, ktoré majú v regióne, o tom, aké sú potreby a ako priniesť následnú starostlivosť čo najbližšie k pacientovi. Zdravá zmena totiž počíta s tým, že pacient sa bude doliečovať čo najbližšie k miestu bydliska bez ohľadu na to, kde ho operovali. Aby ho mohli navštevovať príbuzní a aby bol na jednom lôžku, kým potrebuje následnú a doliečovaciu starostlivosť, a neprechádzal piatimi oddeleniami. Je veľká škoda, že nemáme zákon o dlhodobej starostlivosti. Náš rezort sa snaží, aby vyšiel v ústrety občanom, a rezort sociálnych vecí akoby bol hluchý k ich potrebám. Je tu súvis so stratifikáciou, no stratifikácia je taká závažná reforma, že by sa mala schváliť samostatne.

Zákon o dlhodobej starostlivosti napriek prípravám nie je, nedošlo k dohode medzi obidvomi ministerstvami. V tejto súvislosti sa ako možné riešenie spomína aj spojenie týchto rezortov do jedného. Ako to vnímate z odborného hľadiska?

Rezorty by mali spolupracovať. Či by to mal byť jeden rezort, alebo dva, to je politická otázka. Ako sa hovorí, kde je vôľa, tam je aj cesta. Ako sme zistili, vôľa zatiaľ nie je.

Keď sa v praxi začne stratifikácia a uvoľnia sa akútne lôžka, začne sa riešiť aj dlhodobá starostlivosť?

Dlhodobú starostlivosť potrebujeme riešiť hlavne preto, že tam požadujeme aj viaczdrojové financovanie. Môžeme si namaľovať akýkoľvek model a pomenovať ho akokoľvek, ale faktom je, že človek odkázaný na dlhodobú starostlivosť potrebuje starostlivosť lekársku, sesterskú, rehabilitačnú, opatrovateľskú. Myšlienka je, aby činnosti boli presne špecifikované a pozerali sme sa na pacienta holisticky. Ak ide o opatrovateľskú starostlivosť, je jednoznačne v kompetencii ministerstva práce a potrebujeme to skĺbiť. 

To, že sa zatiaľ nenašla zhoda, však neznamená, že problém je vyriešený...

To rozhodne nie a budeme sa musieť k dlhodobej starostlivosti vrátiť hneď po voľbách. Je to jedna z kľúčových tém pre bežného človeka, či je to senior, ťažko zdravotne postihnutý, alebo človek, ktorý sa ocitne v núdzi, a, samozrejme, aj pre jeho príbuzných. 

Manažment pacienta dnes celkom nefunguje. Asociácia nemocníc Slovenska často poukazuje na problémy s prijímaním pacientov z regionálnych nemocníc na vyššie pracoviská, ktoré sú plné. Ak dôjde ku koncentrácii výkonov, budú to vyššie pracoviská kapacitne zvládať?

To je otázka na manažérov. Ak budú vidieť, že je dopyt po určitom type zdravotnej starostlivosti a neustále narastá, tak tomu prispôsobia svoje kapacity. Zároveň je to priestor pre regionálne nemocnice hľadať svoje miesto vo zvyšovaní počtu výkonov, ktoré môžu zabezpečovať aj ony, aj vyššie pracoviská. To isté platí vo vzťahu lokálne a regionálne nemocnice. Je to manažérske rozhodnutie, aby nemocnica monitorovala potreby pacientov a na základe toho plánovala a robila rozvoj zariadenia. Tu môžem prisľúbiť úzku spoluprácu zdravotných poisťovní s nemocnicami, keďže aj my sledujeme a vyhodnocujeme čakacie zoznamy našich poistencov. Pri manažmente pacienta však treba rozlišovať dve veci. Ešte za mojej praxe fungovalo, že lekárov v nemocniciach nižšieho typu sme učili, za akých podmienok pacient patrí na vyššie pracovisko. A my lekári sme vybavovali preloženie pacienta, aby nebol zbytočne dlho na oddelení, kde mu nevedia poskytnúť adekvátnu starostlivosť. Pointa celej stratifikácie je v tom, aby pacienta operovali na tom pracovisku, ktoré je odborne dobre vybavené, aby ho operovali, stabilizovali a v dobrom stave presunuli tam, kde mu poskytnú ďalšiu zdravotnú starostlivosť. Aby sme tak opäť zaviedli pravidlá, kedy pacienta odoslať na vyššie pracovisko a prijať na nižšie pracovisko. A toto je vec, ktorá nám tu roky chýba.

Prinesie to automaticky samotná stratifikácia? 

Ak nebudú fungovať takéto nepísané pravidlá, tak ich bude treba upraviť aj nižšou zákonnou normou. 

Ako sa reformou zmení pozícia zdravotných poisťovní? Posilní sa ich postavenie voči poskytovateľom? 

