Zdravotnícke noviny

Rozhovory

​PhDr. Silvia Pekarčíková: Ak by boli vytvorené ideálne podmienky, myšlienka APS je dobrá

20. marec 2019 - Ako zareagovali lekári na transformáciu LSPP na APS alebo aký bol záujem o doplnkové ordinačné hodiny. Aj o tom sme sa rozprávali s riaditeľkou odboru zdravotníctva pre Žilinský samosprávny kraj PhDr. Silviou Pekarčíkovou.
Čo je vašou náplňou práce?

Samosprávne kraje a ich odbory zdravotníctva vykonávajú v zmysle zákona 576/2004 o zdravotnej starostlivosti a zákona 416/2001 o prechode niektorých pôsobností z orgánov štátnej správy na obce a vyššie územné celky aj činnosti preneseného výkonu štátnej správy.

Vypracúvame návrhy smerovania a priorít regionálne zdravotnej politiky, zriaďujeme etické komisie na posudzovanie etickej prijateľnosti projektov biomedicínskeho výskumu a etických otázok vznikajúcich pri poskytovaní ambulantnej starostlivosti, určujeme poskytovateľa osobe pri odmietnutí jej návrhu na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, preberáme do úschovy a zabezpečujeme odovzdanie zdravotnej dokumentácie inému poskytovateľovi, vydávame povolenia, robíme dozor nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti.

Určujeme lekára, sestru a laboranta na vykonanie odvodu a lekára na prieskum zdravotnej spôsobilosti na základe vyžiadania príslušného obvodného úradu v sídle kraja zo zdravotníckeho zariadenia, ktoré je v pôsobnosti samosprávneho kraja a nie je určené ako subjekt hospodárskej mobilizácie, určujeme rozsah zdravotného obvodu vrátane zoznamov obcí, menného zoznamu ulíc, prípadne popisných čísel domov, schvaľujeme a potvrdzujeme ordinačné hodiny a doplnkové ordinačného hodiny pre zdravotnícke zariadenia, v ktorých sa poskytuje ambulantná starostlivosť, určujeme rozpis zabezpečenia poskytovania zubno-lekárskej pohotovostnej služby a rozpis zabezpečenia poskytovania pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a zverejňujeme ich na svojej webovej stránke.

Žilinský samosprávny kraj je zároveň zriaďovateľom štyroch nemocníc a jednej polikliniky, každá až na jednu má vlastnú lekáreň. Takisto sú vlastné laboratóriá pri každej nemocnici a poliklinike, štyri CT pracoviská a jedno pracovisko MR. Súčasne spravuje päť bývalých zdravotných stredísk, ktoré sú teraz už len budovami v správe ŽSK, keďže štatút zdravotné stredisko už neexistuje. Sídlia v nich privátne ambulancie, SVaLZ a zabezpečujú tak sieť a dostupnosť poskytovateľov primárneho kontaktu i špecializovanej zdravotnej starostlivosti v jednotlivých okresoch. To je nesmiernym prínosom pre možnosť efektívne nastaviť sieť poskytovateľov a dostupnosť v ťažšie dostupných regiónoch pre potreby obyvateľov.

Ako postupujete, ak sa pacienti na vás obracajú s témami, ktoré sú mimo vašej kompetencie?

V takom prípade odporúčame inštitúciu, ktorá je kompetentná uvedený problém riešiť. Ku každej požiadavke pristupujeme individuálne. Snahou je nepingpongovať človeka medzi úradmi, ale pomáhať mu problém vyriešiť.

Kto by mal byť zodpovedný za manažment pacienta?

Manažment v konkrétnej ambulancii je v kompetencii lekára, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť. Manažment na odborné vyšetrenie je v kompetencii všeobecného lekára a ak má pacient problém dostať sa na vyšetrenie, tak je v kompetencii príslušnej zdravotnej poisťovne.

Samosprávny kraj je povinný zabezpečiť poskytovanie všeobecnej zdravotnej starostlivosti pre dospelých, deti a dorast, zubného lekára, gynekológa. V prípade odmietnutia špecialistom odporúčame  pacientovi obrátiť sa na jeho zdravotnú poisťovňu, ktorá je v zmysle zákona povinná zabezpečiť svojim poistencom zdravotnú starostlivosť. 

