Zdravotnícke noviny

Rozhovory

Koronakríza urobila v mojej ambulancii revolučnú zmenu

26. máj 2020 - Všeobecný lekár pre dospelých Peter Lipovský hovorí o úspechu primárnej sféry v boji s koronavírusom, o zmene ordinačných hodín aj o epidemiologických ambulanciách.  
 Ako mimoriadna situácia zmenila prácu vo vašej ambulancii?

Za posledných šesť týždňov sa nám úplne zmenil režim. Hneď na začiatku, keď sme ešte mali málo informácií o ochorení COVID-19, sme robili prvé triedenie pri dverách čakárne. Zisťovali sme, či má pacient vysokú teplotu alebo iné príznaky. Pokiaľ si stav nevyžadoval fyzické vyšetrenie, tak sme odporučili pacientovi, aby sa išiel domov liečiť a boli sme s ním v telefonickom kontakte. Naša ambulancia má výhodu v tom, že má vstup priamo z dvora, takže sme mohli zamknúť a do čakárne púšťať vždy len jedného pacienta. Kolegovia v poliklinikách mali väčšie problémy a chápem, že nie vždy sa im podarilo zabezpečiť, aby v čakárni mali minimálny počet pacientov.

Rešpektovali pacienti odporúčania, aby sa pred návštevou ambulancie vopred ohlásili?

Pacienti naozaj minimalizovali návštevu ambulancie a kontaktovali nás telefonicky alebo mailom. Tiež musím povedať, že naši seniori sú najdisciplinovanejšou skupinou pacientov. O nich sme sa snažili najviac postarať, zabezpečiť im vďaka ereceptom lieky, aby sme eliminovali ich pohyb v rámci komunity. Tu vidím obrovský úspech primárnej sféry. Ak Slovensko považujeme za jednu z najúspešnejších krajín v boji s koronavírusom, jedným zo základných kameňov úspechu je práve primárna sféra. Je dobré počuť z NCZI, že bolo vystavené obrovské množstvo elektronických receptov, napriek absentujúcej službe špecialistov, ktorí zavreli ambulancie, lebo logicky výkony išli na nulu.

Pomohlo teda uvoľnenie preskripcie zo strany zdravotných poisťovní?

Ja som všeobecne známy ako veľký odporca preskripčných a indikačných obmedzení. Považujem ich za pozostatok liekovej politiky 90. rokov, keď prichádzali nové lieky s oveľa vyššou cenou ako v súčasnosti a systém nemal prostriedky na to, aby to celé preplatil. Preskripčné obmedzenia sa zaviedli z ekonomického hľadiska, nie z dôvodu odbornosti. Cena drvivej väčšiny liekov, pri ktorých bolo kedysi opodstatnené preskripčné obmedzenie, sa dnes hýbe okolo troch až piatich eur, maximálne desať eur. Obmedzenia v takejto forme poznáme len my a čiastočne aj Česká republika. Je to archaizmus, ktorý je potrebné čo najskôr zrušiť. Ústretový prístup zo strany poisťovní v čase pandémie pomohol k tomu, aby v logicky obmedzenom alebo úplne pozastavenom režime špecialistov sme mohli úlohu preskripcie prevziať my ako všeobecní lekári. To, že to pre nás bolo asi 30 percent práce navyše, bolo náročné a museli sme sa tomuto náporu prispôsobiť. Každá kríza prinesie niečo zlé, ale aj niečo dobré, čo by sme si mali nechať aj v živote po koronakríze. Budem sa snažiť, aby boli preskripčné obmedzenia zrušené. Pokiaľ by to ostalo v režime, že pacient musí ísť k špecialistovi len kvôli tomu, aby mu predĺžil obdobie predpisovania preskripčne obmedzeného lieku, tak sa vrátime do starých koľají. Neželám si, aby sme sa vrátili do režimu s dvoj- a trojmesačnými čakacími lehotami u špecialistov. Treba eliminovať akékoľvek zbytočnosti a neopodstatnený pohyb pacientov v čakárňach, a to nielen kvôli koronavírusu. Veď tu máme aj iné respiračné infekty. Pokiaľ dokážeme túto epidemiologickú situáciu zvládnuť tak, že pacient bude chodiť k lekárovi len vtedy, keď musí a keď je to potrebné, tak si myslím, že zlepšíme kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Hovoríte, že každá kríza prinesie aj niečo dobré. Čo môže pandémia zmeniť okrem spomínaného obmedzenia pohybu pacientov? 