Z hľadiska zdravotných poisťovní sa prvýkrát snažíme o zavedenie financovania tak, aby boli financované výsledky liečby s dôrazom na kvalitu. Zdravotné poisťovne budú nakupovať zdravotnú starostlivosť na základe transparentných a objektívne merateľných kritérií. A to považujem z pohľadu pacienta, regulátora aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti za veľký prínos.

Zohľadnila reforma aj geografickú dostupnosť nemocníc v niektorých regiónov, tzv. biele miesta na mape?

Zohľadňuje, máme určenú časovú dostupnosť, ktorá je posudzovaná na základe štandardne postavených kritérií. Keď sa pripravoval počet nemocníc a určitá mapa, zohľadňovala sa aj cestná dostupnosť. Kto pozná Slovensko, tak pozná aj tie biela miesta. Ak hovoríme o 30-minútovej do lokálnej nemocnice, máme 91-percentné pokrytie územia. Množstvo štátov má pokrytie pod 80 percent. Ale to je otázka aj počtu sídel záchrannej zdravotnej služby, ktorá je dnes už veľmi dobre vybavená a dokáže poskytnúť v rámci prevozu pacienta aj tú najvyššiu starostlivosť.

Reforma teda podľa vás neprinesie zhoršenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti? 

Určite nie, skôr naopak, napríklad pokrytie urgentmi sa zlepší. Dostupnosť urgentov do 30 minút vzrastie z dnešných 87 percent na 91 percent, aj ich počet sa zvýši z 38 na 42. Zdravá zmena dá zároveň priestor na vznik kompetenčných centier v regiónoch – kardio-angio centrum, onkocentrum, detské kompetenčné centrum. Z hľadiska poisťovní, a už vôbec nie pacientov, nie je totiž veľmi šťastné, ak napríklad onkologický pacient musí na ambulantnú chemoterapiu cestovať 2 až 3 hodiny, pretože mu ju nemá v jeho okolí kto podať. 

Zmeny sa nemajú diať skokovite, ale je tam prechodné obdobie, keď sa bude sledovať počet výkonov a indikátory kvality. Ako sa plánujú jednotlivé kroky?

Sme zástancami toho, aby bola legislatíva postavená tak, aby sme od 1. januára budúceho roka mohli začať sledovať počty výkonov, ktoré budú definitívne poskytnuté zo strany ministerstva zdravotníctva, aby sme pripravili poskytovateľov aj pacientov na to, že zmena sa začína. Je tam dvojročné prechodné obdobie, v prvom roku bude poskytovateľom stačiť napĺňať počet výkonov na 50 percent, v druhom roku by ich mali spĺňať na sto percent. Následne by sa to malo vyhodnocovať. Priebežne počas týchto dvoch rokov už samotní poskytovatelia budú vedieť, ako sa situácia u nich vyvíja. Ďalší prelom je uplatnenie EBHR limitov od roku 2022. Typológia nemocníc, teda rozdelenie na lokálne, regionálne, národné nemocnice a kompetenčné centrá, by sa mala začať uplatňovať v roku 2023. Urgentné príjmy by mali byť naplno implementované od roku 2025, tam je potrebné prechodné obdobie, aby sa urgenty dobudovali a aj personálne zabezpečili. Výsledný stav zmeny bude v roku 2030.

Budeme mať na to dostatok zdravotníckych pracovníkov?

Základné čísla v rámci projektu Zdravá zmena hovoria o tom, že sa zvýši počet lekárov a sestier na jedno lôžko. Ak bude viac financií na ústavné zariadenie na jedno lôžko, bude to určite aj motivácia pre absolventov, aby prišli pracovať do nemocnice, keď tam budú krajšie priestory aj lepšie vybavenie. Otázka personálu a opatrení je v kompetencii regulátora, čiže ministerstva zdravotníctva. A práve Zdravá zmena je prvý predpoklad aj plánovania, aby sme vedeli posúdiť a analyzovať, akí zdravotnícki pracovníci a kde nám chýbajú. Okrem rezidentského programu do toho vstupujú aj samosprávne kraje a zriaďovatelia, ktorí vedia motivovať personál, ktorý im chýba.

Zdravotníci majú v súvislosti s reformou obavy zo zatvárania oddelení, z presunu na iné pracoviská. Rozumiete týmto obavám? 

Sama som zdravotnícky pracovník. Ako mladá som si hľadala pracovisko, kde sa budem môcť čo najviac naučiť a kde budú čo najlepšie podmienky. Ako som profesijne dozrievala, ďalšia oblasť, ktorej som sa venovala, bola edukácia mladých. Každý má právo rozhodnúť sa, či zotrvá vo svojej činnosti, či má vyššie ambície, lebo chce prežívať pokojný profesijný život. Bude dostatok času na to, aby sa pripravili nielen nemocnice, ale aj samotní zdravotnícki pracovníci. Nie je striktne povedané, že takto to bude. Bude sa musieť viesť dialóg na širokej úrovni od zriaďovateľov, samosprávnych krajov po nemocnice, medzi nemocnicami a v rámci nemocníc aj smerom k zdravotníckym pracovníkom. Je dostatočne dlhý čas na to, aby si aj zdravotnícki pracovníci premysleli, aká bude ďalej ich profesijná kariéra.

