Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Kým človek nemá v ruke výsledok testu, na kolonoskopiu nepôjde

12. február 2019 - V rámci Národného onkologického plánu sa ako prvý spustil pilotný projekt skríningu kolorektálneho karcinómu. O tom, ako sa projekt pripravoval, porozprával vedúci pracovnej skupiny pre skríning kolorektálneho karcinómu MUDr. Rudolf Hrčka, CSc., primár endoskopického oddelenia Gastroenterologickej kliniky UNB.
Zdravotné poisťovne v rámci pilotného projektu skríningu kolorektálneho karcinómu už rozposlali 20 tisícom poistencov test na okultné krvácanie. Kedy bude známe, koľkí z nich si test spravili?

Ťažká odpoveď. Vytýčili sme si termín koniec októbra.

Prečo ste sa rozhodli spustiť pilot práve v januári?

Ľudia si na Nový rok zvyknú dávať rôzne predsavzatia, preto rátame s tým, že tendencia urobiť si test bude vyššia. Ak by sa program spustil napríklad v júni, bolo by to zbytočné, pretože počas prázdnin a dovoleniek sa takými vecami nikto nebude zaoberať. Rátame s tým, že počas prvého polroka sa nájde maximum ľudí ochotných test si urobiť.
 
Podľa čoho sa vyberali pacienti do pilotného projektu? 

Existujú určité epidemiologické kritériá, ktoré sme museli dodržať. Jednak veľkosť vzorky na počet obyvateľov, zastúpení tiež museli byť muži aj ženy podľa toho, ako sa demograficky prirodzene vyskytujú v jednotlivých krajoch, zohľadnili sme ich tiež podľa toho, či bývajú v meste alebo na vidieku, a dokonca sme to prepočítavali aj podľa päťročných intervalov, pretože i tam sú veľké rozdiely. Myslím, že z metodologickej stránky to bolo pripravené dobre, obsiahli sme celé Slovensko. Takže tie výsledky, hoci je s tým viac roboty a bude to drahšie, budú reprezentatívne.  

Keď vás tak počúvam, muselo s tým byť veľmi veľa práce. Ako dlho ste to pripravovali?

Pripravovali sme to od roku 2014, robilo sa na tom dva-tri roky. Potom to nevyšlo z rôznych dôvodov, ktoré by som už nerád komentoval. Bolo však šťastím, že na MZ SR sa dostali ľudia, napríklad na pozíciu štátneho tajomníka, kde je onkológ, ktorým to nebolo treba vysvetľovať a bolo jasné, že treba s tým pohnúť. Pretože zbytočne strácame životy, a u kolorekta zvlášť, pretože toto ochorenie by vôbec nemuselo existovať, a tiež sa strácajú peniaze.

Nebol problém presvedčiť aj zdravotné poisťovne, aby do toho išli?

Už to nebol problém, pretože už aj ony videli, že sa tomu nevyhnú. Navyše, zákon o ochrane osobných údajov je už prísny a ony ako jediní vlastníci databáz, pričom ich nikomu nesmú dať, do toho musia ísť. A pochopili, že konkurencia nekonkurencia, v tomto prípade musia ťahať za jeden povraz.

Čo by ste považovali za úspech vy, akú návratnosť testov?

Tam je to jednoznačné, 50 a viac percent. Je to všeobecne akceptovaná hranica aj vo svete. Spočiatku toto vyšetrenie podstúpilo 8 až 12 percent ľudí, to bolo úplne nedostatočné, za posledné roky sme sa však priblížili už k 30 percentám, predsa len svoje urobila aj reklama, aj povedomie ľudí. Ideálnych by bolo 100 percent, ale to nie je nikde na svete.

Spomenuli ste číslo 30 percent, toľko ľudí sa dáva už dnes otestovať na okultné krvácanie?

Za posledné roky, od roku 2014, to ide hore, posledné čísla z roku 2018 ukazujú, že je to už 35 percent. Tá krivka sa však takpovediac vyrovnáva. Nedá sa očakávať, že ak by sme pokračovali iba týmto spôsobom ako doteraz, teda že to nechávame na dobrovoľnosti pacienta a lekára, vyššie číslo by sa nedosiahlo. Je to tak aj vo svete. Odpozeralo sa to zo severských štátov, kde robili skríningy rakoviny krčka maternice a prsníka – ak chceli, aby to išlo dole, museli zmeniť formu na adresné pozývanie. Vyskúšalo sa to pilotne aj v iných krajinách, a to aj na kolorektáli, a ukázalo sa, že týmto spôsobom sa dá dostať na 50 percent. A to chceme aj my.

Robia najlepšie skríningy v severských krajinách?