Ako hodnotíte nový systém ambulantnej pohotovostnej služby (APS)?

V prípade, že by boli v úvode vytvorené ideálne podmienky a diskusie so samosprávou, myšlienka APS je dobrá. Problémom je nedostatok lekárov, ich vysoký priemerný vek, ich chorobnosť, nižšia ochota vykonávať APS, nie je zákonná povinnosť výkonu APS, voči poskytovateľovi, ktorý je oprávnený na základe vydaného povolenia prevádzkovať ambulanciu pevnej APS. Povinnosť výkonu APS lekárom je v prípade realizácie rozpisu APS samosprávnym krajom. Samosprávny kraj zverejňuje rozpis zabezpečenia poskytovania pevnej APS na svojom webovom sídle.

Po prvotných medializovaných informáciách, že Žilinský kraj nebude mať dostatočne saturovanú sieť pohotovostí, sme proaktívnym prístupom vstúpili do rokovania s Ministerstvom zdravotníctva SR, odborom stratégií, kde sme hľadali možnosti krajského riešenia. Nasledovali komunikačné stretnutia a rokovania so všeobecnými lekármi pre dospelých a rovnako aj VDL pre deti so zámerom situáciu zvládnuť. Naše zdravotnícke zariadenia išli do rizika poverenia alebo získania povolenia s obavou, či dokážu stabilizovať, financovať služby lekárov a sestier, ktorí boli v období rokovaní a nástupu platnosti transformácie LSPP na APS negativisticky nastavení a považovali to znova za povinnosť z vynútenia v systéme. Odbor zdravotníctva pristupoval k rokovaniam aj s regionálnymi odborovými organizáciami, ktorí mali záujem modelovať situácie pre povinnosť slúžiť, aby to bolo „spravodlivé“.

Prvotná nervozita a nevôľa lekárov bola pre mňa nepochopiteľná, keďže sa lekárom výrazne zlepšili podmienky pre služby, a síce skrátenie služby APS, vysoké finančné ohodnotenie, zmodernizované miesta APS pre komfort lekárov sestier a rovnako i pacientov. Mojou snahou je vytvoriť koncept integrácie APS, zubnej pohotovosti, LePS a urgentu pri nemocniciach, ktorého hlavnou ideou je nepreháňať chorého pacienta, skrátiť čas ošetrenia, urýchliť výber liekov cez e-recept z pohotovostnej lekárne, znížiť administráciu v APS a zaistiť presun do domáceho ošetrenia alebo uložiť na nemocničné lôžko. A to všetko za podmienky adekvátneho financovania zdravotníckeho zariadenia a takisto spokojného erudovaného personálu.

A využitie lekárenskej pohotovosti (LePS)?

Podľa novely zákona 362/2011 je predĺženie výkonu LPS do 22.30 hodiny. Prebehli diskusie na okresných úrovniach s lekárnikmi z privátnych lekární, kde jednohlasne deklarovali nerentabilitu prevádzkovania LePS, komplikovanosť dodržať zákonom dané otváracie hodiny v objektoch, ako sú obchodné centrá, kde často zatvárajú o 21. hodine a nie sú vytvorené podmienky na zabezpečenie lekárenskej pohotovosti. Situácia teda spôsobuje problém nielen lekárňam, ale aj VÚC, ktorý zabezpečuje rozpis služieb lekární v ŽSK. Zároveň poskytovanie LePS nie je hradené zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Žiadosť o riešenie úhrad výkonu LePS sme zaslali zdravotnej poisťovni, ale vzhľadom na potrebu legislatívnych zmien úhrada nie je možná.

Máte dostatok lekárov v rámci kraja? Aké odbornosti chýbajú?

Žilinský samosprávny kraj opakovane upozorňuje na nedostatok lekárov. Chýbajú hlavne všeobecní lekári pre dospelých, pre deti a dorast, v oblasti neurológie, očného, interného, psychiatrie, pľúcneho, endokrinológie, detskej gastroenterológie a môžem pokračovať ďalšími odbornosťami.

