Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Nielen darovaním krvi zachránime život

8. október 2018 - To, že darovanie krvi či orgánov zachraňuje život, je všeobecne známe. Málokto však vie, že darovať a transplantovať je možné aj stolicu. Čo všetko sa dá liečiť pomocou fekálnej transplantácie, porozprávala nám lekárka z Kliniky infektológie a geografickej medicíny Univerzitnej nemocnice v Bratislave MUDr. Mária Sarvašová. Prinášame ďalší rozhovor z publikácie TOP inovácie na Slovensku.

Dovolím si tvrdiť, že len málokto vie, čo je to fekálna transplantácia, navyše mnohých môže odradiť. Čo si pod tým môže bežný človek predstaviť?

Správne zloženie a funkcia črevného ekosystému sú jednými z podmienok zachovania nášho zdravia. Ak dôjde k závažnej dysmikróbii napríklad u pacientov trpiacich klostrídiovou kolitídou, eventuálne ak sú poškodené funkcie ľudského organizmu, ktoré črevný ekosystém udržujú v rovnováhe (imunodeficientní pacienti), obnova mikrobiómu trvá dlho a nemusí byť úplná. Preto sa transplantáciou stolice snažíme obnoviť črevný mikrobióm v nefunkčnom čreve pacienta prenosom fekálneho transplantátu, teda stolice od zdravého darcu do čreva pacienta.

O aké ochorenie ide?

Najčastejšie pri dlhodobom užívaní antibiotík dochádza k narušeniu črevnej mikroflóry a k prerastaniu toxikogénnych kmeňov baktérie Clostridium difficile, ktoré sú zodpovedné za poškodenie črevnej sliznice a vznik typického zápalu čreva – klostrídiovej kolitídy. Toto ochorenie sa prejavuje hlienovitými hnačkami, teplotami, čo vedie k celkovej dehydratácii organizmu a často sa môže skončiť fatálne.

Môže dôjsť až k sepse, teda otrave krvi?

Áno, väčšinou u starších pacientov, ktorí sú polymorbídni, teda majú viacero ochorení a majú narušenú imunitu.

Aký je výskyt tohto ochorenia na Slovensku?

Výskyt klostrídiovej infekcie stúpa, od roku 2016 pozorujeme desaťpercentný nárast oproti roku 2015. Ešte vyšší nárast bol zaznamenaný v roku 2017. Baktéria Clostridium difficile patrí medzi najčastejších pôvodcov nozokomiálnych nákaz – teda nákaz získaných v nemocnici. 

Skutočnosť však môže byť ešte horšia, pretože vieme, že na Slovensku sa nehlásia reálne počty nakazených. Nemocnice vykazujú ani nie jedno percento, čo je, samozrejme, nezmysel, reálne sa môže pohybovať okolo siedmich percent.

Áno, myslím si, že nepracujeme s reálnymi číslami. Snažíme sa edukovať lekárov, že je potrebné hlásiť nozokomiálne nákazy, aby sme poznali skutočný stav na Slovensku.

Ako a kde vznikol nápad vykonávať fekálnu transplantáciu?

Je známe, že ak pacient zrecidivuje, riziko druhej recidívy je 40 % a riziko tretej sa odhaduje až na 65 %. Teda faktom bolo, že pacientov s recidivujúcou klostrídiovou kolitídou pribúdalo, takže sme museli začať konať. Spolupracovala som v úvode s infektológmi v Českej republike, kde sa uskutočnila aj moja prvá transplantácia.

Bol to teda váš nápad, začať s tým na vašej klinike?

Áno.

Bolo ťažké presvedčiť vedenie kliniky? Predsa len, ste mladá a vieme, že mladší lekári majú niekedy problém presadiť niečo nové u starších kolegov.

Spočiatku panovala istá nedôvera, či sa mi to podarí zrealizovať. Vedenie nevedelo, čo od toho očakávať. Ale môžem povedať, že vždy, keď som prišla s nejakým návrhom a rozumne som ho vysvetlila, stretla som sa s podporou. Okrem toho mám super pracovný kolektív, ktorý mi vždy verí, aj keď spočiatku – ako to už býva – nešlo všetko tak ľahko. Tá podpora, ktorá sa mi dostala od nich, ale aj od mojej rodiny a priateľa, mi nedovolili vzdať sa. A výsledok sa dostavil.

Kedy ste to začali robiť?

V roku 2016.

Koľkých pacientov ste už transplantovali?

Vyše 30 pacientov.