Áno, ale tam je aj iná mentalita. Neviem ako teraz, ale ešte pred pár rokmi ste si tam mohli nechať otvorené auto či dom. Skrátka, čo sa tam povedalo, to ľudia plnili. Keď niekto vyhlásil, že toto je potrebné pre zdravie, tak tam šiel. Oni sú takí. Práve preto sme najprv spustili pilot, pretože sa objavili aj hlasy, že načo robíme pilot, a nespustíme hneď program pre všetkých 700-tisíc ľudí, ktorí sú indikovaní na to vyšetrenie.

Ale to sa nedá. Sme síce v EÚ, ale každý štát je iný, každý má inú politiku, inú vedomosť, iné náboženstvo či mentalitu. Najprv je teda potrebné urobiť pilot a keď bude úspešný, je to ten najobjektívnejší argument, aby sme do toho išli a každé dva roky zavoláme celú populáciu, teda tých 700-tisíc ľudí každý rok.

Nie teda 400-tisíc ľudí, ako sa pôvodne hovorilo?

To je otázka štatistiky, podľa najnovších údajov máme 1,7 milióna ľudí vo veku nad 50 rokov. Ak ich berieme od 50 len do 74 rokov, je to o trochu menej. Ale viem, že keď sa to ľudia dozvedia z médií či v rodine, pošlú na vyšetrenie napríklad aj babku, ktorá je staršia. Preto treba počítať s väčším počtom.

Toto však nie je prvé testovanie. Prvý pokus, pokiaľ viem, bol už v roku 2002. Ako to dopadlo?

V roku 2002 sa to začalo v Európe, v USA dokonca skôr, už v roku 1993. Vtedy nás zavolali do Hamburgu, kde nám povedali, že je to veľmi jednoduché, len rozdáme lekárom testy, keď treba, štát kúpi kolonoskopy a o päť rokov bude po probléme. Chodili sme teda po Slovensku, po veľkých mestách a presviedčali lekárov, aby to robili. Bolo to však obdobie, keď lekári začínali byť malí kapitalisti, už im nikto nemohol nič rozkázať, a predstavte si, že niekto príde a povie im, že majú robiť ešte toto. Neboli nadšení. No nebolo to len na Slovensku, ale aj vo vyspelých krajinách, v tých rokoch – 2002 až 2006/2007 – sa najlepšie výsledky pohybovali okolo 20 percent, viac nie.

Preto sa to celé začalo prehodnocovať, kde nastala chyba. A chyba bola napríklad v reklame, neboli na ňu prostriedky. Taktiež sa musel umožniť prístup ku kolonoskopii, nie že pacient môže ísť len vtedy, keď ho lekár pošle. Museli sme prijať novelu zákona, a tak od roku 2009 každý, kto má 50 rokov, môže ísť na kolonoskopiu, ak chce. Bolo tiež potrebné zmeniť spôsob pozývania na aktívny, teda ľudí oslovovať, pozývať. Konečne po 20 rokoch sme sa dočkali. Uvidíme, aký bude výsledok. 

Povedzme, že by nastal ideálny stav a otestovať by sa dalo všetkých 20-tisíc poistencov z pilotného projektu. Stíhali by to gastroenterológovia? 

Tam by nebol problém. Sto percent určite nepríde, ale ak by prišlo tých 50 percent, teda 10-tisíc, to by sa zvládlo. Ak by sa v roku 2020 mali pozývať už všetci, na prvý pohľad to vyzerá hrozivo. Ale zoberte si, že už teraz chodí na preventívne vyšetrenie približne 35 percent ľudí, takže ak by chodilo 50 percent, bolo by to len o 15 percent viac. Nech mi nikto nehovorí, že nejaká prevádzka nie je schopná zvýšiť za rok svoju kapacitu o 15 percent.

Áno, niekde to bude viac, lebo niektoré pracoviská sú obľúbenejšie, iné menej. Ľudia však budú aj čakať. Bohužiaľ je málo lekárov. Najväčšie problémy nám v tomto robí Nemecko, je to najbohatšia krajina, ktorá dokáže lekárom zaplatiť vysoké sumy, a tak nám tam utekajú naši kvalitní lekári. Preto chýbajú u nás. Ľudia by to mali vedieť, lebo potom frflú na nás, prečo spúšťame niečo, keď nie sme pripravení. 

Všetky tri skríningy, teda kolorektál, krčok maternice aj prsníky, by mali pokryť milión poistencov. Naše zdravotníctvo však kapacitne nestíha ani bežnú zdravotnú starostlivosť. Ako sa to zvládne? Je naše zdravotníctvo na to vôbec pripravené?

Ale to sa rozčlení, nebude to robiť len jedna špecializácia, krčok budú riešiť gynekológovia a prsníky zase rádiológovia. Kto toho bude mať naozaj veľa, to budú patológovia. Sú to však súkromníci a keď si chcú zarobiť, tak sa budú len tešiť.