Aká je veková štruktúra lekárov?

Žilinský samosprávny kraj eviduje 265 všeobecných lekárov pre dospelých, vo vekovej kategórii do 50 rokov je ich takmer 38 percent, vo veku od 51 do 64 rokov je ich 39 percent a 65- a viacročných máme 23 percent. Čo sa týka všeobecných lekárov pre deti a dorast, tých máme 137, do 50 rokov máme len 21 percent pediatrov, vo veku 51 až 64 rokov ich máme takmer 47 percent a 65- a viacročných je až 32 percent.

Zubárov máme 305, z nich 51 percent je vo veku do 50 rokov, od 51 do 64 rokov máme takmer 29 percent a viac ako 20 percent stomatológov má 65 a viac rokov. Gynekológov máme 94, spomedzi ktorých 36 percent z nich má do 50 rokov, takmer 44 percent má od 51 do 64 rokov a viac ako 20 percent gynekológov je vo veku 65 rokov a viac.

Aké kroky realizujete, aby sa zlepšila dostupnosť ambulantných lekárov?

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti sa sústavne zhoršuje. Problémom sú neatraktívne územia/obce, kde lekári ukončia svoju činnosť a ďalší lekár nemá záujem, lebo je malý obvod – nízka platba – nerentabilnosť. Ale súčasne aj napriek vysokému veku lekárov nemôže OZ „nariadiť“ ukončenie praxe alebo odstúpenie pre mladého lekára. A čo je horšie, ak rezident ukončí rezidentský program a ja nemám možnosť ponúknuť mu voľný zdravotný obvod z dôvodu obsadenosti v teréne, stráca sa zmysel absolvovať rezidentský program pre mladého lekára so záujmom o všeobecné lekárstvo.

V súčasnosti v záujme stabilizácie ŽSK pripravil stabilizačný program zameraný na stabilizáciu kmeňa poskytovateľov, ktorý už máme s vysoko pozitívnym ohlasom akceptovaný v našich zdravotníckych zariadeniach. Možnosť podpory a stabilizácie primárneho kontaktu a špecialistov v problémových lokalitách je momentálne v riešení s Protimonopolným úradom. Ale z pohľadu ŽSK je akékoľvek podporné riešenie už vysoko aktuálne a nevyhnutné.

Keď pacient hľadá dobrého lekára, ako by mal postupovať?

ŽSK nedisponuje referenciami o lekároch. Lekárov hodnotia pacienti, ale i odborná verejnosť na rôznych webových stránkach. Preferovať „dobrého“ lekára by bolo pre odbor zdravotníctva riskantné, keďže hodnotenie by malo byť objektívne na základe validných referencií a rovnako nastavených kritérií.

Vyberanie poplatkov za objednanie na konkrétny termín sa zrušilo. Súhlasíte s týmto krokom?

ŽSK OZ je za bezplatné poskytovanie zdravotnej starostlivosti, keďže nie všetci občania majú finančné prostriedky na využitie možnosti objednania za poplatok. Každý občan si platí zdravotné poistenie a zmluvní lekári majú platby od zdravotných poisťovní. Teda ak ambulancia má dobrý manažment ambulantnej praxe, využíva elektronizáciu, ktorá je apropo už zahrnutá ako povinná a manažuje pacientov podľa priorít, je už len na kvalitnom personálnom obsadení šikovnou sestrou. Sestra má byť v ambulantnej praxi pre lekára primárny filter, ktorý manažuje objednávanie, vstupnú diagnostiku, odbery, efektívne plánuje prevenciu a k lekárovi prichádza kompletne pripravený pacient.

Práve takto vedená ambulancia by mala byť tou pravou reklamou pre lekára a jeho hodnotenie verejnosťou. Podmienkou splnenia však bude aj dostatočné financovanie zo systému zdravotného poistenia, lebo práve poukazovanie na nedostatočné finančné krytie znižuje úroveň kvality a žiadanie si doplatkov od pacientov za „nadštandard“.

Stretávate sa s vyberaním poplatkov, pri ktorých dochádza k porušeniu?