Koľkých máte na čakačke?

Momentálne ich riešime priebežne, keďže je to akútny problém. Na tento výkon sa nečaká.

Poďme k samotnej fekálnej transplantácii. Ako vlastne prebieha celý proces?

Pacientov s klostrídiovou kolitídou najskôr niekoľko dní preliečujeme antibiotikami pôsobiacimi proti klostrídiám, následne sa antibiotiká vysadia a aspoň deň ich ponecháme bez antibiotík, aby sa vyplavili z čreva. Čas, kým sa pacient preliečuje, využívame na hľadanie darcu. 

A čo čaká darcu?

Darca najprv vyplní dotazník. V ňom cielene pátrame po ochoreniach onkologického, autimunitného, ale aj zápalové pôvodu. Zohľadňujeme tiež epidemiologické faktory, napríklad, či necestoval do exotických krajín, ako sú India alebo Thajsko. Ak niektoré z tých krajín navštívil pred menej ako šiestimi mesiacmi, nepripúšťame ho k darovaniu. Ak darca vyhovie kritériám dotazníka, podstupuje rôzne vyšetrenia, krvné testy, sérologické vyšetrenia na prenosné ochorenia, testy stolice na parazity a vírusy, škodlivé baktérie. Je to zdĺhavejší proces, na výsledky vyšetrenia čakáme aj 7 dní.

Ak je všetko v poriadku a darca nám vyhovuje, dohodneme s ním deň transplantácie, keď nám donesie vzorku, pretože tá musí byť použitá ihneď. Uvádza sa síce, že sa môže použiť do šiestich hodín, ale ja sa snažím urobiť to čo najskôr. Keď sa mi darca ozve, že je pripravený priniesť vzorku, začnem pripravovať pacienta. Celé sa to realizuje v priebehu hodiny. V prípade, že univerzálny darca zlyhal a darca sa nenájde ani v rodine pacienta, máme založenú stolicovú banku, kde sú zmrazené stolicové transplantáty, ktoré môžeme použiť. Uprednostňujem však čerstvú vzorku.

Potom stolicu darcu mixérom spracujem na transplantát a následne pristupujem k samotnej transplantácii. Transplantát sa prenesie do čreva buď cez horný gastrointestinálny trakt, teda sondou zavedenou cez nos do čreva, alebo cez dolný gastrointestinálny trak pomocou kolonoskopu alebo retenčnou klyzmou. V zahraničí uprednostňujú fekálnou transplantáciu kolonoskopicky, ja však dávam prednosť retenčnej klyzme. Ide o nebolestivý výkon, z ktorého pacienti v porovnaní s kolonoskopiou nemajú strach.

Pacient je pri zákroku v narkóze alebo pri vedomí?

Pacient je pri vedomí, keďže so mnou musí spolupracovať. Keď mu totiž dávame klyzmu do konečníka a hrubého čreva, musí nám povedať, ako transplantát toleruje, či ho netlačí, či ho to nenutká na stolicu. Len čo ho nutká, prestávam v transplantácii, podstatou totiž je čo najdlhšie udržať transplantát v čreve. Následne je pacient polohovaný. Vždy ich poučím, že čím dlhšie držia, tým je to lepšie.

To je ako dlho?

Bavíme sa o hodinách, niekedy aj celý deň. Ale nejde o veľké množstvo stolice, pohybuje sa od 150 do 200 mililitrov. Podľa toho, kto ako vydrží. Ak ide o starších pacientov, s ktorými je horší kontakt, samotný priebeh transplantácie je zdĺhavejší a náročnejší, a niekedy ho aj opakujeme počas tej istej hospitalizácie.  Dôležité je, že pre pacienta je to neinvazívne a nebolestivé.

Ako dlho trvá samotný zákrok?

Zhruba 10 – 15 minút.

Aké komplikácie alebo vedľajšie účinky sa môžu objaviť v súvislosti s týmto zákrokom?

Pacienti sú po výkone dispenzarizovaní, teda sledovaní telefonicky a väčšinou sa vedľajšie účinky nevyskytujú. Ak sa však objavili, tak to bolo nafukovanie a u jedného pacienta mierne pobolievanie brucha. Ak pacienti pociťujú nejaký brušný diskomfort, zavoláme ich na ambulantnú kontrolu. Ak sa objavili nejaké komplikácie v zahraničných štúdiách, viazali sa na podanie transplantátu kolonoskopom.