Mnohí lekári tvrdia, že touto reformou sa len vraciame k tomu, čo tu už bolo v čase ústavov národného zdravia a nemocníc typu jednotka, dvojka, fakultná nemocnica. Je to tak?

Nie je to celkom tak. Za predchádzajúceho režimu to bolo striktne dané, boli vymenované konkrétne oddelenia pre všetky typy nemocníc – pre jednotku, dvojku a pre fakultné nemocnice. Teraz sa dáva určitá voľnosť zriaďovateľom nemocníc, samosprávnym krajom aj ministerstvu, aby sa aj samy rozhodovali, ktorým smerom sa budú uberať. Navyše sa podporuje užšia spolupráca medzi susediacimi nemocnicami. Máme napríklad onkologické centrum v Komárne, kde je nedostatok onkologickej starostlivosti, celkovo aj na južnom Slovensku, odkiaľ pacienti cestujú do Banskej Bystrice za dennou ambulantnou chemoterapiou. Stratifikáciou, voľnosťou a prispôsobením sa zdravotným potrebám pacientov v regiónoch sa otvára možnosť, aby ľudia mali kvalitnejšiu starostlivosť bližšie k bydlisku, aby kvalitná zdravotná starostlivosť bola rovnomerne rozložená po celom Slovensku. Týmto sa to odlišuje, je tu určitá voľnosť, nie je to striktne dané. A o to je to ťažšie, lebo bude potrebná široká diskusia na všetkých úrovniach.

Termín, ktorý dal premiér ministerke Kalavskej na získanie politickej podpory pre reformu, je 27. september. Očakávate, že zákon sa dostane na rokovanie vlády a do parlamentu ešte v tomto volebnom období?

Keď sme začínali tento projekt spolu s ministerstvom a ďalšími účastníkmi realizovať, všetci sme boli presvedčení, že ak bude projekt dobre odborne pripravený, tak politici nebudú namietať. Podpora bola deklarovaná naprieč politickým spektrom v parlamente. Preto je veľmi prekvapivé, že strany od Zdravej zmeny teraz odstupujú. Keďže poslanci sa majú vyjadrovať slobodne, podľa svojho najlepšieho svedomia, tak by mali zvážiť, či sú tu ako volení zástupcovia pre všetkých občanov, ktorí potrebujú zdravotnú starostlivosť a potrebujú mať garantovanú kvalitnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť, alebo tu pre nich nie sú.

Hovorili ste o Dánsku , kde bola na spustení reformy politická zhoda. U nás bola tiež deklarovaná zhoda naprieč politickým spektrom aj odbornými spoločnosťami. Napriek tomu sa reforma zabrzdila. Je to vhodné načasovanie? Mala sa reforma spustiť skôr ako pol roka pred voľbami?

Ak podporujú takúto zmenu nemocnice, pacienti, poisťovne, hlavní odborníci a samotné ministerstvo zdravotníctva, nemali by sme vôbec riešiť, či sme pol roka, alebo 3 roky pred voľbami. Ak je tu takáto v slovenských podmienkach nie úplne bežná široká podpora zo strany odborníkov a aj predsedu vlády, mali by to politici rešpektovať a stratifikáciu spustiť. Optikou politiky ide nakoniec o ich voličov, či už sú to lekári a sestričky, ktorým má Zdravá zmena priniesť lepšie podmienky na prácu, alebo pacienti, ktorým má priniesť lepšie výsledky liečby. Bohužiaľ, sme pred voľbami a stratifikácia sa stala politickým nástrojom. Ak budú mať ľudia viac informácií o tom, čo im táto zmena prinesie, keď to bude rezonovať a bude sa im to ďalej vysvetľovať, nič nevylučuje, že po voľbách bude stratifikácia veľmi rýchlo prijatá. Naďalej pracujeme na vylepšení reformy spolu s ministerstvom zdravotníctva a odbornými spoločnosťami. Máme pred sebou polročné obdobie a myslím, že stratifikácia bude veľmi dobre pripravená. Zdravotníctvo je téma, ktorá by mala byť odpolitizovaná a mala by stavať na odborných podkladoch, analýzach, na medzinárodných skúsenostiach a aplikovať ich na slovenské podmienky.

Čo v prípade, ak by sa stratifikácia vôbec neuskutočnila? Pripúšťate takú možnosť?

Keďže kedysi som robila športovú chôdzu, tá ma viedla k vytrvalosti. Verím, že sa to podarí dotiahnuť.
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 24