Nie je problém presvedčiť pacienta na kolonoskopiu? Predsa len, nie je to príjemné vyšetrenie.

To je otázka pre psychológa. Kým človek nemá v ruke výsledok testu, tak na kolonoskopiu nepôjde, nedostanete ho tam. Tvrdí, že sa cíti dobre, že má všetko v poriadku, tak čo by tam robil. Len čo si však dá ten test urobiť a zistí, že je pozitívny, to je už iná vec. Už má červíka v hlave a takých 70 až 80 percent na kolonoskopiu potom ide. Ľudia sa začnú správať inak, už nestrkajú hlavu do piesku, pretože už majú dôkaz, že sa niečo deje. Rozdiel je aj medzi pohlaviami, čo nám ukazujú štatistiky, ženy sú zodpovednejšie a skôr prídu na preventívnu kolonoskopiu, dokonca aj bez testu. U žien je výskyt ochorenia o polovicu menší než u mužov a našťastie šíria pozitívnu reakciu aj smerom k partnerom, aby sa vyšetrenia nebáli. A to je dobre.

Aké sú čísla? Koľko prípadov kolorektálneho karcinómu ročne pribudne?

To bol donedávna veľký problém. Jedným z prínosov skríningu je, že problematika sa konečne začala riešiť multidisciplinárne, lebo sa zistilo, že sa to nedá robiť bez poisťovní, pretože len ony majú databázu. Nedá sa to však robiť ani bez NCZI, pretože ten má na to nástroje a štatistiky. A nemôže sa to robiť ani bez ministerstva, ktoré zase robí legislatívu. A dať ich všetkých dohromady, aby to fungovalo, to bola si najťažšia robota. Konečne to však pochopili. Veľkým prísľubom sú tiež mladí, i keď sa na nich často nadáva. Chcú robiť, majú dravosť a idú aj do neprebádaných vecí, lepšie sa s nimi pracuje. Zvládajú lepšie nové technológie a o to ľahšie sa to potom robí.

A všetky tieto veci dohromady nakoniec viedli k tomu, že už si vieme stiahnuť údaje o incidencii za posledné tri roky priamo z patológií. Lebo darmo vidím, že to je karcinóm, nemôžem tam napísať „céčkovú“ diagnózu, kým nemám histológiu. Začne to existovať, až keď patológ povie, čo mu z tej vzorky vyšlo, až karcinóm potvrdí. Až vtedy to môžem začať štatisticky počítať. A to sa objaví aj v štatistike zdravotných poisťovní. Oni to mali aj predtým, ale nenašiel sa nikto, kto by im povedal, aby to robili, zákon im to neprikazoval a je to prácne.

No dnes si už mladí vedia nastaviť z databáz také filtre, že nie je problém si tie čísla vytiahnuť. Konečne teda vieme povedať, že nových karcinómov je ročne okolo 4-tisíc. Bolo ich aj viac, ale už to nestúpa. Nemám ešte uzavretý rok 2018, ale za rok 2017 sa ukázalo 3 700 prípadov, čiže v posledných rokoch to začalo stagnovať. Čakáme na ten zlom. Keď sa za rok 2018 ukáže 3 500 nových prípadov, tak to bude znamenať, že to ide pomaly dole. Keby to vyšlo, bolo by to dobre. 

Dá sa povedať, kedy by sa mohol objaviť efekt skríningu, teda nižší počet pacientov s karcinómom u nás?

Nerád by som to špecifikoval, to číslo ešte nepoznáme. Keď mi tú otázku položíte o rok, možno budem múdrejší. Uvidíme aj podľa toho, čo nám ukáže pilot, pretože populáciu nemáme natoľko zmapovanú.

Skríning, ktorý sa začal, je súčasťou Národného onkologického plánu, po ktorom roky volali onkológovia. Po čom však roky tiež volajú, je Národný onkologický register, ktorý nefunguje vyše 10 rokov. Ak sa chcete dopracovať k relevantným údajom, nemáte veľmi kde, ak nerátam výkazy zdravotných poisťovní. Vyrieši to Národný onkologický plán? Alebo pomôžu tie údaje z patológie, resp. poisťovní, ktoré ste spomínal?

Bežnej verejnosti stačia dva parametre – úmrtnosť a výskyt. A tie sa dajú zistiť aj inak. Národný onkologický register založil v roku 1976 docent Pleško. Urobil úžasnú robotu a formuláre, ktoré vymyslel, na základe ktorých sa onkologické ochorenia štatisticky spracúvali, tie hlásenky, si prebrali viacerí vrátane najznámejšej svetovej organizácie pri WHO, ktorá to robí. Takže tá báza, teoretická aj faktická, tu bola a na základe toho sme mali výsledky staré rok, maximálne dva.