Poskytovateľ vyberá poplatok od pacienta za výkony, ktoré sú mnohokrát hradené z verejného zdravotného poistenia.

Koľko ste doteraz dostali podnetov od pacientov pre nezákonné vyberanie poplatkov od lekárov?

Za rok 2018 z 263 podnetov bolo 46 podnetov, ktoré namietali výber poplatkov.

V akej celkovej výške ste doteraz udelili pokuty?

Za rok 2018 sme dostali za udelené pokuty sumu 3 850 eur.

Sú doplnkové ordinačné hodiny prínosom pre systém?

Zákon je v platnosti od 1. januára 2019 a napriek tomu podmienky na aplikáciu novely ešte nie sú dostatočne prakticky nastavené. V súčasnosti nie je možné vydať súhlasné stanovisko lekárovi, ktorý požiadal o doplnkové ordinačné hodiny, konkrétne v našom kraji traja lekári. Z uvedeného dôvodu preto nevieme zhodnotiť súčasný prínos alebo nevýhody.

Ako by sa mohlo pomôcť mladým lekárom, aby išli do ambulantnej sféry?

Vytvoriť im podmienky, ktoré mnohokrát neovplyvní len samotná samospráva, ale aj zdravotné poisťovne, avšak najmä legislatíva. Ak bude lekár študujúci v zahraničí čakať na schválenie diplomov tri mesiace, iste to nie je motivačné. Rovnako ZP musí zvážiť podporu mladým špecialistom a nastaviť úhrady tak, aby boli pre začínajúcich lekárov atraktívne. ŽSK nastavil spomínaný stabilizačný program, ktorý však v súčasnosti riešime s PMÚ, aby sme program zaviedli v súlade so zákonnými možnosťami.

Môžete povedať viac o programe na podporu lekárov do ambulancii?

Podporný program pre lekárov má byť prísne regulovaný podľa potrieb ŽSK a reflektovať tak na potreby daného okresu – regiónu. Do praxe bude aplikovaný až po schválení PMÚ. Hlavný fokus bude na mladých, atestovaných špecialistov, ktorých nám vychovajú fakultné/univerzitné a po novom národné alebo lokálne nemocnice. S tými je nesmierne dôležitá spolupráca minimálne v našom kraji, ktorú aktívne vyvíjame s cieľom saturovať sieť špecialistami. Bez spolupráce všetkých, či MZ SR, MO SR alebo nemocníc ŽSK, to proste nebude efektívne pre celý Žilinský kraj.

Majú mladí lekári možnosť zabehnutú ambulanciu odkúpiť?

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú buď fyzické osoby – SZČO, kde môžu poskytovať zdravotnú starostlivosť, prerušiť na určitý čas alebo ukončiť PZS a následne preberá dokumentáciu pacienta VÚC OZ. Alebo sú právnické osoby – obchodné spoločnosti, kde prechod na iného poskytovateľa je v ich kompetencii a aj dokumentácia prechádza k ich obchodnému partnerovi. Ambulanciu nie je možné zákonne odkúpiť. ŽSK je zásadne proti módu „predaja a kupovania ambulancie“. Predávať si môžu len stoly, ležadlá či iné technické vybavenie, ale určite nie pacientov.

Ako sa zvládla v ŽSK situácia s obhliadkami mŕtvych?

Keďže obhliadky mŕtvych spadajú kompetenčne pod Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) a v našom kraji ich zabezpečuje organizátor s nadkrajskou pôsobnosťou, nemôžeme zasahovať do systému a osobne ho nepovažujem za vyhovujúci. Registrujeme podnety či už zo sociálnych zariadení alebo od obyvateľov, že čas príchodu lekára vykonať obhliadku mŕtveho je často pridlhý. Spôsobuje to problémy prevádzkovateľom sociálnych zariadení a určite aj rodine zosnulého, ktorý musí zotrvať nedôstojne dlho v domácom prostredí.