Koronakríza nám pomohla aj v tom, aby sme prehodnotili systém práce v ambulanciách. Podľa štandardných postupov mi pacient dá vedieť, že chce prísť a ohlási sa, či už telefonicky, mailom alebo sa prihlási do môjho elektronického systému objednávania. Keď som v minulosti začal ordinovať ráno o siedmej, povedal som si, že musím najskôr vyriešiť akútnych pacientov, ktorí prichádzali ráno. Mal som málo možností, aby som triedil, kto tam patrí a kto nie. Ordinačné hodiny som teraz úplne otočil. Medzi siedmou a ôsmou pacientov triedime. Pacient, ktorý má ľahký respiračný infekt a začalo sa to deň predtým teplotou alebo má bolesť v hrdle, nemá čo robiť v čakárni. Telefonicky vybavím dôležité percento pacientov, čím eliminujem pohyb v čakárni a ambulancii. Potom sa venujeme pacientom, ktorých považujem za bezpečných, to sú preventívne prehliadky. Na konci ordinačných hodín máme štyri hodiny kuratívy a riešime pacientov, ktorých sme vytriedili a naozaj ich potrebujem vidieť. Samozrejme, s určitým obmedzeným počtom, ktorý si riadime tak, že máme 12- až 15-minútové intervaly. Potom zavrieme a dezinfikujeme. Ak by som ráno začal akútnymi pacientmi, zamoril by som si celý priestor a potom by prišli preventívky. Táto situácia ma naučila inak sa stavať k pacientom z hygienicko-epidemiologického hľadiska a veľmi kriticky uvažovať o tom, kto je naozaj akútny v zmysle odkladný a neodkladný. Keď je pohyb v ambulancii od rána zmanažovaný, nenakopí sa viac ako jeden-dvaja pacienti v danom čase. Pacienti už majú nacvičený tento spôsob, takže – v úvodzovkách – stačí v tom pokračovať ďalej.

Veríte, že sa to podarí udržať aj naďalej?

Veľkou chybou a nevyužitím tejto situácie pre kohokoľvek z našich kolegov by bolo, keby sa onedlho vrátili do starých koľají a zase mali 20 – 30 ľudí v čakárni. Koronakríza urobila v mojej ambulancii revolučnú zmenu a snažím sa v tomto inšpirovať aj ostatných kolegov. Ešte jednu vec považujem za dôležité spomenúť – pacienti v koronakríze objavili čaro samoliečenia. Nepočul som, že by niekto za tých posledných šesť týždňov nezvládol ľahký infekt horných dýchacích ciest bez návštevy lekára.

Ako ste zvládli nárast administratívy v súvislosti s karanténnymi PN?

Asi každý jeden všeobecný lekár si bude pamätať dátum 16. marec 2020. Víkend predtým bola vyhlásená mimoriadna situácia, zatvorili sa prevádzky. Vtedy sme všetci mali otvorené karty vyše 100 – 150 pacientov, vracajúcich sa zo zahraničia. Čo sa týka karanténnych PN, administratívna záťaž išla prudko hore. Agendy, ktorá súvisela s PN a ereceptmi, bolo veľa a máme za sebou najintenzívnejších šesť týždňov, aké si kto z nás pamätá. Sociálna poisťovňa promptne zareagovala tým, že začala akceptovať elektronicky zaslané PN, či už boli karanténne alebo na základe dištančného vyšetrenia cez telefón. Veľmi pomohlo, že sa začali akceptovať elektronické PN, ktoré pacient nemusel nikam nosiť a mohli sme to manažovať bez fyzického kontaktu s pacientom.

Telemedicína má však svoje hranice, napríklad v chirurgickej ambulancii je nepoužiteľná. Na aké limity ste narazili vy?