Ako zareagujú pacienti, keď im poviete o možnosti, že im idete osídliť črevá stolicou iného človeka?

Sú dva typy pacientov. Sú pacienti, ktorí to už majú načítané, lebo sú už takí deprimovaní a zúfalí, že už nevedia čo robiť, a tak začnú gúgliť a dostanú sa aj k fekálnej transplantácii. Ale sú aj pacienti, ktorým pri prijatí na kliniku povieme, že toto ochorenie má tendenciu sa vracať a spomenieme im, že existuje aj takáto možnosť. Najprv sú veľmi neistí, často sa pýtajú, od koho by bola stolica. Spočiatku sme to robili tak, že sme použili darcu z rodiny, teda človeka, ktorého si pacient vybral.

Potom sme sa však dostali do úzkych, lebo aj keď si pacient vybral darcu a my sme ho vyšetrili, zistili sme mu rôzne parazitárne ochorenia alebo osídlenie Helicobacterom pylori. Museli sme ho teda preliečiť, ale zároveň vylúčiť z darcovstva. A tak nastal problém, potrebovali sme pacienta odtransplantovať, ale nebolo darcu. Ak pacient trvá len na darcovi z rodiny, rešpektujeme to. Ale sú aj takí, ktorí využijú univerzálneho darcu. Aj preto by som chcela poďakovať mojim univerzálnym darcom, ktorí sú vždy ochotní pomôcť, pretože dôležité je rýchle konanie, transplantát musí byť čerstvý, len čo ho k nám donesú, musí sa ihneď použiť. Čas ide proti nám, pretože baktérie zomierajú a stolica tak nie je plnohodnotná.

Ako to vyzeralo pri prvej transplantácii?

Na to si veľmi dobre pamätám, s tou pacientkou som doteraz v kontakte. Ide o pacientku s chronickou leukémiou, pochádza z Kysuckého Nového Mesta a skontaktovala sa so mnou cez Čechy. Pôvodne posielala mail na infektológiu do Brna, tam jej povedali, že sa tejto téme venujem a dali jej na mňa kontakt. Neváhali sme ani chvíľu, po tom, čo mi jej dcéra poslala celú dokumentáciu, čím všetkým si prešla, a bola to naozaj ťažko skúšaná pacientka, povedali sme si, že do toho ideme. Keď sme ju prijali, práve mala piatu recidívu klostrídiovej kolitídy s ťažkým priebehom.

Pacienti majú vtedy početné hnačky spojené s dehydratáciou, hypotenziou, čiže s nízkym tlakom, často prestávajú močiť, preto bolo potrebné konať rýchlo. Bolo to veľmi ťažké, keďže išlo o môjho prvého pacienta, mala som stres, obavy mala aj pacientka, spolu sme to však zvládli. Po zákroku sme si každý týždeň mailovali, ako sa má, či nie je potrebná kontrola. Všetko však bolo v poriadku. Prešli už dva roky a každé Vianoce mi pošle mail, kde nám ďakuje za záchranu života, pretože odvtedy sa jej kolitída nevrátila.

Je to teda riešenie už navždy?

Títo pacienti sú rizikoví. Keď dostávajú antibiotiká, je tam vždy možnosť, že sa u nich môže opäť spustiť klostrídiová hnačka.

Spomenuli ste, že ste sa to učili v Česku, pomáhal vám pri prvej pacientke niekto z Čiech?

V Čechách sa transplantáciám venuje MUDr. Vojtilová, ktorá pracuje na klinike infektológie v Brne. Niekoľkokrát krát sme konzultovali pacientov, čo by bolo pre nich najlepšie. Takže týmto by som jej chcela poďakovať za ústretovosť a jej cenné rady.

A čo darcovia, sú nejaké obmedzenia, čo by nemali pred darovaním stolice jesť alebo piť?

Keď sme transplantovali pacientku, ktorá mala aj celiakiu, upozornili sme darcu, aby bol niekoľko dní predtým na bezlepkovej strave. Takisto ak majú pacienti alergiu na nejaké potraviny, poučíme darcu, aby tieto potraviny nekonzumoval.

Darcovstvo orgánov je vo verejnosti známe, toto je možno pre mnohých novinka. Ako vlastne vyzerá výber darcu fekálneho transplantátu? Kto ho môže darovať? Vedia o tom vôbec ľudia? Ako získavate darcov?