Prišla však Zajacova reforma a začalo sa škrtať. Ale ako sa dá pracovať bez spätnej väzby? Nuž, chvíľu áno. Až človeku pripadá, že čím väčší neporiadok, tým lepšie, nikto nevidí do čísel, čo sa deje. No tie čísla nepustia, hneď vidíte, či robíte dobre alebo nie. Lebo ak robíte dobre, ide to jedným smerom, ak zle, tak druhým smerom a dá sa na základe toho robiť korekcia. Ak ich však nemáte, každý si robí, čo chce. 

Kým kedysi bol najväčší záujem o chirurgické odbornosti, dnešní mladí medici ju robiť nechcú. Ako je na tom gastroenterológia?

Gastroenterológia je na tom relatívne dobre, stále je dosť ľudí, ktorí by to chceli robiť, lebo je to zaujímavá práca. Navyše, v zahraničí je to veľmi žiadaný odbor. V USA napríklad patrí gastroenterológ k najlepšie zarábajúcim lekárom, spoločne s gynekológom a ortopédom. Mladí už rozmýšľajú inak, majú mnoho hypoték, potrebujú veľa peňazí. Áno, chápem ich, len sa bojím toho, že keď jedného dňa my starí odídeme, nebude mať kto pracovať. Iste, sú tu nejakí, ale nejaký čas trvá, kým nazbierate skúsenosti, to sú počty pacientov, ktorých musíte každý deň urobiť a učiť sa na tom. Zdá sa však, že to už pochopili aj na MZ SR a dávajú peniaze do nemocníc, na prístroje, máme nové postele, budú nám meniť okná.
 
Ako ste na tom na oddelení s personálom?

Je to ťažká práca. Pretože dnes sa do nemocnice dostávajú už len ťažké stavy. A to je náročné na dvíhanie, na komunikáciu, na ošetrovanie. Chyba sa možno stala aj v školstve, zo sestier zrazu urobili div nie vedecké pracovníčky, magisterky. Jednak ich to stálo dosť peňazí a keď dnes prídu, povedia, že neštudovali na to, aby robili takúto prácu. Výsledok je ten, že základnú prácu nemá kto urobiť, nemôže to predsa robiť sanitárka. A dnes aj ony za tie peniaze radšej pôjdu vykladať tovar. Praktická denná práca tak ostáva na čoraz menej kompetentných ľuďoch. 

Vrátim sa ešte ku skríningu. Zmenil sa k nemu aj postoj všeobecných lekárov? Neberú to ako záťaž?

Dostanú za to príplatok, myslím, že za jedno skríningové vyšetrenie dostanú 12 eur. No nie je to len o peniazoch. Boli napríklad dediny, kde k lekárovi prišlo na test 70 percent pacientov. Vyhlásili to v kostole, v obchode a kde kade, sestra pobehala dedinu na bicykli a porozdávala testy. Keby to takto bolo všade, ale takých je málo, to sú výnimky. A nielen u nás, ale všade na svete. Nemuseli by sme vymýšľať takéto veci, keby si to lekári zobrali za svoje. Ale je to už lepšie.

Predsa len nastala výmena, s tými staršími lekármi sa nedalo pohnúť, nevedeli pracovať ani s počítačom, nevedeli si to vykázať, tí mladší to už ovládajú, sú online a vedia si to spočítať. Nešťastím všeobecných lekárov však je, že sa rozdelili do minimálne troch združení. A teraz ich presviedčajte... Verím však, že hlavná odborníčka Jana Bendová, ktorá je veľmi schopná, urobí všetko pre to, aby to fungovalo.

Mnohých odrádza vyšetrenie kolonoskopom a pýtajú sa, či neexistuje aj iné vyšetrenie. Nedá sa to vyšetriť CT alebo MR? 

Dá sa. Uvidíme, ako dopadne skríning. Ak sa ukáže, že záujem bude veľký a čakacie lehoty budú príliš dlhé, budeme musieť hovoriť s rádiológmi, tých CT je na Slovensku už dosť a najmä u starších ľudí alebo veľmi chorých ľudí sa to dá aj na CT, ak budú dobre vyčistení a dnes už prostriedky na to sú. Dokážu zistiť už aj šesťmilimetrové polypy, technológie idú úžasne dopredu. Takže áno, nie síce všetkých, ale tých rizikových, prípadne takých, ktorí nechcú ani za nič podstúpiť kolonoskopiu, ani v anestézii, možno vyšetriť CT. Možno keď uvidia snímok, že im tam niečo rastie, tak už na tú kolonoskopiu pôjdu. Je to síce o jeden proces viac a je to aj drahšie, ale stále lepšie, ako to zanedbať. 

 
Sekcia: Rozhovory Autor: Katarína Lovasová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 34