Máte pravdu, ako všeobecní lekári máme oproti špecialistom určitú výhodu. Chronických pacientov poznám, mám ich opakovane v ambulancii a viem, ako sa správajú. Telemedicína je fantastická pomôcka aj chronických pacientov, u ľudí s obmedzenou mobilitou, kam nie vždy môžem prísť osobne, ak nejde o akútne zhoršenie zdravotného stavu. Význam telemedicíny vidím aj v tom, že pacient sa správa doma inak ako v ambulancii. Je v domácom prostredí a je to eliminovaný stres. Ukáže mi na kameru všetky lieky, ktoré užíva, a ja mám na počítači vo vedľajšom okne otvorenú jeho kartu a môžem reagovať. Poisťovne na začiatku pandémie zareagovali dobre a začali hradiť telemedicínske výkony. Urobil som niekoľko videorozhovorov s mojimi pacientmi cez rôzne aplikácie. Mám pacientov vo veku nad 70, 80 rokov a niektorí sú technicky veľmi zdatní alebo majú pri sebe asistenciu a príbuzných. Dobrá kamera zabezpečí dobrý pohľad, videl som, či pacient nie je dýchavičný, či nemá cyanotické pery.  Pohmat, pokiaľ ide o brucho, je limitovaný, rovnako ako poklep. Keď hovoríme o posluchu,  telemedicínske prostriedky dnes umožňujú používať elektronický fonendoskop. Napríklad pre zariadenia sociálnych služieb sú k dispozícii zariadenia, keď skúsená sestra alebo asistencia dokáže priložiť fonendoskop na hrudník pacienta, zvuk sa prenáša cez počítač a lekár ho cez slúchadlá môže počúvať. Keď sa dohodneme s príbuznými na príprave na videorozhovor, vopred si pripravia otázky, zapísané tlaky či glykémiu, a videorozhovor je rýchly a efektívny. Hovoril som o fonendoskope na diaľku, no dnes existujú tlakomery, glukomery, pulzné oxymetre, ktoré elektronicky zaznamenajú údaje a pacient ich dokáže s lekárom zdieľať. Vďaka telemedicínskym službám sa dnes viem dostať k základnému monitoringu pacienta bez toho, aby musel fyzicky navštíviť ambulanciu. Nehovoriac o tom, ak sa na začiatku s pacientom dohodneme, že máme na seba 10 minút, preberieme všetko potrebné, rozhovor ukončíme a môžem sa venovať ďalším veciam. Znamená to úsporu času. Určite by som privítal pretrvanie prvkov telemedicíny.

Vidíte to reálne v našich podmienkach? Veď telemedicína dnes ešte nie je legislatívne zakotvená.

Myslím si, že na to bude veľký tlak. Finančné zdroje budú menšie a pokiaľ máme menej zdrojov, musíme hľadať nové cesty, aby sme ich šetrili. Myslím si, že poisťovne budú mať veľký záujem na tom, aby sa zefektívnil proces poskytovania zdravotnej starostlivosti  a telemedicína je vysoko efektívny proces. Domnievam sa, že v priebehu tohto roka sa podarí legislatívne zakotviť poskytovanie telemedicínskych služieb. Už dnes mám pacientov, ktorí mi posielajú údaje z tlakomerov. Týka sa to aj glykémie, pulznej oxymetrie. Tieto veci sa aj dnes v obmedzenej miere dejú. Treba ošetriť prenosy, aby boli chránené  a nedošlo k zneužitiu osobných údajov, ale to je úloha pre IT expertov. Chápem, že priemerný vek našich lekárov je 60 rokov, paradoxne niektorí sú takí zdatní, že by na to nabehli už zajtra, ale na druhej strane je ťažké vyžadovať to od všetkých. Myslím si, že práve telemedicína môže zatraktívniť povolanie všeobecného lekára pre novú generáciu lekárov. Mladým lekárom treba ukázať, že z vypisovača výmenných lístkov a receptov sa môžu stať lídrami v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorí otvárajú ďalšie brány do systému. Ak všeobecný lekár dokáže vybaviť pre pacienta väčšinu služieb, ten nemusí toľko sekundárne navštevovať špecialistov a už vôbec nie terciárnu sféru, teda nemocnice. A toto je absolútna výzva, hlavne pre Slovensko, kde je pomer všeobecných lekárov voči špecialistom takmer najnižší v EÚ v porovnaní s vyspelejšími krajinami.

Počas celého marca sa riešil nedostatok osobných ochranných pracovných prostriedkov (OOPP). Ako ste na tom dnes?