To je práve problém. Veľa mladých ľudí cestuje a my sa väčšinou upriamujeme práve na mladšiu generáciu, ktorá netrpí ochoreniami. Nájsť mladého zdravého človeka je naozaj problém. Do povedomia sa snažíme dostať aj cez sociálne siete, darcov však treba stále obmieňať. Len čo totiž darca ochorie, je z darcovstva vyradený. Preto by sme radi apelovali na ľudí, že nielen darovaním krvi, ale aj darovaním stolice môžu zachrániť život.

Ktoré ochorenia vyradia darcu?

Hnačkovité ochorenia, prípadne viróza, z darcovstva sú vyradení aj v prípade, keď užívajú antibiotiká.

Navždy?

Nie, len na nejaké obdobie. Potom znovu musia podstúpiť vyšetrenia a ak vyhovujú a sú zdraví, môžu sa opäť zaradiť do darcovstva.

Takže sú dosť obmedzené možnosti nájsť darcov.

Áno, to sú. Už samotný dotazník, ktorý dostanú na úvod, časť z nich vyradí, je totiž veľmi podrobný, zaujíma nás nielen rodinná anamnéza a ochorenia vyskytujúce sa v rodine, ale aj rizikové kontakty. Z darcovstva ich vyradí pichnutie ihlami, piercingy, nové tetovania, náhodné sexuálne kontakty.

Je možné použiť fekálnu transplantáciu aj pri iných ochoreniach?

Keďže sa pri recidivujúcich klostrídiových kolitídach fekálna transplantácia ukázala veľmi efektívna s viac ako 90-percentnou úspešnosťou, otázkou je, či bude dať v budúcnosti využiť aj pri iných ochoreniach gastrointestinálneho traktu. Dosiaľ som spolupracovala s prof. MUDr. Tiborom Hlavatým a MUDr. Šturdíkom z V. internej kliniky UNB, transplantovali sme pacienta s ťažkou ulceróznou kolitídou, u ktorého zlyhala biologická liečba. Ďalej sme skúšali s doc. MUDr. Szantovou z III. internej kliniky UNB efekt fekálnej transplantácie na zlepšenie mentálneho statusu u pacienta s hepatálnou encefalopatiou. Momentálne pracujeme s Národným ústavom detských chorôb, chceme skúsiť využiť fekálnu transplantáciu u pacientky s Crohnovou chorobou.

Istá štúdia hovorí aj o použití fekálnej transplantácie pri liečbe obezity.

Áno, podobne aj pri skleróze multiplex či autizme. To všetko sú však len zverejnené kazuistiky, nie sú k dispozícii randomizované kontrolované štúdie.

Takže má to budúcnosť.

Áno.

Všimla som si, že spomínate väčšinou pacientky. Muži tento zákrok podstupovať nechcú?

Myslím si, že je to pol na pol. Nemám pocit, že by prevládali ženy. So ženami asi viac komunikujem, majú väčší stres a obavy. Chlapi sú tí, čo sa ničoho neboja :-)

Ide o jednorazový zákrok, alebo sa musí či môže opakovať?

Najlepšie by bolo, keby sme transplantáciu opakovali, nemáme však na to priestory ani lôžka, aby sme mohli pacientov prijímať na opakovanú transplantáciu. Ak pacient recidivuje aj po transplantácii stolice, samozrejme, opäť ho prijmeme a retransplantujeme. Ale zatiaľ sme mali takéto prípady len dva. Čo sa týka samotného cyklu, bolo by lepšie stolicu podať viackrát. Párkrát sa mi to podarilo, závisí to od dĺžky hospitalizácie.

Sú nejaké kritériá, kto môže podstúpiť transplantáciu, alebo je možná u každého pacienta?

My infektológovia ju robíme zatiaľ len pri indikácii klostrídiovej kolitídy. Nie je tam ani vekové obmedzenie, potrebujeme len, aby pacient s nami spolupracoval.

Aké sú benefity zákroku?

Znižuje počty hospitalizácií. Pacienti sa totiž vracajú do nemocnice s recidivujúcimi kolitídami, po tom, čo ich odtransplantujeme, sa už nevrátia, určite to teda má aj ekonomický potenciál.

Ak by pacient nepodstúpil transplantáciu, aké iné možnosti má? Má vôbec nejaké?