Súčasná legislatíva nepovoľuje realizáciu obhliadok lekárom počas APS. Organizátor obhliadok mŕtvych musí mať svojho zmluvného lekára zaškoleného len na obhliadky a ten pre nich výkon zabezpečuje. Podľa môjho názoru by mal praktický lekár človeka sprevádzať počas života a rovnako mu poskytnúť aj poslednú službu po skonaní. Až na výnimky, keď zomrie v ambulancii alebo tesne za jej dverami. Vtedy nastúpi súdny lekár – znalec a obhliadku realizuje on. Výkon uhradí ÚDZS buď praktickému lekárovi, alebo súdnemu znalcovi. A nebudem mať obavu v kraji, či zosnulého niekto v krátkom čase (keďže doba do obhliadky nie je definovaná) obhliadne, alebo bude rozpis organizátorom zabezpečený jedným lekárom pre štyri okresy 24/7.

S čím vás ľudia najviac kontaktujú?

Pacienti s otázkami o zabezpečení odborného vyšetrenia (špecializovanie ZS). Mladí lekári prichádzajú s otázkami o možnosti získania ambulancie, poradiť sa, ako začať prevádzkovať ambulanciu alebo si nájsť prácu v nemocnici. Starostovia a primátori s požiadavkou na pomoc pri riešení poskytovania zdravotnej starostlivosti v ich obci alebo meste. Starší lekári s požiadavkami a témami ohľadne odstúpenia ambulancií. No veľa diskusií je aj na margo operatívneho riešenia problémov v oblasti krajského zdravotníctva.

Spolupracujete v rámci odborov s ostatnými krajmi?

Áno, odbory zdravotníctva zasadali v Žilinskom samosprávnom kraji v decembri 2018. V rámci EÚ je ŽSK súčasťou tímu pri WHO Health Network region, kde aktívne zastupujeme Slovensko.

Aké zmeny na úrovni kraja by ste privítali?

Privítali by sme rajonizáciu špecializovanej ambulantnej starostlivosti, verejnú minimálnu sieť stanovenú na okresy, zdieľanie dát s inštitúciami (NCZI, zdravotné poisťovne, obce a podobne), lekárenskú pohotovostnú službu, komplexné riešenie záchranných zdravotných služieb s možnosťou regulácie podľa potrieb kraja, možnosť koordinovať a regulovať počty rezidentov v rozšírenom programe okrem všeobecného lekára pre dospelých, pediatriu aj na špecializačné odbory podľa potrieb v ZZ a primárnej siete, byť súčinní na nastavení vzdelávania v zdravotníctve a zatraktívniť prácu zdravotníka.

Ak je možné zhodnotiť, čo je najväčším problémom fungovania zdravotníctva na úrovni krajov?

Nutnosť generačnej výmeny, vyšší vek lekárov, nezáujem o neatraktívne lokality v kraji, nie je rajonizácia na špecializovanú ambulantnú starostlivosť, dlhé čakacie lehoty na objednanie v špecializovanej ambulantnej starostlivosti. ŽSK nie je sieťotvorným orgánom, je ním zdravotná poisťovňa. ŽSK vydá po splnení podmienok povolenie a zdravotná poisťovňa nemusí zazmluvniť. Uvedený stav začína lekárom vyhovovať a majú tak príležitosť vyberať od pacientov priame platby. A tak narastá počet sťažností pacientov, ktorí v duchu úhrady zdravotnou poisťovňou navštívia lekára. Vypuklé to začína byť napríklad pri zubnej pohotovosti, ktorá je zo zákona ako neodkladná – akútna – teda bezplatná, ale nízke financovanie núti prevádzkovateľov zavádzať doplatky, ktoré po podpise informovaného súhlasu pacienta sú de facto legálne, keďže pacient s tým súhlasil. Ďalšia vec je, že nemáme motiváciu na udržanie lekárov v kraji, ak nám PMÚ vydá záporné stanovisko k nami navrhnutému stabilizačnému program pre sieť PZS.
 

Silvia Pekarčíková

43 rokov, matka jedného medika, jedného hokejistu z Oravy. Profesionálne prešla cez klinickú prax v nemocnici, v laboratórnej medicíne, následne manažovanie medicínskych projektov pre sieť nemocníc až po riadenie krajského zdravotníctva.
Sekcia: Rozhovory Autor: Jana Andelová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 27