Objektívny stav bol taký, že v tom čase celý svet bojoval o OOPP. Akokoľvek by sa niekto rozčuľoval, že sa štát nepostaral, je otázka, či sa v takej situácii mohol postarať. Na druhej strane isté snahy tu boli, od VÚC boli dve vlny dodávania týchto prostriedkov. Ale nedá sa povedať, že by to stačilo na to, aby sme boli dostatočne pripravení na kontakt s infekčným alebo podozrivým pacientom na COVID-19. Ak ideme podľa štandardov, máme mať respirátory, kryty alebo okuliare, prípadne celotelové obleky. Ak by som mal použiť denne pri jednom pacientovi takúto výbavu, tak na jednu osobu to vyjde okolo 20 – 30 eur. K tomu potrebujem sestru, aby mi asistovala, takže hovoríme o sume 50 – 60 eur denne. Štít alebo okuliare môžem dezinfikovať, čiže je tam určitá recyklácia, ale podľa našich výpočtov, pokiaľ by sme každý deň potrebovali byť takto nachystaní aspoň na jedného pacienta denne, tak sa hýbeme niekde pri tisíc až dvetisíc eur mesačne. A to ešte nehovoríme o dezinfekcii. Došlo k výraznej finančnej záťaži každej ambulancie. Každý hľadal vlastné cesty a možnosti, ako sa dostať k OOPP. U nás som náklad  doteraz vyčíslil na 1 200 eur s tým, že máme niečo aj do zásoby.

Ako v tejto súvislosti vnímate financovanie ambulantných poskytovateľov a  garantovanú úhradu 75 percent priemernej mesačnej platby za minulý rok?

Všeobecným lekárom pre deti a dorast aj pre dospelých klesli príjmy tým, že boli zastavené preventívne prehliadky. Je na individuálnom posúdení, kto mal aký pomer týchto prehliadok nad rámec kapitácie. Ale je tu garancia 75 percent. Keďže sme podnikatelia, máme s. r. o.,  je potrebné využiť štátne mechanizmy kompenzácie pri preukázateľnom poklese obratu o 20, 30 a viac percent. Reálne nám klesol príjem, môžeme to zdokladovať a požiadať o zaplatenie určitej časti miezd, veď mzdy sú u nás najväčšia položka. Špecialista, ktorý musí platiť nájom, drahý lízing za prístroje a má nulu za obdobie, odkedy je mimoriadna situácia, je na tom veľmi zle. Ak poisťovňa, ktorá si u neho objednáva službu, pochopí, že stratou takéhoto poskytovateľa sa zhorší poskytovanie zdravotnej starostlivosti, lebo nebude mať kam poslať svojich poistencov, tak by mala urobiť všetko pre to, aby ho zachránila a mala ho vo svojej sieti. Poisťovne by sa na to mali pozrieť a prehodnocovať to v zmysle dlhodobej reprofilizácie – pokiaľ máme málo všeobecných lekárov pre dospelých, tak poďme motivovať špecialistov, hlavne tých s internistickým zameraním, aby rozšírili sieť všeobecných lekárov pre dospelých, mohli prevziať obvod, urobiť si atestáciu. Internista, ktorý má dnes výkony na nule, je vítaný v obci všeobecných lekárov pre dospelých, aby prevzal obvod po odchádzajúcom kolegovi, pri zachovaní určitých služieb, ktoré by sme si mali komunitne zdieľať. Napríklad ja mám certifikát z brušnej sonografie a vedel by som zosieťovaním túto službu poskytovať ďalším kolegom okolo. Ak by v budúcnosti prišla ďalšia vlna epidémie, či už o pol roka alebo o päť rokov, tak je dobré vedieť, že kapitácia pre všeobecného lekára zabezpečuje určitý príjem. Ak by sa takto podarilo mentálne nastaviť niektorých špecialistov, mohol by to byť priestor na naštartovanie dlhodobej strategickej reprofilizácie ambulantného sektora tak, aby sme posilnili zložky, ktoré sú nedostatočne saturované.

Ako k tomu motivovať špecialistov?

Určitá skupina lekárov-špecialistov má atestáciu zo všeobecného lekárstva. Treba nájsť motivačný mechanizmus, aby sa nad tým začali zamýšľať a urobili túto zmenu. Táto zmena musí ísť ruka v ruke so zmenou pohľadu na „obvoďáka“, že to nie je miesto za trest, ako to bolo kedysi vnímané. Lekár primárneho kontaktu musí byť medicínsky zdatný, musí vedieť pacientovi pomôcť v mnohých oblastiach. Poďme zmeniť imidž všeobecného lekára, že je to vysoko erudovaný špecialista, ktorý je prvým kontaktom pre pacienta, otvára mu brány a musí byť zrkadlom zdravotníckeho systému. Ak sa zmení pohľad na túto profesiu, môžeme prilákať aj mladých kolegov.