Ak by ju pacient nepodstúpil, stále existuje možnosť antibiotickej liečby. Keď pacient dostane klostrídiovú kolitídu prvýkrát, za normálnych okolností sa lieči špeciálnymi antibiotikami, ktoré sa v čreve nevstrebávajú. Tieto antibiotiká pôsobia na Clostridium difficile, ale aj na inú flóru, ktorá je v čreve. Je to začarovaný kruh: vyliečime klostrídium, ale znižujeme diverzitu mikrobiómu, a teda aj možnosť reosídlenia čreva dobrými baktériami. Len čo je pacient trocha imunokompromitovaný, teda má zníženú imunitu, môže dôjsť k recidíve. Keď pacient odmietne transplantáciu, existujú dlhodobé antibiotické kúry, ktoré dávame aj my, ale transplantácia je určite jednoduchšia a lacnejšia, tak pre nemocnicu, ako aj pre zdravotné poisťovne.

A čo poisťovne? Nemajú problém s uhrádzaním?

Je to hradené v rámci hospitalizácie.

Nie je to však zrejme drahý výkon?

Nie, to nie je.

Aké sú reakcie odbornej verejnosti na tento zákrok?

Myslím, že veľmi dobré. Vždy je to úsmevný rozhovor. Najskôr neveria, že sa niečo také robí, a keď im to vysvetlím, znie im to logicky.

Chystáte sa aj publikovať v odborných časopisoch? Alebo ste už niečo vydali?

Jedna publikácia už existuje, ďalšie sa chystajú.

Boli ste nominovaná a dostali ste sa do prvej desiatky Top inovácií s fekálnou transplantáciou. Čo to pre vás znamená?

Veľmi ma to potešilo a ďakujem veľmi pekne našim pacientom, ktorí nás podporili a hlasovali za nás. Mám veľkú radosť, že sa konečne dostaneme do povedomia verejnosti, že niečo také existuje a reálne pomáha.

Zvažovali ste niekedy odchod do zahraničia?

Ja som zástankyňou ostať tu a posúvať Slovensko ďalej.

Ani nemáte ambíciu odísť?

Zatiaľ nie. Možno len na stáže, na nejakých som už bola, vždy to však boli len niekoľkotýždňové workshopy. V dohľadnom čase sa zo Slovenska nechystám odísť.

Prečo ste si vybrali infektológiu? Čím vás tak zaujala?

Na infektológii sa mi páči, že tu máme skladbu rôznych pacientov, aj starých, ale aj mladých. Často prídu do nemocnice zmorení s teplotami, mnohokrát aj s otravou krvi, a o pár dní odchádzajú po svojich, usmievajú sa a ďakujú nám. A to je motivácia. Infektologický odbor je veľmi zaujímavý a široký. Na Slovensku  máme najväčší dispenzár HIV pozitívnych pacientov, navyše ako klinickí infektológovia robíme v nemocnici aj antibiotické konzíliá pre ostatné kliniky a oddelenia.

Nezabijú nás raz tie infekcie? Už dlho sa upozorňuje na rezistenciu na antibiotiká, teda, že na baktérie už neúčinkujú...

Dúfajme, že nie. Je to naozaj vážny problém. Ale treba edukovať nielen lekárov, ale aj pacientov, že nie vždy je antibiotikum potrebné, často ide o infekcie vírusového pôvodu. Stretávame sa, ja i moji kolegovia, s tým, že pacienti tie antibiotiká akosi vždy očakávajú. Sľubujú si po nich rýchle uzdravenie a návrat do pracovného života.

Nebojíte sa nákazy v práci? Predsa len pracujete s veľmi citlivým biologickým materiálom, máte tu pacientov s HIV a podobne.

Veľa pacientov sa nás pýta, či sa nebojíme, že sa nakazíme. Keby som sa bála, práca na tejto klinike by asi nepripadala do úvahy. Nebojím sa, vždy používame ochranné pomôcky. Stať sa môže všeličo, a nielen na infekčnom.

Chystáte ďalšie novinky na klinike?

Určite niečo bude.

Čo vy považujete za top inováciu v medicíne?

Napríklad 3 D tlačiarne, to je naozaj veľký posun. A určite všetky výkony, ktoré sa zúčastnili na hlasovaní v projekte TOP inovácie na Slovensku.

Povedzte nám niečo o sebe.

Narodila som sa síce v Bratislave, ale potom sme sa odsťahovali do Zvolena, takže som Zvolenčanka. Lekársku fakultu som vyštudovala v Bratislave a hneď po škole som začala pracovať na Klinike infektológie a geografickej medicíny. A som tu spokojná. Mojou záľubou je šport, cez zimu sa venujem sa skialpinizmu a cez leto je to pre zmenu horská cyklistika.

Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Lovasová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 65