Aktuálnou témou je reprofilizácia ambulantnej sféry v súvislosti s COVID-19 a zriaďovanie epidemiologických ambulancií. Lekári sa proti tomu búria. Aký je váš názor?

Hovoríme o krátkodobej reprofilizácii súvisiacej s COVID-om. Myslím si, že všeobecný lekár by mal ostať u seba v ambulancii a manažovať svojich pacientov. Tu by som nič nemenil. Dnes máme ešte veľkú kapacitu v nemocniciach, ktoré čakajú na covidových pacientov, a tí nechodia. Nemocničné kapacity sú aktuálne nevyužité. Musíme mať plán, aký počet pacientov sa musí infikovať, aby sa naplnili tieto kapacity, aby sa niektoré ambulancie museli transformovať na epidemiologické v zmysle prednemocničného triedenia pacientov. Zoberme si, že akýkoľvek pohyb podozrivého pacienta je neprijateľný. Musí ostať doma, byť v karanténe. Tým, že sme mohli rizikových pacientov nechať doma na telefóne, sa znížilo riziko prenosu choroby. Reprofilizácia ambulancií je podľa môjho názoru opodstatnená až vtedy, ak sa naplnia nemocničné triediace kapacity, alebo je potrebné riešiť ohnisko nákazy, ktorým môže byť obec, osada, väčšia komunita. Potom potrebujeme triediacu či epidemiologickú ambulanciu v prednemocničnej starostlivosti. Z aktuálnej skúsenosti však vidíme, že by infikovaných pacientov muselo byť omnoho viac a pôvodné plány na epidemiologické ambulancie počítali s minimálne 500-tisíc nakazenými pacientmi na celom Slovensku. Každý kraj má iné možnosti, Bratislava vyzerá inak ako Prešovský kraj. Nedá sa to vyriešiť rovnakým modelom plošne. Pri úvahách o epidemiologických ambulanciách by som kládol dôraz na dostatočné a motivačné financovanie s ohľadom na rizikovosť prostredia a zabezpečenie nevyhnutných OOPP. Zároveň je potrebné prioritne riešiť ohniská nákazy a o prípadnom zriadení takýchto ambulancií rozhodovať v súčinnosti s hygienikmi. Ako príklad uvediem zriadenie dočasnej kontajnerovej epidemiologickej ambulancie pri ohnisku nákazy pre poskytovanie všeobecnej zdravotnej starostlivosti. V službách na takýchto ambulanciách by sa uplatnil princíp solidarity s lekármi a sestrami, ktorí sú rizikoví vekom alebo chronickými chorobami. Slúžili by mladší nerizikoví a dostatočne finančne ohodnotení lekári a sestry. Tieto otázky je potrebné riešiť citlivo, aby sa nenabúral systém primárnej starostlivosti, ktorá dnes funguje. Podľa dostupných informácií je situácia v Taliansku spôsobená okrem iného aj zlyhaním primárnej sféry, ktorá nedokázala eliminovať mobilitu rizikových pacientov a šírenie nákazy.
 
Vaše meno sa spomína v súvislosti s nomináciou na funkciu hlavného odborníka pre všeobecného lekárstvo. Prijali by ste takúto funkciu?

Odovzdal som podklady pre Slovenskú lekársku spoločnosť a kandidatúra bola poslaná na ministerstvo. Túto pozíciu vnímam ako veľkú výzvu v snahe pomôcť systému. Nie je to honor ani žiadne výhody, je to kopa práce. Mal som možnosť vyskúšať si prácu v manažmente nadnárodnej farmaceutickej spoločnosti, dnes mám 2 700 pacientov rôznych vekových skupín. Viem si predstaviť, že moje skúsenosti by boli použiteľné aj pre iných – aj tých, ktorí tvoria legislatívu, môžu ovplyvňovať preskripčné a indikačné obmedzenia či elektronizáciu PN. Tu nám chýba hybný motor. Všetky ostatné odvetvia sú proklientske a zmenili prácu s klientom. Malo by to byť tak aj v zdravotníctve, aby pacient bol nielen na papieri a v slovách centrom nášho snaženia sa, ale aby to on aj cítil. 
Sekcia: Rozhovory Autor: Monika Toporcerová, ZdN
Skupiny: Lekári | Lekárnici | Sestry | Zdravotnícki pracovníci
Ohodnoťte článok:
Počet hlasov: 0